舒筋活络汤联合抗阻训练对老年性骨质疏松症(肝肾阴虚型)肌力及平衡力的影响*

李 意,贺莉娟,张件云,李甜甜

(湖南省康复医院,湖南 长沙 410007)

骨质疏松症是一种以骨量丢失和骨微结构破坏为特征的慢性骨病,导致骨折风险,2018年国内首个骨质疏松流行病学调查研究[1],50岁以上人群骨质疏松患病率为19.2%,骨质疏松患病率高、危害大,给国家和社会造成严重负担,但真正的预防和治疗力量却相当薄弱。平衡不良和肌肉力量不足是老年人骨折和跌倒的主要危险因素,有一些干预措施如抗阻训练可以改善骨质疏松症患者的肌肉力量和平衡。然而,改善这2种缺陷的有效药物仍然有限,中医药由于其治疗效果好、不良反应小等优势,因此本研究的目的是观察舒筋活络汤联合抗阻训练对老年性骨质疏松症患者肢体肌力和平衡的影响。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选取2020年9月至2022年10月在湖南省康复医院就诊的 70例老年性骨质疏松症患者,采用中央随机系统将其分为对照组、治疗组,每组35例。该临床试验已获得湖南省康复医院伦理委员会批准(〔202002〕01号)。

1.1.2诊断标准 以《原发性骨质疏松症诊疗指南》[2]:双能X线仪(DXA)测量中骨密度(BMD)T值≤-2.5,或-2.5

1.1.3纳入标准 (1)符合骨质疏松症及肝肾阴虚证诊断标准;(2)年龄大于或等于60 岁患者;女性患者绝经后大于10 年,且年龄大于或等于60 岁;(3)自愿作为试验对象并签署知情同意书。

1.1.4排除及脱落标准 排除标准:(1)继发性骨质疏松症及其他严重合并症;(2)恶性肿瘤;(3)糖尿病急性并发症;(4)长期使用糖皮质激素者;(5)严重心肝肾功能不全者;(6)对研究药物过敏;(7)对抗阻运动有禁忌证。脱落标准:未完成本次试验所规定的方案及观察周期的患者。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组给予维D钙咀嚼片(美国安氏制药有限公司),每次600 mg,每天1次;阿法骨化醇(昆明贝克诺顿制药)每次0.5 μg,每天1次。抗阻运动:以使用不同强度弹力带训练增加受试者肌肉耐力为目的,弹力带的阻力从黄到绿再到红再到蓝,强度渐增;当患者可以耐受一个强度时,开出一个更强的弹力带。干预共 12周,每周 3 次,每次练习时间 30 min,包括热身和放松。在正式干预前对2组受试者进行预试验,在康复治疗医师的指导下行抗阻训练,告知患者运动过程中不适时的预防措施。治疗组:在对照组的基础上,服用舒筋活络汤制剂,每次200 mL,每天2 次,由中药房统一制备,药物组成为熟地黄 15 g、白芍 15 g、全当归 15 g、川芎 10 g、 怀牛膝15 g、木瓜 15 g、大伸筋 15 g、鸡血藤 30 g、补骨脂10 g。

2组受试者4 周为1个疗程,共 3 个疗程,在治疗4周及12周观察相关指标。

1.2.2观察指标

1.2.2.1肢体肌力和平衡功能评定 采用3种功能评定方法评定。(1)起立行走计时试验(TUG):要求受试者在座椅高度约为48 cm,扶手高度约为68 cm,步行距离为3 m,转身,向后走,然后再次坐下所用的时间,测试过程不予帮助,每次测试后休息1 min,共测3次取最高成绩;(2)站起试验(CRT)受试者被要求从标准椅子(高度约48 cm)上站起来,然后坐下来,重复这个过程5次,取得5次平均值。(3)走直线步态测试(TGT):主要用于评估下肢的平衡能力,受试者在一把尺子走8步直线(宽约10 cm,长约3 m)。要求呈前脚足跟距后脚足尖小于或等于1 cm,记录正确行走步数。

1.2.2.2跌倒效能评分 采用修正版跌倒效能表(MFES)[4]以评价老年人日常活动时不出现跌倒的把握能力,是对预防跌倒信心的描述。MFES 量表包括室内活动、室外活动2个分量表,对应条目数为9 个条目和5 个条目,条目评分为0～10 分,0 分:一点把握也没有;5 分:有一定把握,10 分:完全有把握,介于两者间根据实际情况选择相应数值。

1.2.2.3视觉模拟疼痛(VAS)评分 评估疼痛严重程度,0～10分为从疼痛逐渐加重的过程。

1.2.2.4疗效标准 参照 2002 版《中药新药临床研究指导原则》[5]制定疗效评价标准。显效:疼痛完全消失,BMD增加;有效:疼痛明显缓解,BMD无下降;无效:与治疗前比较,疼痛及BMD及其他均无好转。总有效率=(显效例数+有效例数)/总受试者数×100%。

1.2.2.5BMD测量 使用品源医疗科技有限公司的DEXABMD仪检测本试验受试者腰椎的BMD。

1.2.2.6新发骨折与跌倒发生情况 记录观察期间2组新发骨折与跌倒发生情况。

1.2.2.7安全性观察 为记录治疗期间患者发生的不良反应情况,分别在治疗前后检测心电图、肝肾功能、二便常规及血常规。

2 结 果

2.1研究完成情况及安全性评估 治疗组完成32例,对照组完成31例;对照组4例、治疗组2例无法联系未能完成周期治疗,治疗组1例因服药后出现胃部不适、停药后症状缓解。2组患者的血常规、肝肾功能、心电图等均未显示异常,且治疗期间也未出现明显的不良反应。

2.22组基线资料比较 2组患者年龄、体重指数、病程等基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组基线资料比较

2.32组患者治疗前后TUG、CRT、TGT、MFES、VAS、BMD比较 2组患者治疗前后TUG、CRT、TGT、MFES评分、VAS评分比较,差异有统计学意义(P<0.05);治疗12周时,治疗组TUG、CRT、VAS评分明显低于同期对照组,TGT、MFES评分高于同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗前后BMD比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗组治疗前后BMD比较,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗12周时,治疗组与同期对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后TUG、CRT、TGT、MFES、VAS、BMD比较

2.42组患者治疗后临床疗效比较 治疗组总有效率为78.1%,显著高于对照组的51.6%,差异有统计学意义(χ2=4.87,P=0.027)。见表3。

表3 2组患者治疗后临床疗效比较

2.52组患者跌倒、骨折次数比较 观察期间,治疗组和对照组均未发生骨折,治疗组发生跌倒2例(6.3%),对照组发生跌倒3例(9.7%),2组跌倒总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

骨质疏松症以腰背疼痛为特征,中医传统医学辨证当属“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范畴,主要是由于肾精不足,骨枯而髓减,骨失滋养导致的全身慢性退行性疾病,肝主筋,肾主骨,肝肾阴血亏虚导致骨骼失去濡养,进而骨质流失导致骨质疏松[6]。老年骨质疏松以肝肾阴虚型多见,“精血同源、筋骨同病”,故肾虚日久则肝血虚,日久骨髓筋脉失去濡养,又加重肾虚,最终肝肾阴虚。故“舒筋活络汤”以 补血名方“四物汤”为基,由当归、川芎、白芍、熟地黄、黄精、怀牛膝、补骨脂、木瓜、大伸筋、鸡血藤共 10 味中药配伍而成。其中“当归、川芎、白芍、熟地黄”组成四物汤大补阴血,当归、川芎为血中之气药,熟地黄、白芍为血中之血药,加上鸡血藤的活血作用,具有养血而不滞血、活血而不伤血的功效;加上黄精滋肾填精而强骨壮本;怀牛膝补益肝肾,强壮筋骨,且活血通络;阴损及阳,则加入补骨脂补肾壮阳,大伸筋温经活络;木瓜平肝舒筋,全方共奏补益肝肾,养血活血之功。邱峰等[7]也发现绝经后骨质疏松症可通过补益肝肾、强筋健骨有效提高骨质、改善症状。

众所周知,肌肉力量表现不佳,尤其是下肢,是跌倒[8]、残疾[9]、住院[10]和死亡[11]的预测因素,肌肉力量和平衡功能评估(TUG、CRT和TGT)是跌倒风险的有用评估;跌倒效能是一个人在活动过程中不害怕跌倒的信心。在本研究中,2组患者的下肢肌力和平衡均有明显改善,治疗组的改善情况较对照组更明显,MFES评分增加,提示舒筋活络汤对骨质疏松症患者的肌力和平衡也有一定的改善作用。舒筋活络汤组改善骨质疏松症患者肌肉力量和平衡的潜在机制有以下2个:一方面当归多糖[12-13]可促进肌肉蛋白质合成,同时具有抗炎的效果,其还可促进肌管肥大,增加握力,改善骨骼肌萎缩,此外还有抗氧化、免疫调节和抗疲劳功能等作用,目前研究中药[14]改善骨骼剂量认为其与调节激素水平、维持蛋白稳态、降低炎症水平、改善线粒体功能等有关,其中当归有维持蛋白稳态、降低炎症反应;另一方面,舒筋活络汤具有消炎止痛功能、增加BMD,本临床研究也发现,治疗后舒筋活络汤组有效率、BMD改善高于对照组,证实了舒筋活络汤在老年性骨质疏松症疼痛及改善BMD上占有优势;此外,患者疼痛缓解后可能更愿意锻炼,这与LIANG等[15]研究结果相似,该研究显示骨质疏松症患者服用金天阁胶囊后提示肌力及平衡功能得到改善。本研究显示抗阻运动能改善患者肌力及平衡功能,这与既往研究相似,ZHANG等[16]研究显示居家抗阻运动可以增加肌肉力量及改善平衡功能;LINHARES等[17]研究表示多成分训练[力量、有氧、平衡、柔韧性和(或)功能性健身训练]证明能有效改善老年骨质疏松症妇女的健康相关变量。本研究2组之间的实际跌倒发生率没有显著差异,可能是由于样本量和随访时间有限导致事件数量较少,改善不明显。然而舒筋活络汤改善骨质疏松症患者肌肉力量和平衡的机制有待进一步研究。

综上所述,舒筋活络汤能改善患者肌力及平衡功能、缓解症状,但本研究样本量较少、治疗及观察时间偏短,研究数据可能会存在偏倚,且本研究未进行长期随访,需要更大、更长的前瞻性研究,使用更全面的指标评估肌肉力量和平衡,以确定影响舒筋活络汤疗效的因素。