骶髂关节脱位外科入路选择及并发症解决方案

杨德猛，张 浩，刘玉静，刘雨蝶，李 琳，张姜尚，马建军 综述 陈志国 审校

1.萍乡市人民医院 创伤中心（萍乡 337000）；2.新乡医学院第三临床学院（新乡 453003）；3.新乡医学院基础医学院（新乡 453003）；4.新乡医学院第一临床学院（新乡 453003）；5.新乡医学院基础医学院 人体解剖学系（新乡 453003）

骨盆环损伤有显著的发病率和死亡率。由高能创伤引起的不稳定骨盆骨折约占所有骨盆损伤的16.7%，且骨盆骨折出血导致死亡的概率约为8.3%[1-2]。而骶髂关节脱位是不稳定骨盆环损伤类型之一，常涉及骨盆前环损伤，如耻骨上下支骨折[3]。

由于周围复杂的解剖结构，骶髂关节脱位常合并血管、神经、胸腹腔脏器损伤等。采用保守治疗常会出现双下肢不等长、畸形愈合、神经卡压、髋部或腰部疼痛等并发症[4]，因此采用手术治疗至关重要。目前骶髂关节脱位的固定方法包括前路钢板、三角接骨术、经皮骶髂螺钉内固定、经翼髂螺钉内固定等。其中新月型I型骨折脱位治疗已有推荐的首选入路，但其余类型骶髂关节脱位尚无系统的推荐治疗方案。本文结合骶髂关节脱位分型，对各手术入路的暴露范围及适应症做一综述，以期为临床治疗选择最佳入路和减少入路相关并发症提供参考策略。

1 骶髂关节的生物力学及脱位分型

骨盆60%～70%的稳定性由骨盆后环提供，而骶髂关节是后环负重的重要部位，承载后负荷[5-6]，在维持骨盆正常活动中起着关键作用。骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面相互交错嵌插的骨性结构以及周围韧带共同构成，其中韧带在维持骨盆的稳定性方面起着重要作用[7]。

骶髂关节脱位多数为骨盆环整体损伤的一部分，因此根据骨盆环的解剖结构、稳定性、损伤的机制及受力方向等不同因素，多种骨盆骨折的分类系统也涉及骶髂关节脱位[8-10]。比如，在AO/OTA 分类系统中，61-B2.2 为骶髂关节半脱位。61-C1.2 为经骶髂关节的单侧后弓完全断裂，其涉及新月形骨折伴骶髂关节完全移位和纯骶髂关节脱位。61-C2.2 为通过骶髂关节的一侧半骨盆完全不稳定损伤，包括新月形骨折伴骶髂关节完全移位和纯骶髂关节脱位，而对侧半骨盆部分稳定。61-C3.1 涉及双侧骶髂关节脱位合并前环损伤[9]，见图1。

图1 涉及骶髂关节脱位的AO/OTA分类类型Figure 1 AO/OTA classification of sacroiliac joint dislocation

随着研究的深入，DAY 等[11]将新月形骨折脱位进一步分为三型，DAY-Ⅰ型涉及脱位部位在骶髂关节的前三分之一；DAY-Ⅱ型脱位涉及骶髂关节的三分之一至三分之二；DAY-Ⅲ型脱位涉及超过三分之二的骶髂关节。目前临床上常见的骶髂关节脱位是骶髂关节后脱位，也有文献报道了骶髂关节前脱位[12-13]，主要特征为髂后翼主要骨折块向骶髂关节前方脱位，但现有的骶髂关节脱位的分类不包含这种罕见的前脱位。

2 术前准备

手术治疗前恢复血流动力学稳定与实现良好复位可以有效避免术后并发症的发生。外固定支架可初步稳定受损伤的骨盆，减少出血[14]。刘春贵[15]等报道，骶髂关节复位至解剖仿生状态（受损侧骶髂关节残余移位最大距离≤5mm）的患者，功能状态、疼痛情况、内固定失效率明显优于非解剖仿生复位患者。手术干预可以实现精确复位有利于早期活动，最大程度减少术后并发症的发生。

3 骶髂关节脱位的外科治疗

骶髂关节脱位的手术入路可归纳为前方入路切开复位内固定、后方入路切开复位内固定和经皮微创入路内固定。前方入路允许直视下复位，但容易损伤L5神经根。后方入路虽采用间接复位，但解剖简单，而且许多固定技术都是通过后方入路实现固定。经皮微创入路创伤小、恢复快，但术者应警惕复位不良和螺钉错位等风险。下面本文将详细论述每种入路的适应症、并发症及相关并发症的避免策略。

3.1 前方入路切开复位内固定

手术入路是影响骶髂关节脱位治疗效果的关键因素[16]。在此总结了三种前方入路涉及的解剖结构，入路相关并发症，以及减少入路相关并发症的策略[17]，见表1。

表1 三种前方入路的并发症及避免策略Table1 Strategies for avoiding complications of three anterior approaches

3.1.1 髂腹股沟入路下的前路钢板

共有三个窗口由外侧向内侧延伸，可以通过第一和（或）第二窗口显示骨盆后环。皮肤沿髂嵴切开，从髂前上棘稍外侧开始，沿外侧方向延伸10～12 cm。然后从髂嵴外侧锐性剥离腹斜肌腱膜，骨膜剥离器自髂翼内板剥离髂腰肌。再继续深入到骶髂关节和部分骶骨，必要时显露第二窗口，复位骶髂关节脱位，放置钢板固定，见图2。此入路推荐用于61-B2.2、61-B2.3 型脱位[11，18]，髂腹股沟入路是我们治疗此脱位的首选入路[11]。髂腹股沟入路手术耗时相对较长，术中存在神经及血管牵拉损伤，感染风险较大，还可能会导致术后腹股沟疝的发生[19-20]。

图2 两种常用骶髂关节固定技术示意图Figure 2 Diagram of two common techniques of sacroiliac joint fixation

3.1.2 改良Stoppa入路+髂窝入路下的前路钢板

在治疗不稳定骨盆环损伤时，Stoppa 入路的前路钢板固定可以很好地恢复整个骨盆环的稳定性[21]，而髂窝（IL）入路的外侧窗可以暴露髂翼及骶髂关节，两者结合可以治疗复杂的骨盆环骨折[22]。在Stoppa+髂窝联合入路中，前者从患者脐下约1～2cm到耻骨联合上方1cm 作垂直中线切口，然后经腹直肌深入腹膜外间隙，可暴露从骶髂关节到耻骨联合的区域。后者的切口始于髂嵴中部至髂前上棘，可直接暴露骶髂关节至髂翼[23]。通过两个入路的窗口暴露骶髂关节后，将钢板置入并固定。两者联合克服了各自的局限性，具有创伤小，出血量少，手术时间短等优点[24]。此种联合方法推荐用于61-B2.2、61-B2.3 型脱位[21，25]。该方法的禁忌症有严重肥胖和盆腔手术史[24]。在手术中牵拉时会造成闭孔神经束损伤，过度牵拉髂血管可导致血栓形成[22]。

3.1.3 腹直肌外侧入路下的前路钢板

腹直肌外侧入路在腹直肌外侧约1 cm，髂前上棘与脐连线外侧三分之一处为切口起点，然后延伸至腹股沟韧带中点结束，长度约8 cm。之后切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，拉钩向外侧牵开髂腰肌，注意保护髂血管，于腰骶干外侧显露骶髂关节，复位骶髂关节，紧贴骨面放置钢板。腹直肌外侧入路推荐用于61-B2.2、61-C1.2、61-C2.2、61-C3.1型骶髂关节脱位[26-27]。该技术优点在于操作简单，能够通过单个切口广泛暴露盆腔结构，能够清晰显露周围血管，术中出血少，术后恢复快[28]。三种前方入路可能存在的并发症及避免策略见表1。

3.2 腰椎后侧旁入路切开复位内固定

对于垂直不稳定骨盆骨折，很多内固定方法如骶骨棒、后路钢板的固定强度不足以维持垂直稳定。SCHILDHAUER 等[31]认为三角接骨术可以提供多平面稳定性，包括腰骶连接的水平和垂直平面。首先做一个后正中皮肤切口，向下延伸至腰背筋膜，将软组织向两侧牵开，旁开中线2cm做双侧筋膜纵形切口，顺肌纤维方向钝性分离多裂肌和最长肌，骨膜下显露腰椎的横突和椎板，分离骨性结构上的软组织，采用椎弓根螺钉系统在下腰椎和髂骨后部进行垂直固定和使用骶髂螺钉进行水平固定，见图3，其中水平固定也可采用经骶骨钢板固定。此技术推荐用于治疗OTA61-C1.2、61-C2.2、61-C3.1型骶髂关节脱位[32-35]。

图3 三角接骨术固定骶髂关节示意图Figure 3 Diagram of fixation of the sacroiliac joint by triangle osteosynthesis

随着微创方法和简化手术步骤逐渐被人们青睐，微创三角接骨术和改良三角接骨术在一定程度上避免了相应的并发症，避免上述风险的策略可见表2。

表2 三角接骨术并发症的避免策略Table2 Strategies for avoiding complications of triangular osteosynthesis

3.3 经皮微创入路内固定

3.3.1 经皮微创入路下的骶髂螺钉固定术

与传统的切开复位内固定相比，经皮微创骶髂螺钉内固定具有创伤小、手术时间短以及感染率低等优点[42]。该技术推荐用于DAY-II和DAY-Ⅲ型新月形骨折脱位[11，43-44]、单侧骶髂关节脱位[45]，分别对应OTA 分型中61-B2.2 和61-B2.3、61-C1.2。取仰卧位或俯卧位，在经髂嵴垂直床面的垂直线与经大粗隆顶点的股骨延长线的交点的头端背侧，取长约2 cm切口，弯曲血管钳钝性剥离周围软组织直至髂骨外板，在透视引导下将螺钉导针指向S1椎体，导针方向垂直于骶髂关节面，骨锤敲击导针，穿髂骨、骶髂关节，进入骶骨翼。利用骨盆入口位、出口位和骶骨侧位图像，保证导针位置及方向正确，然后放置螺钉（见图2）。另外，骶骨周围存在丰富的神经血管，而螺钉置入的安全通道较狭窄，再加上解剖变异的存在，很可能因螺钉错位损伤臀上动脉、骶丛、L5 神经根、闭孔神经等结构[4，42，46]。因此，需要进行充分的术前评估，尤其是当存在骶骨畸形时，更容易发生骶髂螺钉错位。CONFLITTI 等[47]还发现，当存在骶骨畸形时，S2段比S1段提供更大的贯穿骨性通道，必要时可以置入S2贯穿螺钉。为减少螺钉错位率，可用传统荧光透视辅助置钉，还可通过O 臂导航、3D打印、机器人辅助技术等多种新兴方法引导螺钉放置，各种成像技术的优缺点见表3，手术入路相关并发症以及解决方法见表4。

表3 不同导航技术的优缺点比较Table3 Comparison of the advantages and disadvantages of different navigation technologies

表4 经皮骶髂螺钉内固定并发症的避免策略Table4 Strategies for avoiding complications of percutaneous sacroiliac screw fixation

3.3.2 后正中入路经第2骶骨翼-髂骨螺钉固定术

经第2骶骨翼髂骨螺钉（S2AI）固定技术于2007年首次提出，是最常用的骨盆固定技术之一[54]，能够明显减少深部感染、晚期皮肤破裂、种植体突出等并发症[55]，推荐用于C 型骶髂关节脱位即OTA 61-C1.2 和61-C2.2 脱位的治疗[56]，其优势见表5。手术切口选骶骨后方正中纵形切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向外侧显露至骶1、2 背侧神经孔，确定进钉点为背侧第1 骶孔外缘外侧3 mm、尾侧5 mm 处。术者一手触及股骨大转子顶点，一手持开路锥，开口指向股骨大转子顶点上两横指。然后用探路锥恒力缓慢进入，突破两层骶髂关节皮质后，通过骨盆闭孔入口位和髂骨斜位确认探路锥指向位于髂骨内、外板皮质之间，并止于坐骨大切迹上方[57]，准备螺钉路径，放置相应长度S2AI 螺钉后，前后位视图、闭孔-出口视图和泪滴位视图用于确保螺钉插入正确[58]，见图3。另外在SAI螺钉及三角接骨术基础上演变出了SAI螺钉联合三角接骨术，成为后侧骨盆损伤的一种稳定的固定方法，以同样方法置入S2AI螺钉及同侧腰椎椎弓根螺钉，采用置入骶髂螺钉、后路髂骨钢板或骶骨局部钢板实现三角固定，采用此方法在翼髂螺钉优势的基础上可以提供多维度的生物力学稳定性。

表5 经皮骶骨翼髂骨螺钉固定的优点及并发症的避免策略Table5 The advantages and strategies for avoiding complications of sacral alar-iliac screw fixation

我们将适用于具体骶髂关节脱位分型的相关手术入路进行对比分析，并结合手术时间、手术出血等指标，将每种入路对于不同骨折脱位分型的推荐程度进行了总结，见表6。

表6 骶髂关节脱位外科入路选择策略Table6 Selection strategy of surgical approach for sacroiliac joint dislocation

4 小结

骶髂关节脱位是一种常见的后环损伤，但骶髂关节周围复杂的解剖结构和骶骨畸形使外科治疗具有挑战性。手术入路的选择与骶髂关节脱位的分型密切相关，新月形I型骨折脱位的治疗可以采用推荐的髂腹股沟入路，对于其余骶髂关节脱位类型，外科医生应该综合考虑患者全身情况、骶髂关节脱位分型及入路暴露范围等因素，再选择最佳的入路，并尽最大努力减少入路相关并发症的发生。三角接骨术由脊柱骨盆固定和骶髂螺钉组成，我们认为对于OTA C型骶髂关节脱位，微创三角接骨术比其他固定技术具有更大的稳定性，将会成为治疗骶髂关节脱位的主流技术。