右美托咪定复合罗哌卡因行术侧超声引导下Ⅱ型胸神经阻滞对行乳腺肿块区段切除术患者的影响

刘伟侠，朱海洋

（兰陵县人民医院麻醉科，山东 临沂 277700）

乳腺疾病是常见的妇科疾病，近年来随着人们生活方式的改变和生活压力的增加，其发病率逐年上升，且有年轻化趋势[1]。当前，乳腺疾病的根治措施以手术切除为主，术中产生的疼痛不但关系到手术的成败，而且还影响患者术后的康复，因此麻醉方式的选择对行乳房肿块区段切除术患者至关重要[2]。当前常见的镇痛阻滞方式有硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞、静脉自控镇痛（PCIA）阻滞及超声引导下Ⅱ型胸神经（PECS Ⅱ）阻滞等，其中PECS Ⅱ阻滞具有镇痛效果显著、对呼吸循环影响小且安全性高等优点，逐渐被临床广泛运用[3]。罗哌卡因作为临床常用的局部麻醉药物，其时效性较短，大剂量使用会增加不良反应，单独应用麻醉效果不显著。有研究显示，右美托咪定联合局部麻醉药物能显著提升麻醉效果[4]。本研究将右美托咪定复合罗哌卡因PECS Ⅱ阻滞用于乳房肿块区段切除术，通过对比分析探讨其临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年8月至2022年12月兰陵县人民医院收治的126例行乳腺肿块区段切除术患者的临床资料，患者均在全身麻醉诱导前行术侧PECS Ⅱ阻滞，根据麻醉方式不同将患者分为对照组（60例，采用罗哌卡因）和观察组（66例，采用右美托咪定复合罗哌卡因）。对照组患者均为女性；年龄27～65岁，平均年龄（45.65±12.66）岁；BMI 19～25.5 kg/m2，平均BMI（21.55±0.99）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级[5]：Ⅰ级30例，Ⅱ级18例，Ⅲ级12例。观察组患者均为女性；年龄30～68岁，平均年龄（46.19±12.01）岁；BMI 19～25.5 kg/m2，平均BMI（21.83±0.72）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级19例，Ⅲ级15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05)，组间具有可比性。本研究经兰陵县人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合乳房肿块区段切除术指征[6]，且首次行乳房肿块区段切除术；②ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级；③年龄＞18岁；④临床资料完善；⑤无精神病史或沟通障碍史者。排除标准：①对本研究麻醉药物过敏者；②合并严重心脑血管疾病患者；③阻滞部位有感染者；④BMI ≥28 kg/m2者。

1.2 麻醉方法 两组患者术前均常规开放外周静脉通路，并用监护仪[深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，国食药监械（准）字2007第3210067号，型号：BeneView T5]连续监测患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）、经皮血氧饱和度（SpO2）及呼吸频率（RR）等生命体征。对照组患者注射0.25%罗哌卡因（河北一品制药有限公司，国药准字H20113463，规格：10 mL∶75 mg）30 mL。观察组患者注射罗哌卡因+右美托咪定，其中罗哌卡因用法用量同对照组，右美托咪定[江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格：2 mL∶200 μg（按右美托咪定计）]1 μg/kg，共30 mL。PECS Ⅱ阻滞操作方法：患者取仰卧位，将超声探头置于锁骨外1/3处，于胸大肌和胸小肌之间通过外周神经丛，穿刺针回抽无血无气后注入10 mL药液，再向外侧移动探头，于前锯肌与胸小肌之间同上操作并注入20 mL药液。确认达到阻滞效果后再行全身麻醉诱导。

1.3 观察指标 ①比较两组患者疼痛应激指标。分别在术前1 d（术前）和术后6 h（术后）采集患者肘静脉血5 mL，用离心机[长沙志远医疗器械有限公司，型号：ZY-CGF-MID]以3 000 r/min离心8～10 min，取上清液，采用酶联免疫吸附法检测疼痛应激指标[前列腺素E2（PGE2）、P物质（SP）及去甲肾上腺素（NE）]水平。②比较两组患者血流动力学指标。记录手术前后患者MAP、HR及SpO2水平。③比较两组患者麻醉恢复质量。分别在术前、术后1周及术后2周时采用麻醉恢复质量量表（QoR-40）[7]评估患者术后麻醉恢复情况。QoR-40量表包括5个维度，共40个小条目，每项按1～5分计分，总分40～200分，分数越高表示麻醉恢复质量越好。④比较两组患者不良反应发生情况。记录患者围术期心率减慢、恶心呕吐、头晕及气胸等不良反应发生情况。不良反应发生率=各项不良反应发生例数之和/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验，多时间点结果比较行重复测量方差分析，两两比较行LSD-t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛应激指标比较 两组患者术前PGE2、SP及NE水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者PGE2、SP及NE水平较术前均升高，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者疼痛应激指标比较（）

表1 两组患者疼痛应激指标比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。PGE2：前列腺素E2；SP：P物质；NE：去甲肾上腺素。

组别例数PGE2(ng/L)SP(μg/L)NE(ng/L)术前术后术前术后术前术后观察组6670.55±8.62187.52±25.23*3.55±0.678.67±0.95*54.33±6.23163.35±20.19*对照组6070.67±6.86226.31±30.52*3.42±0.5110.56±1.42*53.98±6.86188.66±25.48*t值0.0867.8021.2168.8530.3006.207 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 两组患者血流动力学指标比较 两组患者术前MAP、HR及SpO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者MAP和HR水平较术前均降低，但观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术后两组患者SpO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者血流动力学指标比较 （）

表2 两组患者血流动力学指标比较 （）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。MAP：平均动脉压；HR：心率；SpO2：经皮血氧饱和度。1 mmHg=0.133 kPa。

组别例数MAP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)术前术后术前术后术前术后观察组6691.49±9.2188.96±5.09*79.95±7.4577.35±5.56*98.32±1.2198.46±0.85对照组6091.56±9.3986.14±4.82*80.42±9.1875.28±4.83*98.42±1.1998.56±0.93 t值0.0423.1850.3172.2210.4670.631 P值0.9660.0020.7520.0280.6410.529

2.3 两组患者麻醉恢复质量比较 两组患者术前QoR-40评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2周，两组患者QoR-40评分低于术前，高于术后1周，且术后1周和术后2周时观察组患者QoR-40评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者麻醉恢复质量比较（分，）

表3 两组患者麻醉恢复质量比较（分，）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别例数术前术后1周术后2周观察组66182.37±8.82158.53±6.19*178.46±10.01*对照组60185.42±9.97151.98±5.97*173.32±9.54*F时间，P时间207.437，＜0.05 F组间，P组间125.148，＜0.05 F交互，P交互128.065，＜0.05

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者均未发生严重不良反应，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

围术期的镇痛效果是外科手术的关键，降低围术期的疼痛应激反应、维持血流动力学稳定、促进术后麻醉快速恢复、减少术后并发症是术后康复的核心点，也是临床选择手术镇痛方式的出发点和关键点[8]。PECS Ⅱ阻滞在PECSⅠ阻滞的基础上扩充了阻滞范围，在操作时无需变换体位，且阻滞位置较浅、创伤小、操作简单。随着超声技术的进步，PECS Ⅱ阻滞有取代胸硬膜外和胸神经旁阻滞的趋势，有望成为临床胸部手术的主要镇痛方式[9]。罗哌卡因是长效酰胺类局部麻醉药，其神经毒性和心脏毒性小、安全性高，能有效分离感觉与运动阻滞，在筋膜平面阻滞中具有一定优势。右美托咪定属新型α2肾上腺素受体激动剂，其镇痛效果明显，能有效维持血流动力学指标稳定及控制呼吸抑制情况的发生，促进患者术后麻醉恢复，常作为佐剂运用于麻醉镇痛[10]。

PGE2、SP是重要疼痛介质，其水平会随着机体疼痛程度的加剧而上升，可有效反映机体疼痛程度；NE具有扩张血管、加速心脏收缩作用[11-12]。本研究将右美托咪定复合罗哌卡因PECS Ⅱ阻滞用于乳房肿块区段切除术，结果显示术后两组患者PGE2、SP及NE水平较术前均显著升高，但观察组低于对照组，说明乳房肿块区段切除术会造成患者围术期的疼痛加剧，但术后观察组患者PGE2、SP及NE水平低于对照组，提示观察组的麻醉效果优于对照组。张益龙[13]和朱玉成等[14]研究也发现，右美托咪定能有效阻滞神经元钙离子通道、降低中枢神经兴奋性，从而阻断疼痛信号传递，印证本研究结果。

本研究结果还显示，术后观察组患者MAP和HR水平均高于对照组，提示右美托咪定复合罗哌卡因PECS Ⅱ阻滞的血流动力学指标波动范围小，更有利于维持血流动力学指标稳定，这可能与右美托咪定的中枢抗交感作用，即能有效抑制应激、维持血流动力学稳定有关。刘明等[15]研究发现，右美托咪定复合罗哌卡因可有效维持术中血流动力学稳定，与本研究结果一致。另外，本研究还发现，术后观察组患者QoR-40总评分高于对照组，提示右美托咪定复合罗哌卡因有助于促进患者术后麻醉恢复，这可能与右美托咪定有助于维持血流动力学稳定、避免呼吸抑制有关[16-17]。同时，本研究还发现，两组患者术后均未发生严重不良反应及并发症，提示右美托咪定复合罗哌卡因安全性良好。

综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因PECS Ⅱ阻滞用于乳房肿块区段切除术可明显减轻患者围术期疼痛程度，维持血流动力学稳定，促进术后麻醉恢复，安全性良好。