不孕患者接受促排卵治疗后子宫内膜容受性超声特征及对妊娠的预测价值

董黎,王悦,郭玉琪,靖爽,陈贵芹,易慧芳

(1.河南省人民医院/郑州大学人民医院 妇产科,河南 郑州 450003;2.河南省军区郑州第三干休所 门诊部,河南 郑州 450000)

目前,我国不孕不育患者数量呈逐渐递增趋势。无排卵是不孕的主要原因之一,临床上针对此类患者常采用药物刺激来促排卵。相关研究报道,目前临床促排卵患者的妊娠率仅为30%左右,并不十分理想[1]。促排卵治疗效果与患者子宫内膜受容性密切相关,临床工作中需评估患者子宫内膜受容性情况从而进行疗效预测。病理活检是检测子宫内膜受容性的“金标准”,但因其具有创伤性,临床应用受到一定限制[2]。近年来,随着影像学技术的不断发展,超声检查在评价子宫内膜受容性方面逐渐受到重视。超声检查具有无创、便捷的优点,医生通过阴道超声能得到患者子宫内膜形态、厚度、子宫动脉血流动力学及血流分布等信息。本研究选取120例接受促排卵治疗的不孕患者为研究对象,探讨超声检查对患者子宫内膜受容性的评价及与妊娠结局的关系,以期为临床不孕症治疗提供一定参考价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2019年1月河南省人民医院收治的120例接受促排卵治疗的不孕患者。纳入标准:(1)确诊为不孕症,且符合促排卵治疗标准,参考《不孕症临床指南的系统评价》[3];(2)年龄>20岁;(3)有正常生殖系统和周期性月经;(4)对本研究知情并签署知情同意书。排除标准:(1)近3个月使用过雌激素或孕激素;(2)近6个月有盆腔、宫腔手术史;(3)输卵管或子宫因素引发不孕;(4)其配偶检查存在不育因素。将入选患者按照是否妊娠分为妊娠组和未妊娠组,以停经6～7周超声检查可见孕囊、胚芽、原始心管搏动确定妊娠[4]。妊娠组年龄(29.7±4.2)岁,不孕年限(6.7±1.2)a;未妊娠组年龄(30.1±4.5)岁,不孕年限(6.9±1.4)a。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法及评价标准

所有患者每日服用来曲唑(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H19991001)2.5 mg,连用5 d,月经周期第10天无直径超过10 mm主导卵泡时注射尿促性激素(每日150 U),待卵泡发育成熟时停用,待黄体生成素半定量为45 IU时肌内注射HCG(1 000 IU)诱发排卵,并指导同房,在证实排卵后给予黄体支持。于注射HCG日测定成熟卵泡数(直径>18 mm)和平均每个成熟卵泡产生雌二醇(estradiol,E2)量,同时采用多普勒超声诊断仪(美国GE公司,Voluson E8型)行阴道检查,探头频率为6～10 MHz,扇扫角度120°,血流方向与声束的夹角<30°,获取子宫矢状切面图像并测量宫腔大小、子宫内膜厚度和容积,并判断内膜形态[5](A类为三线型或多层内膜;B类为中等强度回声,宫腔内强回声可见断续中央线;C类为内膜均匀回声,中央线回声不清)。调整到能量多普勒血流显像(power doppler imaging,PDI)模式,记录子宫血流动力学参数[动脉阻力指数(resistance index,RI)、搏动指数(pulsatility index,PI)],并对血流PDI分型进行判断[6](Ⅰ型为血流信号穿过内膜外低回声袋,未达高回声区;Ⅱ型为血流信号穿过高回声区,但未达低回声区;Ⅲ型为血流信号穿过内膜低回声区)。以停经7～8周时超声检查结果将患者分为妊娠组和非妊娠组(包括生化妊娠)。比较两组具体妊娠情况、子宫内膜厚度、类型和血流动力学参数,通过受试者特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析内膜厚度、RI、PI对促排卵治疗患者妊娠结局的预测价值。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 成熟卵泡数及E2水平

120例不孕患者共120个促排卵周期,共37例(30.8%)妊娠(2例生化妊娠或稽留流产除外)。37例妊娠患者中有双胎1例,异位妊娠1例,无卵巢过度刺激综合征出现。排卵日两组成熟卵泡数差异无统计学意义(P>0.05),妊娠组成熟卵泡的E2水平低于未妊娠组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者成熟卵泡数、E2水平比较

2.2 子宫内膜情况

妊娠组内膜厚于未妊娠组,两组子宫内膜类型差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组子宫内膜情况比较

2.3 血流动力学参数和血流PDI分型

妊娠组PI、RI低于未妊娠组患者,两组血流分型比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组血流动力学参数和血流PDI分型比较

2.4 子宫内膜厚度、PI和RI对妊娠结局的预测价值

子宫内膜厚度、RI和PI预测妊娠结局的AUC分别为0.735、0.816、0.838,见表4。

表4 子宫内膜厚度和血流参数对妊娠结局的预测价值

3 讨论

子宫内膜容受性是指子宫内膜允许孕囊定位、黏附、侵入且子宫内膜间质发生改变从而使胚胎可以着床的状态[7]。目前临床上评价其状态的方法有免疫组化、活检等,存在操作复杂、具有创伤性等问题[8]。随着影像学技术发展,阴道超声检查以便捷、无创、可重复性等优势广泛应用于临床,而关于子宫内膜受容性的超声指标检测目前尚无明确标准。相关研究显示,子宫内膜容受性与患者体内雌孕激素水平密切相关。在正常月经周期中,子宫内膜厚度随卵巢雌激素和孕激素含量周期性变化而变化,可作为反映子宫内膜受容性的重要参考指标,且是超声检查中最容易测定的指标之一[9]。目前子宫内膜厚度对妊娠结局的预测价值尚存争议。多数研究认为,妊娠成功患者排卵日的子宫内膜厚度为9～12 mm,厚度不足会影响胚胎的正常着床[10]。本研究中妊娠患者子宫内膜厚度高于未妊娠患者。子宫内膜厚度预测妊娠结局的AUC为0.735,具有一定预测价值。因此,临床治疗过程中经超声检查子宫内膜厚度不足患者,可根据患者情况改善药物使用或推迟注释HCG时间,帮助内膜增厚,从而提高妊娠率[11]。此外,妊娠患者子宫形态类型以A类为主,未妊娠患者以B类为主,超声图像的三线征是子宫内膜生长良好的表现[12],而B类子宫者体内激素往往过早分泌或在最佳感受期提前结束,这会对妊娠产生一定影响。

除子宫内膜厚度外,子宫内膜血流灌注也是一种可较好预测子宫内膜容受性的检查方法。临床实践发现,子宫动脉血流指数检测部位较固定,相关血流参数检出率较高,频谱测量易操作,能取得较明确的数据。PI和RI下降提示子宫动脉血流量增加,促进子宫内膜血流灌注和营养供给,对子宫内膜快速增生和容受性提高有积极作用。本研究中,妊娠组PI、RI低于未妊娠组。血流灌注不足是影响患者妊娠率的重要因素之一,本研究采用PI、RI预测促排卵治疗后患者妊娠的AUC分别为0.816、0.838,具有较好的预测价值。因此,临床工作中针对PI、RI较高患者可采用血管扩张药物改善内膜血供,以提高妊娠率。

4 结论

阴道超声可获取子宫内膜厚度、血流分型及血流参数,对子宫内膜容受性具有一定的评估价值,其中RI、PI能为预测患者妊娠结局提供可靠参考。