凉血消风散联合阿维A胶囊对银屑病患者T淋巴细胞与核蛋白PCNP的影响

马今朝,顿耿,于子红,靳旭,王哲新

(1.开封市人民医院 皮肤科,河南 开封 475000;2.开封康必恩医学检验实验室,河南 开封 475000)

银屑病是临床常见的慢性炎症性皮肤病,其中寻常型银屑病(psoriasis vulgaris,PV)最为多见,具有易复发、顽固等特点,对患者生活质量产生的影响较大[1]。近几年研究认为该病是T细胞介导的皮肤病,发生的主要原因为T细胞亚群紊乱[2]。另外,含有PEST序列的核蛋白(PEST-containing nuclear protein,PCNP)是与细胞周期调控相关的核蛋白,研究表明PCNP与抗原呈递密切相关,且现有研究显示PCNP与自身免疫性炎症性疾病,如类风湿关节炎的发生发展有关[3]。如今,临床针对银屑病的治疗尚无特效药物,阿维A胶囊作为目前西医临床常用药,有抑制表皮过度增殖及调节免疫等作用,但起效慢,治疗期长,副作用较多,临床疗效不佳[4]。传统医学认为,PV属于“白疕”等范畴,病位在血分,血热是其发病的关键原因。研究显示凉血消风散具有清热、凉血、解毒的功能,在治疗银屑病方面具有一定的效果[5]。近年来中西医联合治疗慢性炎症性疾病具有良好效果,而凉血消风散联同西药在银屑病的相关研究报道较少,因此,本研究将凉血消风散联合阿维A胶囊治疗银屑病,探讨其临床疗效及对外周T淋巴细胞和PCNP的影响,为银屑病的治疗提供一定临床参考价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经开封市人民医院医学伦理委员会审批,选取2021年1月至2022年6月在医院治疗的122例PV患者为研究对象。(1)纳入标准:①根据《中药新药临床研究指导原则》[6]及《中国银屑病诊疗指南》(2018简版)[7]中的标准诊断为PV;②年龄20～65岁;③近3个月内未接受银屑病药物治疗;④对本研究的内容知情同意。(2)排除标准:①有皮肤疾病;②严重心、肝、肾功能障碍;③妊娠或哺乳期女性;④感染性或传染性疾病;⑤合并内分泌、肿瘤、免疫缺陷等疾病;⑥心理及精神异常,不能配合治疗;⑦对本研究药物过敏。(3)剔除标准:①治疗过程中发生明显的不良反应,经医生评估需终止;②依从性差,不能完成治疗。采用随机数表法将患者分为试验组与对照组,各61例。对照组男34例,女27例;年龄20～65(43.59±9.38)岁;体重指数(body mass index,BMI) 17.09～30.74(24.17±3.50)kg·m-2;病程1～10(5.75±2.59)a;疾病类型斑块状28例,点滴状20例,混合型13例;病情分期进行期35例,静止期26例。试验组男37例,女24例;年龄20～63(44.20±10.46)岁;BMI 17.17～32.54(23.36±3.06)kg·m-2;病程1～10(5.59±2.68)a;疾病类型斑块状29例,点滴状21例,混合型11例;病情分期进行期37例,静止期24例。

1.2 研究方法

对照组接受阿维A胶囊(重庆华邦制药有限公司,国药准字H20010126)治疗,口服,每日2次,每次10 mg,治疗过程中依据患者情况增减药物。试验组接受阿维A胶囊联合凉血消风散治疗,药方组成为白花蛇舌草、水牛角、生石膏、白茅根各30 g,女贞子、金银花各15 g,龙骨、合欢皮各20 g,荆芥10 g,知母、元参、牛蒡子各9 g,炙甘草6 g,将药物加水至500 mL,浸泡4 h,大火煮沸后调至文火煎至250 mL,早晚饭后服用,每日1剂,每日2次,1个疗程为1周。另外,两组均使用复方氟米松软膏(香港澳美制药厂,国药准字HC20140031)外涂,每日1次。持续治疗8周,治疗期间嘱患者禁辛辣刺激、油腻、鱼腥等,禁酒、禁烟。

1.3 观察指标

1.3.1临床疗效评价

参考《中国银屑病诊疗指南》(2018完整版)[8]相关标准,采用银屑病皮损面积和皮损严重性指数(psoriasis area and severity index,PASI)[9]评估临床疗效。临床治愈为皮损稍有色素沉着或全部愈合,PASI评分降低≥90%;显效为皮损大部分改善,60%≤PASI评分降低<90%;有效为皮损部分改善,30%≤PASI评分降低<60%;无效为未达到以上治疗标准。将临床治愈、显效、有效计入总有效。

1.3.2病情严重程度

根据PASI评分评估患者病情严重程度。采用0～6级评分法评估患者皮损面积,采用0～4级评分法评估患者皮损严重程度,总分72分,评分越高说明患者病情越重。

1.3.3瘙痒程度评分

采用《中医病证诊断疗效标准》[10]评估瘙痒程度,无瘙痒为0分;稍有瘙痒但对日常生活无影响为2分;阵发性瘙痒且可影响日常生活,并需用药为4分;瘙痒强烈且生活受到严重影响为6分,评分越高表示患者瘙痒程度越重。

1.3.4皮肤病生活质量指数评分

依据皮肤病生活质量指数(dermatology life quality index,DLQI)评分[11]评估患者的健康相关生活质量,包括生理、心理、日常活动、穿衣、社交、运动、工作与学习、人际关系、性生活以及睡眠与治疗10个条目,每个条目依据4级评分法,无影响0分,轻度1分,中度2分,重度3分,总分值30分,评分越低说明患者健康相关生活质量越好。

1.3.5不良反应情况

观察治疗过程中患者是否出现口干、皮肤干燥、胃肠道反应(腹痛、腹泻、恶心)、脱屑、毛囊炎、血脂异常、肝功能异常等不良反应。

1.3.6T淋巴细胞亚群

抽取患者空腹静脉血5 mL,抗凝,离心,采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。试剂盒购自北京索莱宝科技有限公司,实验步骤均依照试剂盒说明书严格进行。

1.3.7核蛋白PCNP水平

抽取患者空腹外周静脉血5 mL,收集外周血淋巴细胞。(1)PCNPmRNA水平。提取外周血淋巴细胞总RNA,采用qRT-PCR检测外周血淋巴细胞中PCNP相对表达量。内参为组蛋白3(Histone 3,H3),上游引物5’-TGCCCACACTTCTTATGCGA-3’,下游引物5’-AGAGAGGCTCCTGCCCATTA-3’;PCNP上游引物5’-GACGCTTTCCGTGCCGTCTGAC-3’,下游引物5’-AGCCGCCGGAGGACCTGAAGA-3’。反应条件:预变性95 ℃ 10 min,变性95 ℃ 30 s,退火56 ℃ 30 s,延伸72 ℃ 30 s,35个循环反应。(2)PCNP蛋白水平。采用Western blot检测患者外周淋巴细胞中PCNP蛋白水平,收集外周血淋巴细胞,提取核蛋白,经SDS-PAGE电泳,以H3蛋白为内参蛋白,分析PCNP蛋白的相对表达量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组患者性别、年龄、BMI、病程、疾病类型以及病情分期比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 临床疗效

治疗后试验组总有效率较对照组高(P<0.05)。见表2。

2.3 PASI、瘙痒程度及DLOI评分

治疗前,两组PASI、瘙痒程度及DLOI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组PASI、瘙痒程度及DLOI评分降低,且试验组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组PASI、瘙痒程度及DLOI评分比较分)

2.4 不良反应

治疗过程中,对照组出现口干、皮肤干燥各2例,腹痛、脱屑、肝功能异常各1例,不良反应发生率为11.48%(7/61);试验组发生口干2例,皮肤干燥、腹痛、腹泻、脱屑、肝功能异常、血脂异常各1例,不良反应发生率为13.11%(8/61);两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.076,P=0.783)。

2.5 外周T淋巴细胞亚群

治疗前,两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平增加,CD8+水平降低,且试验组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组,CD8+水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后两组外周T淋巴细胞亚群比较

2.6 外周T淋巴细胞中PCNP水平

治疗前,两组的PCNPmRNA和蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,对照组及试验组的PCNPmRNA和蛋白水平降低,且试验组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 治疗前后两组外周T淋巴细胞中PCNP水平比较

3 讨论

阿维A胶囊是西医治疗PA公认的维A酸类药物,可抑制病灶部位表皮细胞过分增殖及分化,同时还可改善淋巴细胞功能等进而调节免疫、炎症反应,达到治疗作用,但易耐药,停药后易复发及副作用较多等[12]。因此,仍需寻求新的治疗银屑病的方法。近年,中西医联合治疗已受到临床医生的广泛关注。中医学将银屑病称为“白疕”“松皮癣”“癣风”等,其病因以内外二因共同作用的结果,内因为血瘀、血热、血虚等病变,外因为风邪,并与脾、肺二经经络运行不畅导致皮肤气血瘀滞相关[13],且PA以血热型为主,应以清热解毒、凉血活血、祛风止痒为主要治疗原则[14]。凉血消风散作为临床经验方,组方包括水牛角、白花蛇舌草、生石膏、白茅根、女贞子、金银花、龙骨、合欢皮、荆芥、知母、元参、牛蒡子、炙甘草;组方中水牛角可清热凉血,解毒;生石膏可清热生津等;白花蛇舌草可清热解毒,利湿通淋,消痛散结;白茅根可凉血止血以及清热利尿;女贞子、龙骨、荆芥共用可滋阴肝肾,清热除湿,熄风止痒;牛蒡子与金银花可疏散风热解毒;合欢皮、元参、知母可清热解毒,消肿止痛,滋阴润燥;炙甘草可补脾益气,协调药性;以上药物联合可达清热解毒、活血凉血、祛风止痒之效。现代药理学表明,水牛角可使毛细血管通透性降低,提高内皮细胞的吞噬作用;白花蛇舌草与白茅根可抗菌消炎、增强机体免疫等;炙甘草、龙骨可调节免疫,促进伤口恢复等[13,15-16]。祖国医学在长期的发展中,在医治多类复杂的疾病期间累积了丰富的经验,疗效显著,毒副作用小,可在一定程度上弥补西药的不足,起增效减毒的作用。研究显示,阿维A胶囊联合中药可明显改善银屑病患者的临床症状,提高疗效,复发少,且安全性较好,有协同增效的作用[17-18]。本研究结果显示,试验组患者治疗后PASI、瘙痒程度及DLOI评分低于对照组,总有效率高于对照组,而两组的不良反应发生率相当,提示凉血消风散联合阿维A胶囊可改善PA患者病情,缓解瘙痒,提高患者生活质量,疗效优于单一西药治疗,且安全性良好。

目前,银屑病的相关机制尚并不完全明确,其与遗传、免疫及感染等相关因素关系密切[19]。多项研究指出银屑病属于一种T淋巴细胞介导的特异性自身免疫性疾病。T淋巴细胞主要包括CD4+和CD8+2个亚群,CD3+是T细胞免疫的主要组成部分,CD4+T细胞是免疫反应和炎症性疾病的重要调节剂,而CD8+具有抑制免疫及诱导靶细胞死亡的作用。既往研究显示,银屑病患者伴随T淋巴细胞亚群平衡紊乱,外周血中出现CD3+、CD4+水平以及CD4+/CD8+比值降低,而CD8+水平升高,促使炎症细胞因子释放,导致银屑病发生发展[20]。治疗后,可改善银屑病患者T淋巴细胞亚群平衡,使CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平升高,CD8+水平降低[21]。本研究结果显示,试验组患者治疗后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组,CD8+水平低于对照组,提示凉血消风散联合阿维A胶囊可改善T淋巴细胞亚群平衡紊乱,调节机体免疫功能,减轻免疫损伤,有助于患者恢复。此外,PCNP是一种定位于细胞核内含PEST序列的蛋白质,可参与调控细胞周期及细胞增殖等过程,具有抗肿瘤、抗病毒等作用[22]。研究指出PCNP还可参与调控树突细胞的抗原呈递功能,进而与机体的免疫调节有关[23]。类风湿关节炎患者中PCNP的基因及蛋白表达均增加,治疗后表达降低,说明PCNP可参与自身免疫性疾病如类风湿关节炎的发生发展[24]。本研究结果显示,治疗前对照组与试验组PCNP基因及蛋白水平高于健康组,治疗后试验组低于对照组,以上结果提示PCNP可参与银屑病的发生发展过程,同时凉血消风散联合阿维A胶囊可降低患者外周血淋巴细胞中PCNP水平,有利于改善患者的免疫功能。以上结果可能是因为凉血消风散中的多种药材可起到调节免疫、抑炎以及促进损伤组织的修复等作用,与现代医学医治银屑病的方向相契合,进而使效果更为显著。

4 结论

凉血消风散联合阿维A胶囊可改善PA患者临床症状和生活质量,提高机体免疫功能,降低外周血PCNP水平,提高临床疗效,且安全性良好,两者联合具有协同增效的作用,值得临床参考借鉴。