基于加权TOPSIS-RSR模型的某儿童医院住院医疗服务综合评价研究*

唐 路,佘 颖,谢冰珏,宋 萍

(重庆医科大学附属儿童医院,重庆 400014)

儿童是生命的早期阶段,其覆盖的诊疗项目可与成人全科等同,拥有众多专科医疗细分领域。“全面两孩”政策实施,医改新政策不断推出,儿童住院医疗服务的水平也受到社会各界日益关注。有研究表明,以正确的标准、通过正确的方法对儿童专科住院医疗服务做出科学、客观和公正的评价,是提升儿童总体医疗服务水平的有效途径[1-2]。

综合评价是指评价主体基于明确的目标测定客观对象的属性,并依据一些准则或标准判定其对主体要求的符合程度[3-4]。依据理想方案相似性的顺序优选技术(TOPSIS)是一种常用的综合评价法,其基本思想是基于归一化后的原始数据矩阵,将有限方案中的最优方案和最劣方案构成一个空间,待评价的方案可视为空间上的某一点,由此可获得该点与最优方案和最劣方案的相近程度,以此作为评价优劣的依据[5-7]。秩和比(RSR)指在多指标综合评价中,将n个评价对象与m个评价指标形成一个矩阵,通过秩转换,获得1个0～1的无量纲统计量RSR,利用RSR值对评价对象的优劣进行排序或分档[8-9]。文献报道,单一的综合评价法运用存在同一资料方法不同评价结果不完全相同的现象,为取得更好的效果,应尽量采用多种方法联合应用,互相借鉴、取长补短,使最终的评价更加合理[10-11]。

本研究拟以某儿童医院为例,运用加权TOPSIS-RSR模型对各科室的住院医疗服务进行综合评价,评价结果将为医院精细化管理及持续改善儿童医疗服务提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1资料来源 数据资料来源于某儿童医院2021年业务统计报表和疾病诊断相关分组(DRG)住院科室绩效报表,部分不适用于DRG考核的科室不纳入测算,数据真实可靠。

1.2方法

1.2.1确定评价指标 综合评价指标的选取应极具代表性,结合国家卫生健康委员会发布的《三级医院评审标准(2020 年版)》[12]专家会商从服务能力、服务效率、医疗安全3个维度选取3类9项评价指标。其中,服务能力指标包括DRG组数、病例组合指数(CMI)、DRG总权重;服务效率指标包括DRG时间指数、DRG费用指数、开放床位使用率;医疗安全指标包括住院患者总死亡率、出院患者31 d内非计划再住院率、DRG低风险组住院患者死亡率,并采用专家评分法确定9项指标权重系数。

1.2.2TOPSIS-RSR模型综合评价步骤[3,8](1)指标同趋势化:应用差值法(即指标x的允许上限减去指标x)将原始数据中的低优指标转化为高优指标,使所有评价指标的变化方向一致。(2)对同趋势化后的原始数据矩阵按公式②进行归一化处理,并建立归一化矩阵Z,以此消除指标计量单位的影响。(3)根据归一化矩阵Z,确定各评价指标的最优值和最劣值,分别构成最优方案Z+和最劣方案Z-。(4)计算各评价对象指标值与最优方案和最劣方案间的欧式距离Di+和Di-。

①

②

其中,i为评价对象的数量,j为评价指标的数量,Wj表示指标j的权重系数。

(5)求各评价对象指标值与最优方案和最劣方案的相近接近程度Ci值,Ci值越大,评价结果越优。

③

(6)TOPSIS法用于排序的相对接近程度值Ci介于0与1之间,分布同RSR实际值,因此可以用Ci值替代RSR实际值。对RSR(Ci)值进行秩次排序,得到各秩次的百分率值及其对应的概率单位值Probit。以RSR(Ci)为因变量,Probit为自变量,建立回归方程。根据最佳分档原则和合理分档数表,将住院医疗服务分为优秀、良好、一般3档。(7)最佳分档的检验。最佳分档的含义是指各档方差一致,且RSR(Ci)差异具有显著性,包括方差一致性检验和统计检验。

1.3统计学处理 采用Excel2016和SAS9.4软件对数据进行统计分析,TOPSIS-RSR模型分档结果方差一致性检验采用Levene检验,分档结果两两比较采用SNK-q检验,P<0.01为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1TOPSIS综合评价 通过欧式距离分析计算出各科室与最优方案的接近程度值,得到TOPSIS最终测算结果。与最优方案的接近程度值排在前3位的科室为呼吸科、胸心外科和新生儿科,排位靠后的科室有口腔科、眼科和皮肤科,详见表1。

表1 25个科室住院医疗服务评价指标值与最优方案的接近程度及排序

2.2TOPSIS-RSR模型分档 将RSR(Ci)值按从小到大进行排序,列出不同组段的频数(f)、累计频数[f(R)]↓,再计算出累计百分率[P:(R/n)%]值,然后对照《百分数与概率单位对照表》找出所对应的概率单位值Probit。25个科室住院服务评价RSR(Ci)值的分布及对应的概率单位值如表2所示。

表2 25个科室住院医疗服务评价 值的分布及对应的概率值

最后以Probit为自变量、RSR(Ci)为因变量估计的回归方程为:RSR(Ci)=-0.007 9+0.085 5Probit,方差分析结果显示:F=263.29,P<0.000 1,决定系数R2=0.946 1,说明该线性回归方程具有统计学意义,且拟合度较高。

根据最佳分档原则,结合合理分档数表[8],将25个科室住院服务分为3档,具体见表3。应用Levene检验对分档结果进行方差一致性检验,结果显示F=4.909 6,P=0.017 3>0.01,表明各分档方差一致性较好。分档结果方差分析F=9.683 4,P=0.007 9<0.01,SNK-q法两两比较,P=0.001 7<0.01,说明各档之间差别有统计学意义,可认为分档有效。

表3 25个科室住院服务综合评价结果

3 讨 论

3.1指标选取与模型运用 反映住院医疗服务水平的评价指标很多,主要分为两大类[13-15]:一是传统指标(如出院例数、平均住院日、次均费用、死亡率等);二是DRG指标体系(如DRG数量、总权重数、CMI值等)。选择不同的指标进行评价,确定的指标权重会有所不同,所得的评价结果也将不尽相同。本文结合国家卫生健康委员会发布的《三级医院评审标准(2020 年版)》专家会商从服务能力、服务效率、医疗安全3个维度选取的9项评价指标,既有传统指标,也包括了一些DRG相关指标,这样选取可以保证在住院医疗服务水平评价时,能进行病例之间的风险调整,使得评估结果更为稳定。

TOPSIS法对数据分布类型及样本量均无特殊要求,排序结果充分利用原始数据信息,使用起来灵活方便,但其易受异常值的影响,在实际评价中也没有考虑指标的重要程度,且不能对评价对象进行分档归类[16-17]。RSR法通过秩次替代原始指标值,会损失部分信息[18-19]。鉴于此种情况,本研究使用专家评分法对评价指标进行合理加权与量化,引进权重概念,克服了研究者主观因素对综合评价的影响,再将TOPSIS与 RSR 法相结合建立评价模型,既能弥补前者不能分档的缺陷又能弥补后者损失部分信息的缺陷,从而达到优势互补的作用,实现了方法学的扬长避短,提高了统计分析的效能。本研究重在探讨加权TOPSIS-RSR模型在住院服务综合评价中的应用,旨在为医院住院服务评价提供一种新的方法与思路,在具体操作过程中,可以根据不同的评价目的对评价指标进行调整,使得评价结果更有说服力。

3.2医疗服务质量存在科室差异 基于加权TOPSIS-RSR模型对该院住院医疗服务水平进行综合评价,TOPSIS排序结果显示,Ci值最高的是呼吸科(Ci=0.663 5),远超过分档线(Probit>6.0,Ci≥0.505 1),其次是胸心外科和新生儿科。其中呼吸科无论在服务能力指标、服务效率指标还是医疗安全指标上均名列前茅;新生儿科虽然在能力指标上位居前列,但费用消耗指数(1.813 2)和时间消耗指数(1.319 1)均高于平均水平,提示此科室在保持优势的同时,还需要加强诊疗规范,严格执行临床路径,控制住院费用,进一步提高服务效率。皮肤科、眼科及口腔科住院医疗服务绩效相对偏低,经查实这几个科室的低风险死亡率均为0,但DRG组数少、DRG总权重低是共同特征,其次这3个科室的床位使用率也低[口腔科(66.68%)、皮肤科(71.73%)、眼科(77.74%)],最终导致其总排名落后。因此,这3个科室应当积极解决收治专科病种相对单一、收治病种难度低和服务效率低等问题,同时加强人才队伍培养,不断提高医疗技术水平。最后利用RSR将25个临床科室的住院服务分为3档,心血管科、新生儿科、胸心外科、呼吸科为优秀,口腔科、眼科、皮肤科为一般,其余科室为良好,以上评价结果与医院实际情况基本吻合。

3.3对标找差应对策略 儿童是国家的未来、民族的希望,儿童健康是经济社会可持续发展的重要保障。评价医院是全国同级医院中最大的集医疗、教学、科研、预防保健为一体的国家三级甲等医院,是西部最大的儿童医学中心,门诊量和住院量逐年增长,服务范围不仅覆盖全市患儿,还辐射至周边省市,乃至全国,外埠患者比例近40%,为社会带来了积极影响。评价结果提示:(1)科室发展不仅要注重收治患者的数量,还应优化收治病种的结构,唯有服务能力、服务效率和医疗安全齐头并进,方能提高科室的整体住院医疗服务绩效。(2)该院目前作为全国最大的儿科学院和儿科医师培养基地,将近一半的儿科医生是在这里接受培养的。各科室应该积极推动专科学术建设,同时加强专科人才队伍建设,提升团队人员综合素质,积极培育发展新一代儿科医务人员。(3)对于医院管理者而言,新形势下,医院的质量管理不应仅仅局限于以往对服务能力的单方面考核,更应将眼光放宽放远至基于服务能力、服务效率和医疗安全等的综合绩效评价,根据评价结果,细化分析、科学决策,推动医院整体不断进步,持续改善儿童医疗服务。

本研究的局限性在于:(1)综合评价按年获取数据,不能精确体现科室在月度或季度上的具体变化情况;(2)在相关指标的权重设置上采用的是专家评分法,无法避免一些主观因素的影响;(3)运用加权TOPSIS-RSR模型进行综合评价,能较客观科学反映本院不同科室的住院医疗服务情况,但由于地域、疾病谱及物价水平等因素的不同,加上医院规模、功能定位等方面也存在较大的差异,能否直接引用至其他医疗机构,还有待进一步研究。