胆石症患者术后感染的病原菌分布及耐药性研究

曾凡剑，吴岑江，唐 楹，黎 坚，高 妍

（梧州市红十字会医院肝胆外科，广西 梧州 543002）

胆石症是消化系统多发病之一，近年胆石症发病率逐渐上升，大部分患者无明显症状，或是无典型症状，胆结石还可引起慢性炎症，提高胆囊癌发生率[1-2]。手术是治疗胆石症的常见方式，但不论是微创手术或开腹手术，术后均易发生感染，影响患者康复[3]。对发生术后感染者进行抗菌治疗，可保证手术效果，促进其早期康复。随着近年对胆石症术后感染患者的研究增多，研究结果显示病原菌分布及药敏实验分析均存在着差异性，造成临床医师无法正确选择敏感性药物[4]。基于此，本研究通过回顾性分析研究胆石症术后感染患者病原菌分布及耐药性，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年5月至2020年12月梧州市红十字会医院行开腹胆总管切开取石T管引流术221例胆石症患者的临床资料。根据是否出现术后感染[5]分为感染组（22例）与未感染组（199例）。感染组患者中男性13例，女性9例；术口类型：Ⅰ型10例，Ⅱ～Ⅳ型12例；手术时间：≥120 min者8例，＜120 min者14例；术前使用抗菌药物10例，术前未使用抗菌药物12例。未感染组患者中男性131例，女性68例；术口类型：Ⅰ型103例，Ⅱ～Ⅳ型96例；手术时间：≥120 min者84例，＜120 min者115例；术前使用抗菌药物102例，术前未使用抗菌药物97例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经梧州市红十字会医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合胆石症的诊断标准[6]；②符合术后感染的相关标准[5]；③年龄20～98岁；④术前无腹腔感染。排除标准：①合并恶性肿瘤患者；②术中进行了胆肠吻合术、十二指肠乳头切开取石术及肝脓肿切开引流术者；③合并重要脏器功能严重障碍者；④长期使用免疫制剂者；⑤术后住院时间＜72 h者。

1.2 研究方法 收集所有患者年龄、性别、合并症、手术时间、切口类型、术中损伤性操作、术前抗生素应用情况等一般资料。依据指南[7]进行糖尿病诊断；依据《围手术期预防应用抗菌药物指南》[8]进行切口分类；术中损伤性操作指存气管切开、有创引流或穿刺等，以《外科学（第7版）》[9]相关内容判定。将感染患者术中采集的胆汁进行实验检查，37 ℃培养48～72 h，采用VITEK2-CMPACT系统鉴定培养分离的菌株种类，相关操作参照《全国临床检验操作规程》[10]中的详细实验步骤，并根据相关标准，进行药敏结果判定，做好记录。并检测产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠杆菌，药敏纸片均购置于美国BD公司。

1.3 观察指标 ①比较两组患者临床特征。②分析术后感染组患者病原菌分布及耐药性结果。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者临床特征 22例胆石症患者发生术后感染，感染率为9.95%（22/221）。感染组患者中年龄≥60岁、合并糖尿病、术中有损伤性操作及术后应用抗菌药物＞2种占比高于未感染组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床特征比较 [例(%)]

2.2 感染组患者病原菌分布及耐药性结果 22例标本检出28株病原菌，其中有3例患者检出多株病原菌，检出大肠埃希菌5株（17.86%）、屎肠球菌4株（14.29%）、粪肠球菌3株（10.71%）、铜绿假单胞菌2株（7.14%），5株大肠埃希菌中检出2株产ESBLs菌，检出率为40.00%，见表2。大肠埃希菌、屎肠球菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等耐药性实验结果显示，革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌对常用抗生素均有较高耐药性，见表3。

表2 感染组患者病原菌分布

表3 感染组患者病原菌耐药性结果 [例(%)]

3 讨论

胆石症是临床较常见的疾病之一，胆石症患者多数无明显症状，但胆石引起的炎症反应增加胆囊癌发生风险，并且易引发肠道梗阻，诱发腹痛、发热等症状，甚至发生休克，因而需给予积极治疗[11]。手术取石是缓解患者临床症状的常用治疗手段，但易引发术后感染，延长住院时间，增加院内感染发生，降低其生活质量[12]。有研究显示，胆石症患者术后发生院内感染与手术时间、住院时间及切口类型等多种因素有关[13]。如何有效降低术后感染的发生是临床治疗重点，因此进行病原菌分析及药敏实验，对临床指导患者合理用药、促进患者早期康复有重要意义。

本研究结果中，221例患者术后发生感染的有22例，感染率为9.95%。感染组患者中年龄 ≥60岁、合并糖尿病、术中有损伤性操作及术后应用抗菌药物 ＞2 种占比高于未感染组。这提示临床可根据上述特征预测术后感染的发生情况。22例感染者标本检出28株病原菌，其中主要以大肠埃希菌、肠球菌属等为主，与相关研究结果基本符合[14]。相关报道显示，术后感染者病菌主要来源于肠道的肠杆菌和肠球菌[15]，而有研究显示，胆石症合并胆道感染病原菌主要是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性菌和粪肠球菌、屎肠球菌等革兰氏阳性菌[16]。通常来说革兰氏阴性菌是普外科腹腔术后感染的主要原因，可能是因为手术导致胆道或胆囊创伤，降低了机体免疫功能，加之受基础疾病的影响，引起病原菌感染、扩散与定植，导致机会性病原菌感染率增加，因而检出率升高。

本研究结果显示，大肠埃希菌、屎肠球菌、粪肠球菌及铜绿假单胞菌等对多种常用抗菌药物不敏感，提示胆石症患者术后感染的病原菌耐药性均较强，革兰氏阴性、阳性菌对多种常用抗生素不敏感，具有较高耐药性，可能是因为临床治疗时缺乏药敏实验，并且未经病原菌培养分析，医师治疗时根据自身经验选用药物，常采用广谱抗生素进行抗菌治疗，导致病原菌耐药性增强。革兰氏阴性菌是术后感染的主要病菌，但近年来肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等对亚胺培南等药物耐药性也较高[17]。大肠埃希菌是条件致病菌，临床中产ESBLs菌株比例逐渐上升，且产ESBLs大肠杆菌对较多常用抗菌药物不敏感，但对碳青霉烯类抗菌药物耐药率低并且变化幅度不大，均低于其他肠杆菌，因而对其抗感染治疗应考虑此类药物[18]。基于胆石症术后感染致病菌的多样性及复杂性，并且一种细菌药敏实验结果并不一致，甚至出现多重耐药菌，因而使用三线抗生素，如万古霉素、碳青霉烯类等，以此有效控制感染[19]。

综上所述，胆石症患者术后感染以大肠埃希菌、肠球菌属等肠源性病原菌为主，铜绿假单胞菌等也占一定比例，且对多种常用抗生素不敏感，因而围术期应做好预防，减少术后感染的发生。另外，肠球菌多重耐药性比较严重，因而抗肠球菌感染应以非糖肽类药物为主，降低耐药率。