颌后经腮腺前穿咬肌入路联合可吸收接骨板治疗髁突中低位骨折的效果

王云肖 潘志燕 代福月 董 轩 韩立娜 马旭亮 田荣祥 孟卫东

1.河北省邢台市人民医院口腔科，河北邢台 054001；2.河北省邢台市第三医院病案室，河北邢台 054000；3.河北省邢台市第三医院口腔科，河北邢台 054000；4.河北省邢台市清河县中心医院口腔内科，河北清河 054800；5.河北省邢台市清河县中心医院口腔颌面外科，河北清河 054800；6.河北省眼科医院口腔颌面外科，河北邢台 054001

髁突中低位骨折为常见的下颌骨骨折类型，患者常表现为咬合错乱、面部畸形、开口受限等，手术是治疗该疾病的主要方案[1]。手术治疗的目的是稳定患者的髁突形态、位置，确保其下颌骨恢复正常功能，实施手术治疗时为保证成功，关键是要选择适当的手术入路，以促进骨折段的复位与固定[2]。临床常用的手术入路有颌后切口、耳屏前切口、颌下切口、口内切口等，不同的手术入路各具优势与不足。此外，术中所使用的固定材料对患者的术后恢复进程也具有一定的影响作用。虽然手术入路方式较多，但仍有易损伤面神经、术野暴露不好、操作不方便、后遗症多等缺点，为此本研究提出对手术入路作出改进，对髁突中低位骨折患者采用颌后经腮腺前穿咬肌入路联合可吸收接骨板治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2022 年2 月于河北省邢台市人民医院进行治疗的髁突中低位骨折45 例患者为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组（23 例）和观察组（22 例）。对照组中男13 例，女10 例；年龄25～55 岁，平均（39.46±5.46）岁；骨折原因：高处坠落5 例、交通事故15 例、暴力伤3例；单侧骨折16 例，双侧骨折7 例。观察组中男14例，女8 例；年龄24～54 岁，平均（39.76±5.52）岁；骨折原因：高处坠落6 例、交通事故14 例、暴力伤2例；单侧骨折15 例，双侧骨折7 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得患者及其家属知情同意，已签署试验知情同意书，经河北省邢台市清河县中心医院医学伦理委员会审核（2019001）。

纳入标准：①与《口腔颌面外科学》[3]中髁突中低位骨折诊断标准相符，并经CT、X 线检查后确诊为髁突中低位骨折；②符合手术指征。排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并严重的心、肺功能障碍；③存在先天性心脏病；④合并精神类疾病、认知功能障碍、心理情绪波动较大且对医疗工作配合度差。

1.2 研究方法

两组均由同一组医师实施手术。对照组采用传统绕下颌角切口联合钛板钉固定治疗，具体操作如下：对患者作一约8 cm 的绕下颌角弧形切口，逐层切开皮肤、皮下、颈阔肌、颈深筋膜浅层，对面神经下颌缘支深面处行翻瓣操作，直至下颌骨下缘、后缘，对下颌骨后缘与腮腺连接处进行钝性分离，促使皮瓣能够充分上牵，将骨膜切开后，于下颌骨升支外侧对咬肌附着进行充分剥离，直至将骨折段暴露出来，对外侧组织瓣进行充分牵引，以将骨折段充分暴露，解剖复位后采用钛接骨板固定，在骨折线上方将钛钉斜行拧入。完成手术操作后采用3%过氧化氢溶液、0.9%氯化钠注射液对切口进行交替冲洗，然后逐层复位缝合，放置负压引流管，敷料包扎切口。术后给予抗感染、切口换药等常规处理，于术后1 周指导患者进行张口训练。

观察组选择颌后经腮腺前穿咬肌入路，术中联合可吸收接骨板治疗，具体操作如下：自耳垂下经胸锁乳突肌前缘向下前作一4 cm 切口，如果患者为肥胖体型或存在髁颈部骨折症状，则可将手术切口延长至耳前或耳垂下方；逐层切开皮肤、皮下，保护耳大神经，并于耳大神经前将颈深筋膜切开，向后牵开耳大神经、胸锁乳突肌，令颌后静脉、腮腺下极显露出来，再将开颌后静脉向前上牵，向上方牵开腮腺下极；三角间隙内向前扪及下颌支后缘，分离显露下颌支骨面，稍向上方分离，即可显露髁突骨折线；对于已向前下内侧移位的髁突断端，可向下牵拉升支，在其内侧探及移位的髁突，予以复位；对齐骨折断端，检查咬合关系，确定对位正确后，清理干净骨折缝后行三维解剖复位，可吸收板置于前后缘，将配套的水槽中的水加热至60～70℃，然后将可吸收板弯曲制作成型，使其与复位后的骨折段表面贴合，采用电钻进行垂直打孔，攻丝钻攻丝后，将可吸收钉旋入。完成手术操作后重新切口，缝合部分腺体，并逐层复位缝合，放置负压引流管，敷料包扎切口。术后处理方法与对照组一致。

1.3 观察指标

①并发症发生情况：统计两组术后3 个月内面神经损伤、口偏斜、涎瘘和切口感染等并发症发生的情况。②口腔活动情况：分别于术前及术后3、6 个月采用下颌运动轨迹描记仪（型号：JMA Optic，厂家：德国Zebris）对两组张口、下颌前伸运动、下颌侧方运动幅度进行测量比较。③临床疗效：于术后6 个月对两组临床疗效进行评估，若患者张口运动正常，面部对称，且口腔咬合良好，张口幅度≥35 mm，并发症均已消失，则判断为显效；若患者的张口运动基本正常，面部基本对称，20 mm＜张口幅度＜35 mm，并发症改善明显，则判断为有效；若患者的张口运动未能恢复正常，面部不对称，张口幅度≤20 mm，双侧颞下颌关节存在明显疼痛感，则判断为无效[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；多个时间点的计量资料比较采用重复测量方差分析。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的并发症发生情况比较

两组术后面神经损伤、口偏斜、涎腺瘘发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后切口感染发生率低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组的并发症发生情况比较[例（%）]

2.2 两组术前及术后3、6 个月口腔活动情况比较

整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后3、6 个月的张口、下颌前伸运动、下颌侧方运动幅度均高于术前，且术后6 个月高于术后3 个月（P＜0.05）。组间比较：观察组术后3、6 个月的张口、下颌前伸运动、下颌侧方运动幅度均高于同期对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前及术后3、6 个月口腔活动情况比较（mm，±s）

表2 两组术前及术后3、6 个月口腔活动情况比较（mm，±s）

注 与本组术前比较，aP＜0.05；与本组术后3 个月比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。

2.3 两组临床疗效比较

观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

髁突是颞下颌关节的重要构成，具有特殊的生理功能，由于其较为薄弱，极易在人体受到伤害时发生骨折[5-7]。据统计，髁突骨折占下颌骨骨折的40%～60%[8-9]，患者的颞颌关节活动及咬合功能会受到严重影响，临床上对该病患者的治疗方法主要有保守治疗和手术治疗[10]。其中，手术治疗是首选方式，但由于髁突解剖结构及位置的特殊性，手术可能会损伤患者的面神经，因此选择何种手术入路和内固定方式一直是口腔外科学者的重点研究课题。

因髁突骨折部位的组织结构较为复杂，对其行手术治疗时术后并发症的发生风险也较高，降低患者的术后并发症发生率，减轻手术对面神经的损伤，一直是手术入路选择的重要标准[11]。手术入路不仅要满足将骨折段充分暴露的要求，还要减小对周围组织的损伤性，以降低其术后并发症发生风险[12-13]。本研究中，观察组术后切口感染发生率低于对照组，主要是因为在颌后经腮腺前穿咬肌入路联合可吸收接骨板方案中各项手术操作均在腮腺咬肌筋膜浅面进行，不仅能保证腮腺包膜的完整性，而且还可以减少切口感染的发生风险[14-16]。

面神经损伤会在一定程度上影响患者的术后口腔活动恢复情况，本研究中，观察组术后3、6 个月的张口、下颌前伸运动、下颌侧方运动幅度均高于同期对照组，提示颌后经腮腺前穿咬肌入路联合可吸收接骨板对患者口腔运动功能的恢复具有促进作用。术中，术者根据面神经走行的解剖特点，判断骨折部位的面神经分支间隙，以此为入路，有助于术者在清晰的视野下进行操作，且使用可吸收接骨板、钉进行固定。于术后1 周进行张口训练，能尽快地帮助患者恢复肌肉力量，防止瘢痕限制对张口、下颌前伸运动、下颌侧方运动造成影响，确保患者尽早恢复良好的咬合关系[17-18]。

本研究中，采用颌后经腮腺前穿咬肌入路联合可吸收接骨板治疗的患者临床效果明显更优。术中，颧支、颊支、下颌缘支离开腮腺时穿行于皮下脂肪深面咬肌筋膜表面或咬肌筋膜所形成的隧道中，此时术者可以轻易地将面神经分离出，减少了对面神经的损伤[19]。此外，可吸收接骨板是由聚合物制成，具有良好的生物相容性，可经水解反应形成CO2、H2O，可以塑形、弯曲，贴合骨折段外形，有利于固定，提高患者的临床效果；打孔时钻头、板面呈90°，钻头钻入直至其与接骨板孔完全接触[20-21]。大部分髁突基部骨折患者的骨折段复位后相对稳定，加上用可吸收板固定，进一步提升其复位后的稳定性，可有效保证患者的治疗安全性与远期疗效[22-26]。

综上所述，颌后经腮腺前穿咬肌入路联合可吸收接骨板治疗可有效改善髁突中低位骨折患者的张口和面神经损伤情况，值得推广。