1例血清AFP水平异常升高卵巢恶性生殖细胞肿瘤的诊断及治疗

郝颖新

天津市中心妇产科医院检验科，天津 300100

卵巢恶性生殖细胞肿瘤（MOGCTs）是一组来源于胚胎性腺原始生殖细胞的妇科恶性肿瘤，常见于儿童及年轻女性，是一种较为罕见的卵巢恶性肿瘤，约占卵巢所有恶性肿瘤的3%［1］，其组织类型包括无性细胞瘤、卵黄囊瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌、非妊娠绒毛膜癌和多胚瘤［2］。卵巢卵黄囊瘤是该类肿瘤的少见类型，恶性度高，易复发转移，预后较差，早期发现、规范治疗是改善此类肿瘤预后的重要手段［3］。卵巢卵黄囊瘤生长迅速，盆腔肿物直径常常超过10 cm，影像学检查常以单发的巨大囊实性肿物为特点［4］，由于卵黄囊瘤组织能够大量产生甲胎蛋白（AFP），导致外周血循环中AFP 水平异常升高，因此AFP 是该类肿瘤鉴别诊断的重要实验室指标［5］，术后病理检查为其确诊依据。本文回顾性分析了1例血清AFP 异常升高MOGCTs 患者的临床资料，并总结其临床表现、诊断要点、治疗方式。

1 资料分析

患者女，31岁，因“发现盆腔肿物50 d”，于2021年10月18日入院。患者平素月经规律，入院前50 d自行扪及下腹部肿物，偶有腹痛，无发热、乏力，无腰酸、腰痛，无腹胀、腹坠；2021年10月19日，行肿瘤标志物检查及妇科B 超检查，显示血清AFP 142 779 ng/mL，血清糖链抗原125（CA125）187 U/mL，妇科B超提示盆腔实囊性肿物，12.3 cm×9.7 cm×9.7 cm，形态不规则，回声不均匀，内大部分为实性回声，可见少量液性暗区，内为稀疏颗粒，血流短枝状，考虑盆腔肿物；2021 年10 月20 日，行腹盆部核磁，肿瘤显示长T1，长T2 信号改变，增强后肿瘤内部可见增粗扭曲的血管影，考虑双侧卵巢恶性肿瘤、盆腔积液。患者既往史、家族史均无异常，体格检查未见明显异常。

结合患者临床症状、辅助检查结果，初步诊断为：双侧卵巢肿物（恶性？），依据指南［6-7］考虑患者为育龄期女性，育有1子，无生育要求，具备手术指征。于2021 年10 月22 日行“开腹探查术”，术中见淡黄色腹水约100 mL，左卵巢囊实性肿物约25.0 cm×20.0 cm×20.0 cm，形态不规则，以实性成分为主，肿物与部分大网膜可见膜状粘连，左输卵管迂曲攀附于左卵巢肿物表面，右侧卵巢囊性肿物直径约5.0 cm，包膜完整，表面光滑，无粘连，右输卵管形态大小未见明显异常，子宫正常大小，表面光滑，无粘连，大网膜外观正常，大网膜可见数枚稍大淋巴结，盆腔淋巴结未触及明显增大，腹主动脉旁可触及肿大淋巴结。术中冰冻提示（左卵巢肿物）恶性肿瘤，考虑为低分化腺癌，确切分型待石蜡及免疫组化，遂行卵巢癌根治术（全子宫 + 双附件 + 大网膜切除术） + 盆腔淋巴结切除 + 腹主动脉旁淋巴结切除 + 腹膜活检术，术后病理为左MOGCTs（卵黄囊瘤）。术后最终诊断为MOGCTs FIGOⅠC2 期，T1C2N0M0。患者术后复查血清AFP，由术前142 779 ng/mL 降至43 688 ng/mL。

2021年11月5日，患者开始行第1个疗程化疗，首选化疗方案为博来霉素 + 依托泊苷 + 顺铂方案（BEP方案），但该方案中的博来霉素无药，且药物生产时间不确定，经与患者及家属协商，最终选择长春新碱 + 更生霉素 + 环磷酰胺方案（VAC方案）。2021年11 月5 日—12 年28 日，患者以VAC 方案行3 个疗程化疗，血清AFP 水平由13 020 ng/mL 降至30.6 ng/mL ，CA125 水平由184 U/mL 降至24 U/mL。2022 年1 月24 日，患者入院行第4 个疗程化疗前发现肿瘤标志物升高，血清AFP 为1 217 ng/mL，血清CA125 为56.1 U/mL，妇科超声提示盆腔偏右侧液性包块（断端前方偏右侧可见液性暗区50 mm），盆腔右侧近右髂窝处可见一包块32 mm×25 mm×17 mm，内为液性暗区，子宫全切术后。腹盆部MRI 提示：1. 符合卵巢癌术后改变；2.盆腹腔腹膜、网膜转移，部分病灶侵犯临近肠管，后盆壁病灶侵犯至腹膜后间隙，累及临近乙状结肠；3.脾胃韧带区囊实性肿物，考虑转移。结合患者病史、体格检查、实验室检查结果，考虑MOGCTs 术后未控，随后更改化疗方案为BEP 方案，其中博来霉素使用国产博来霉素类抗肿瘤药平阳霉素，2022 年1月27 日—5 月17 日，患者继续以BEP 方案行6 个疗程化疗，血清AFP 和CA125 水平逐步降至正常并保持稳定，血清AFP 水平变化过程为1 217、1 597、98.8、6.2、1.9、1.6 ng/mL，血清CA125 水平变化过程为56.1、95.1、27.0、18.4、18.5、13.8 U/mL。2022 年5 月17 日结束化疗后出院，于我院门诊随访至今，肿瘤未转移或复发。

2 讨论

卵巢卵黄囊瘤也称卵巢内胚窦瘤，是一种罕见的MOGCTs，约占卵巢恶性肿瘤的1%［8］。卵黄囊瘤一般发生于躯体中线及其附近，好发部位主要是性腺，如卵巢、睾丸等［3］。卵黄囊瘤的发病机制尚不明确，从原始细胞来源分类，卵黄囊瘤属于非精原细胞瘤［9］，可能机制是由于分子缺陷、基因突变、遗传因素及微环境改变等作用下，原始生殖细胞沿胚胎外分化途径分化，导致肿瘤的发生［2，9-10］。卵黄囊瘤发病年龄多在35岁之前，以腹部疼痛伴可触及的盆腹腔肿块为症状就诊，肿物生长迅速，直径常常超过10 cm，会伴或不伴有非典型症状，如腹痛、腹胀、发热及肿物压迫引起的大小便异常等［6-7］。约50%患者发现时已发生转移，常常伴有腹水发生［11］。本例患者，女性，31 岁，属于育龄期女性，自行扪及下腹部肿物而就诊，偶有腹痛，符合上述临床特点，术后病理结果为卵巢卵黄囊瘤。

20 世纪50 年代，研究者首次描述卵巢卵黄囊瘤，并对其病理特征及生物学特性进行了深入研究［12］。卵黄囊瘤肉眼观，一般直径较大，约15 cm 以上，切面呈灰红色或灰黄色鱼肉样［13］，显微镜下组织形态学呈多样化，成分混杂，可见坏死、出血、囊性变，这是由于肿瘤生长迅速所致，镜下以内胚窦样结构（S-D 小体）为特征性改变，免疫组织化学卵黄囊瘤组织AFP 表达率100%［14-15］。该例患者病理结果与上述研究结论相符，显微镜下可见S-D 小体，免疫组化显示AFP 阳性。影像学检查是卵巢肿瘤筛查的重要手段之一，超声下卵巢卵黄囊瘤常常表现为，单发，肿瘤直径8～25 cm，声像图上可呈囊实性混合性声团，常呈蜂窝状改变［4，16］，核磁共振检查特点，平扫多为囊实性，T1WI表现为片状高信号，这与卵黄囊组织坏死出血相关，实性部分以长T1、长T2 信号为主，囊性坏死区呈更长T1，更长T2信号，与周围边界常常清晰，增强后，肿瘤内部表现为显著强化的肿瘤血管影［16-17］，为本病特征性改变。该例患者超声下表现为盆腔实囊性肿物，12.3 cm×9.7 cm×9.7 cm，回声不均匀，核磁共振检查表现为长T1、长T2 信号改变，增强后肿瘤内部可见增粗扭曲的血管影，影像学检查符合已有研究结果。卵巢卵黄囊瘤组织可以产生大量的AFP 至外周血循环，因此外周血AFP 水平异常升高是卵巢卵黄囊瘤与其他类型卵巢恶性生殖肿瘤鉴别诊断的重要生物学标志［13］，2022 版NCCN 关于卵巢癌诊治指南及国内指南均建议发现盆腔肿物的患者，若年龄<35 岁，均需要检测血清AFP［6-7］。一项研究［18］表明，血清AFP在卵巢卵黄囊瘤的诊断中的灵敏度和特异度分别为92.1%、92.8%。张娜等［19］研究显示，卵巢卵黄囊瘤患者术前血清AFP水平显著升高，为3 568～94 705 ng/mL。国内的另一项研究［20］总结了94 例卵黄囊瘤病例，发现患者均有血清AFP 水平升高（674～200 000 ng/mL）。本例患者，术前血清AFP 水平为142 779 ng/mL，AFP 异常升高水平与已有报道相符。

卵巢卵黄囊瘤的治疗方案首选手术联合化疗，由于卵巢卵黄囊瘤患者多处于育龄期，对于临床Ⅰ期且有生育要求的患者，可行保留生育功能的全面分期手术，无生育要求的患者，可考虑根治性手术［6-7］。卵巢卵黄囊瘤术后化疗首选方案为BEP 方案，化疗复发患者可使用二线方案紫杉醇 + 异环磷酰胺 + 顺铂，手术及化疗治疗过程中，需定期检测AFP 水平，监测疗效及肿瘤复发转移［7］。本例患者化疗治疗过程中，VAC 方案治疗3 个疗程后，血清AFP水平降而复升，发生了肿瘤未控，调整化疗方案为BEP 方案，继续治疗6个疗程，至疗程结束未发生肿瘤复发或转移。有研究［21-22］显示，MOGCTs患者预后与临床分期几乎没有相关性，与病理类型有明显相关性，卵巢卵黄囊瘤预后一般较差。早期有研究发现，术后血清AFP 半衰期和降至正常水平所花时间对卵巢卵黄囊瘤预后有影响，血清AFP 半衰期>10 d 预后较≤10 d 的患者差，术后血清AFP 降至正常<42 d 预后较好［23］。SATOH 等［24］认为，多因素分析时血清AFP≥3 300 ng/mL 是卵巢卵黄囊瘤患者的预后不良的独立危险因素（HR=3.58，95%CI=1.48～9.16，P=0.005）。最新一项研究也表明，卵巢卵黄囊瘤患者血清AFP 水平升高和5 年生存率的降低有相关性［25］。本例患者术前血清AFP>3 300 ng/mL，且术后血清AFP 降至正常>42 d，治疗过程中发生了肿瘤未控的不良预后，与上述研究结论相符。但也有文献［20，26］报道显示，术前血清AFP水平及术后血清AFP水平下降至正常所需时间，对卵巢卵黄囊瘤预后没有显著影响，因此，血清AFP对卵巢卵黄囊瘤预后评估的临床价值需要更多探索性研究。

总之，巢卵黄囊瘤是一种少见的MOGCTs，临床上常以发现下腹部巨大肿物就诊，超声常表现为囊实性巨大肿物，核磁共振可见巨大肿物的长T1长T2信号及增粗扭曲血管影为特点，外周血AFP 水平异常升高有助于该类肿瘤的鉴别诊断，术后病理检查为其确诊依据，手术结合化疗是该类肿瘤的主要治疗方式。早期诊断、规范治疗、严密监测AFP 水平变化，是评估该类肿瘤进展和改善预后的关键因素。