刘伟侠,朱海洋
(兰陵县人民医院麻醉科,山东 临沂 277700)
乳腺疾病是常见的妇科疾病,近年来随着人们生活方式的改变和生活压力的增加,其发病率逐年上升,且有年轻化趋势[1]。当前,乳腺疾病的根治措施以手术切除为主,术中产生的疼痛不但关系到手术的成败,而且还影响患者术后的康复,因此麻醉方式的选择对行乳房肿块区段切除术患者至关重要[2]。当前常见的镇痛阻滞方式有硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞、静脉自控镇痛(PCIA)阻滞及超声引导下Ⅱ型胸神经(PECS Ⅱ)阻滞等,其中PECS Ⅱ阻滞具有镇痛效果显著、对呼吸循环影响小且安全性高等优点,逐渐被临床广泛运用[3]。罗哌卡因作为临床常用的局部麻醉药物,其时效性较短,大剂量使用会增加不良反应,单独应用麻醉效果不显著。有研究显示,右美托咪定联合局部麻醉药物能显著提升麻醉效果[4]。本研究将右美托咪定复合罗哌卡因PECS Ⅱ阻滞用于乳房肿块区段切除术,通过对比分析探讨其临床价值,现报道如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2021年8月至2022年12月兰陵县人民医院收治的126例行乳腺肿块区段切除术患者的临床资料,患者均在全身麻醉诱导前行术侧PECS Ⅱ阻滞,根据麻醉方式不同将患者分为对照组(60例,采用罗哌卡因)和观察组(66例,采用右美托咪定复合罗哌卡因)。对照组患者均为女性;年龄27~65岁,平均年龄(45.65±12.66)岁;BMI 19~25.5 kg/m2,平均BMI(21.55±0.99)kg/m2;美国麻醉医师协会(ASA)分级[5]:Ⅰ级30例,Ⅱ级18例,Ⅲ级12例。观察组患者均为女性;年龄30~68岁,平均年龄(46.19±12.01)岁;BMI 19~25.5 kg/m2,平均BMI(21.83±0.72)kg/m2;ASA分级:Ⅰ级32例,Ⅱ级19例,Ⅲ级15例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),组间具有可比性。本研究经兰陵县人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准:①符合乳房肿块区段切除术指征[6],且首次行乳房肿块区段切除术;②ASA分级为Ⅰ~Ⅲ级;③年龄>18岁;④临床资料完善;⑤无精神病史或沟通障碍史者。排除标准:①对本研究麻醉药物过敏者;②合并严重心脑血管疾病患者;③阻滞部位有感染者;④BMI ≥28 kg/m2者。
1.2 麻醉方法 两组患者术前均常规开放外周静脉通路,并用监护仪[深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司,国食药监械(准)字2007第3210067号,型号:BeneView T5]连续监测患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)、经皮血氧饱和度(SpO2)及呼吸频率(RR)等生命体征。对照组患者注射0.25%罗哌卡因(河北一品制药有限公司,国药准字H20113463,规格:10 mL∶75 mg)30 mL。观察组患者注射罗哌卡因+右美托咪定,其中罗哌卡因用法用量同对照组,右美托咪定[江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20090248,规格:2 mL∶200 μg(按右美托咪定计)]1 μg/kg,共30 mL。PECS Ⅱ阻滞操作方法:患者取仰卧位,将超声探头置于锁骨外1/3处,于胸大肌和胸小肌之间通过外周神经丛,穿刺针回抽无血无气后注入10 mL药液,再向外侧移动探头,于前锯肌与胸小肌之间同上操作并注入20 mL药液。确认达到阻滞效果后再行全身麻醉诱导。
1.3 观察指标 ①比较两组患者疼痛应激指标。分别在术前1 d(术前)和术后6 h(术后)采集患者肘静脉血5 mL,用离心机[长沙志远医疗器械有限公司,型号:ZY-CGF-MID]以3 000 r/min离心8~10 min,取上清液,采用酶联免疫吸附法检测疼痛应激指标[前列腺素E2(PGE2)、P物质(SP)及去甲肾上腺素(NE)]水平。②比较两组患者血流动力学指标。记录手术前后患者MAP、HR及SpO2水平。③比较两组患者麻醉恢复质量。分别在术前、术后1周及术后2周时采用麻醉恢复质量量表(QoR-40)[7]评估患者术后麻醉恢复情况。QoR-40量表包括5个维度,共40个小条目,每项按1~5分计分,总分40~200分,分数越高表示麻醉恢复质量越好。④比较两组患者不良反应发生情况。记录患者围术期心率减慢、恶心呕吐、头晕及气胸等不良反应发生情况。不良反应发生率=各项不良反应发生例数之和/总例数×100%。
1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料以()表示,组间比较行独立样本t检验,组内比较行配对样本t检验,多时间点结果比较行重复测量方差分析,两两比较行LSD-t检验;计数资料以[例(%)]表示,组间比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者疼痛应激指标比较 两组患者术前PGE2、SP及NE水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后,两组患者PGE2、SP及NE水平较术前均升高,但观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 两组患者疼痛应激指标比较()
表1 两组患者疼痛应激指标比较()
注:与同组术前比较,*P<0.05。PGE2:前列腺素E2;SP:P物质;NE:去甲肾上腺素。
组别例数PGE2(ng/L)SP(μg/L)NE(ng/L)术前术后术前术后术前术后观察组6670.55±8.62187.52±25.23*3.55±0.678.67±0.95*54.33±6.23163.35±20.19*对照组6070.67±6.86226.31±30.52*3.42±0.5110.56±1.42*53.98±6.86188.66±25.48*t值0.0867.8021.2168.8530.3006.207 P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05
2.2 两组患者血流动力学指标比较 两组患者术前MAP、HR及SpO2水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后,两组患者MAP和HR水平较术前均降低,但观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);手术后两组患者SpO2水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
表2 两组患者血流动力学指标比较 ()
表2 两组患者血流动力学指标比较 ()
注:与同组术前比较,*P<0.05。MAP:平均动脉压;HR:心率;SpO2:经皮血氧饱和度。1 mmHg=0.133 kPa。
组别例数MAP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)术前术后术前术后术前术后观察组6691.49±9.2188.96±5.09*79.95±7.4577.35±5.56*98.32±1.2198.46±0.85对照组6091.56±9.3986.14±4.82*80.42±9.1875.28±4.83*98.42±1.1998.56±0.93 t值0.0423.1850.3172.2210.4670.631 P值0.9660.0020.7520.0280.6410.529
2.3 两组患者麻醉恢复质量比较 两组患者术前QoR-40评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后2周,两组患者QoR-40评分低于术前,高于术后1周,且术后1周和术后2周时观察组患者QoR-40评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 两组患者麻醉恢复质量比较(分,)
表3 两组患者麻醉恢复质量比较(分,)
注:与同组术前比较,*P<0.05。
组别例数术前术后1周术后2周观察组66182.37±8.82158.53±6.19*178.46±10.01*对照组60185.42±9.97151.98±5.97*173.32±9.54*F时间,P时间207.437,<0.05 F组间,P组间125.148,<0.05 F交互,P交互128.065,<0.05
2.4 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者均未发生严重不良反应,两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。
表4 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]
围术期的镇痛效果是外科手术的关键,降低围术期的疼痛应激反应、维持血流动力学稳定、促进术后麻醉快速恢复、减少术后并发症是术后康复的核心点,也是临床选择手术镇痛方式的出发点和关键点[8]。PECS Ⅱ阻滞在PECSⅠ阻滞的基础上扩充了阻滞范围,在操作时无需变换体位,且阻滞位置较浅、创伤小、操作简单。随着超声技术的进步,PECS Ⅱ阻滞有取代胸硬膜外和胸神经旁阻滞的趋势,有望成为临床胸部手术的主要镇痛方式[9]。罗哌卡因是长效酰胺类局部麻醉药,其神经毒性和心脏毒性小、安全性高,能有效分离感觉与运动阻滞,在筋膜平面阻滞中具有一定优势。右美托咪定属新型α2肾上腺素受体激动剂,其镇痛效果明显,能有效维持血流动力学指标稳定及控制呼吸抑制情况的发生,促进患者术后麻醉恢复,常作为佐剂运用于麻醉镇痛[10]。
PGE2、SP是重要疼痛介质,其水平会随着机体疼痛程度的加剧而上升,可有效反映机体疼痛程度;NE具有扩张血管、加速心脏收缩作用[11-12]。本研究将右美托咪定复合罗哌卡因PECS Ⅱ阻滞用于乳房肿块区段切除术,结果显示术后两组患者PGE2、SP及NE水平较术前均显著升高,但观察组低于对照组,说明乳房肿块区段切除术会造成患者围术期的疼痛加剧,但术后观察组患者PGE2、SP及NE水平低于对照组,提示观察组的麻醉效果优于对照组。张益龙[13]和朱玉成等[14]研究也发现,右美托咪定能有效阻滞神经元钙离子通道、降低中枢神经兴奋性,从而阻断疼痛信号传递,印证本研究结果。
本研究结果还显示,术后观察组患者MAP和HR水平均高于对照组,提示右美托咪定复合罗哌卡因PECS Ⅱ阻滞的血流动力学指标波动范围小,更有利于维持血流动力学指标稳定,这可能与右美托咪定的中枢抗交感作用,即能有效抑制应激、维持血流动力学稳定有关。刘明等[15]研究发现,右美托咪定复合罗哌卡因可有效维持术中血流动力学稳定,与本研究结果一致。另外,本研究还发现,术后观察组患者QoR-40总评分高于对照组,提示右美托咪定复合罗哌卡因有助于促进患者术后麻醉恢复,这可能与右美托咪定有助于维持血流动力学稳定、避免呼吸抑制有关[16-17]。同时,本研究还发现,两组患者术后均未发生严重不良反应及并发症,提示右美托咪定复合罗哌卡因安全性良好。
综上所述,右美托咪定复合罗哌卡因PECS Ⅱ阻滞用于乳房肿块区段切除术可明显减轻患者围术期疼痛程度,维持血流动力学稳定,促进术后麻醉恢复,安全性良好。