无肌松药经鼻气管插管全身麻醉在老年病人经内镜逆行性胰胆管造影术中的应用

张继刚 曹小飞 王磊

消化内镜下手术因创伤小、康复快,已成为消化道多种疾病治疗的首选方式[1-2]。内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)不同于简单胃肠镜检查,手术时间长,操作难度大,刺激强烈,以往多以静注丙泊酚非气管插管麻醉为主,然而静脉麻醉常有呼吸抑制,不利于呼吸管理。目前为保障气道安全,减少反流误吸风险,ERCP均在气管插管全身麻醉下完成,然而使用肌松药全麻后,老年病人苏醒时间往往较长,容易存在肌松残余作用及术后肺部并发症的风险。何波等[3]报道,丙泊酚复合瑞芬太尼无肌松麻醉能够满足气管插管的条件,完成对肌松无要求的手术治疗。本研究拟探讨不使用肌松药的经鼻气管插管全身麻醉在老年病人ERCP中应用的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获南京医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准(2019-SR-205),选取2019年4月至2021年4月于我院择期行ERCP 180例老年病人,男91例,女89例,年龄65～85岁。所有病人均在麻醉前签署知情同意书。采用信封法,按照入组顺序及信封内的分配方案,随机将病人分为使用肌松药的经口气管插管全身麻醉(S)组和不使用肌松药经鼻气管插管全身麻醉(N)组,每组90例。S组男44例,女46例;平均年龄(72.6±6.4)岁;体质量47～82 kg,平均( 63.8±8.6)kg。N组男47例,女43例;平均年龄(72.8±6.4)岁;体质量51～82 kg,平均( 64.0±8.7)kg。2组年龄、性别、体质量比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:(1)ASA分级Ⅰ～Ⅲ级;(2)需接受ERCP治疗;(3)愿意配合研究的相关操作;(4)预计手术时间约1 h。排除标准:(1)有严重的心肺合并症及肝肾功能障碍;(2)过敏体质;(3)药物滥用史;(4)气管插管禁忌证;(5)凝血功能异常;(6)意识障碍。

1.2 麻醉方法 术前均禁食8 h禁饮3 h,入室后开放静脉通路,监测并记录平均动脉血压(MAP)、心电图(ECG)、心率(HR)、SpO2,脑电双频指数(BIS)。S组面罩吸氧,麻醉诱导采用咪达唑仑1～2 mg,芬太尼0.1～0.2 mg,丙泊酚1～2 mg/kg,顺式阿曲库铵0.15 mg/kg,病人意识消失后,加压给氧去氮3 min后经口可视喉镜明视下气管插管。N组面罩吸氧,咪达唑仑1～2 mg,芬太尼0.1～0.2 mg,瑞芬太尼分次2～3μg/kg,丙泊酚1～2 mg/kg缓慢诱导,病人意识消失后,加压给氧去氮 3 min后,润滑鼻腔,可视喉镜明视下插管钳口腔辅助经鼻气管插管。2组的气管导管前端均用达克罗宁胶浆涂润,术中机械通气潮气量(VT):6～8 mL/kg,呼吸频率(RR):10～14 次/min,泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼3～6μg/(kg·h),通过调整丙泊酚和瑞芬太尼的泵注参数使2组BIS值均维持在45～60。病人左侧俯卧位,术中如有体动,单次追加丙泊酚0.5 mg/kg,MAP下降大于基础血压的30%时给予麻黄素6 mg/次,HR<50次/min时静注山莨菪碱2～6 mg,2组均在退镜时停止药物输注。术后2组均不给予任何拮抗药物,待病人清醒配合指令,满足拔管指征时,拔除气管导管。

1.3 观察指标 分别记录入室时(T0)、麻醉诱导时(T1)、气管插管时(T2)、十二指肠乳头插管或切开oddis括约肌时(T3)、拔管后(T4)的MAP、HR、SpO2、BIS值;病人自主呼吸恢复时间、拔管时间(从呼吸恢复到满足拔管指征的时间)、手术时间、恢复室(PACU)停留时间(Aldrete 评分≥9分方可返回病房[4]),丙泊酚和瑞芬太尼的总用量,记录术中严重低血压、心动过缓、呛咳体动等不良事件及病人术后满意度。

2 结果

2.1 2组各时间点血流动力学指标比较 与T0比较,2组T1、T2、T3的HR、MAP、SpO2、BIS均显著变化,T4的SpO2显著变化(P<0.05);与T1比较,T3的MAP,T4的HR、MAP、SpO2、BIS均明显变化(P<0.05);与T2、T3比较,T4的HR、MAP、SpO2及BIS差异亦有统计学意义(P<0.05)。与S组比较,N组T1、T2的HR差异有统计学意义(P<0.05),T4的SpO2差异亦有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组各时间点的血流动力学比较

2.2 2组手术指标比较 N组的自主呼吸恢复时间、拔管时间、PACU停留时间明显比S组要短(P<0.05),2组手术时间,丙泊酚、瑞芬太尼用量及病人满意度差异没有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术指标比较

2.3 2组不良反应比较 N组插管时呛咳发生率高于S组,术后低氧血症发生率低于S组,差异均有统计学意义(P<0.05);2组间术中低血压、心动过缓,术后恶心呕吐,声嘶咽痛的发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组不良事件比较(n,%,n=90)

3 讨论

ERCP手术操作时间长,相关的伤害性刺激直接影响手术的顺利进行,甚至会造成手术部位出血、穿孔等,危及病人的生命安全。目前,ERCP的临床麻醉多采用深度镇静或气管插管全身麻醉。但是深度镇静麻醉导致呼吸抑制以及吸入性肺炎发生率增高[5]。传统的气管插管全身麻醉,由于肌松药的应用可引起过敏反应、低血压以及肌松残余,导致术中循环的不稳定,术后苏醒延迟及增加肺部并发症的风险。有研究表明,神经肌肉监测和拮抗药物不能降低术后肺部并发症的风险[6]。王宏伟等[7]报道在无肌松药情况下,应用2.5 mg/kg丙泊酚复合1μg/kg瑞芬太尼可以为经口气管插管提供良好的条件。且少用或不使用肌松药气管插管已在临床中安全、有效地应用[8-10]。然而ERCP术亦无肌松要求,所以本研究仅用丙泊酚复合瑞芬太尼经鼻气管插管对老年病人ERCP术中实施全身麻醉,这样既能满足气管插管,又给内镜医生经口操作提供了空间,也避免了气管导管与内镜的反复摩擦牵拉移动而引起气管黏膜的损伤。

丙泊酚起效快,时效短,无蓄积作用,可产生一定程度的肌松作用[11],但无镇痛作用,大量应用会导致呼吸循环的抑制。临床中往往复合应用短效阿片类镇痛药。瑞芬太尼为纯μ受体激动剂,具有高效的镇痛作用;在组织、血液中能迅速水解,因此起效快、代谢快,且能显著抑制气管插管的应激反应[12]。有报道两者合用产生协同效应, 不仅增强了麻醉效果,也减少丙泊酚用量,缩短了苏醒时间,且具有良好的镇静、镇痛和维持血流动力学稳定的作用[13-14]。本研究显示,1～2 mg/kg丙泊酚复合2～3μg/kg瑞芬太尼可以为老年病人提供良好的插管条件。2组麻醉后MAP、HR和BIS指标均降低,但均在临床允许范围内,且2组间差异无统计学意义,验证了丙泊酚复合瑞芬太尼可以有效地维持血流动力学稳定;N组术后的低氧血症发生率及气管导管拔出和恢复室滞留的时间均明显优于S组,虽然有5例病人发生呛咳反应但未导致不良后果,可能由于插管时机过早或操作不当引起。2组间其余并发症均无明显差异。由此可见,不使用肌松药经鼻气管插管全身麻醉在合适麻醉深度下能满足老年病人行ERCP,且术后病人能更早苏醒、拔管、回病房,避免使用肌松剂带来的并发症,缩短病人的轮候时间,加快手术周转。但本研究例数较少,需更多样本及多中心研究进一步验证。

综上所述,无肌松经鼻气管插管全身麻醉用于老年病人ERCP,既可避免呼吸抑制、反流误吸风险,也可避免运用肌松药导致的并发症,能安全用于临床。