老年腰椎管狭窄症病人退行性腰椎侧弯的影响因素分析

赵小魁 邵楠 张胜国 杨万石

腰椎管狭窄症(lumbar spinal canal stenosis,LSCS)是引起老年人背腿部疼痛和残疾的常见原因,随着全球人口平均年龄的增加,LSCS患病率将持续增加[1]。LSCS病人腰椎椎间盘和小关节发生不对称性退变,可引起一侧脊柱出现脊柱侧弯畸形(Cobb角>10°),被称为退行性腰椎侧弯(degenerative lumbar scoliosis,DLS),影像学表现为椎体向侧方滑移、旋转和半脱位,临床表现为腰痛、下肢放射痛和神经源性跛行,严重影响病人日常生活质量[2]。目前对LSCS并发DLS的相关因素了解较少,相关报道十分少见,鉴于此,本研究通过回顾性研究分析老年LSCS并发DLS的危险因素,以期为临床预防和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选择2017年1月至2022年1月我院收治的296例老年LSCS病人,年龄62～85岁,平均(73.87±7.12)岁。纳入标准:(1)经腰椎X线片或CT提示LSCS;(2)年龄≥60岁。排除标准:(1)青少年时期脊柱侧弯史;(2)脊柱肿瘤、骨折、感染或结核;(3)既往腰椎手术史;(4)临床资料缺失。DLS诊断标准[3]:骨折发育成熟后出现的新的腰椎侧弯,腰椎冠状面侧凸(Cobb角)>10°,排除腰椎器质性病变。根据是否合并DLS分为DLS组(74例)和非DLS组(222例)。

1.2 临床资料收集 收集病人年龄、性别、体质量、吸烟、职业(重体力或轻体力劳动)、骨质疏松、肌少症、椎间盘退变程度、是否伴椎体滑脱、影像学参数[包括侧凸Cobb角、L3倾斜角、腰椎前凸(LL)、骨盆入射角(PI)、骨盆倾斜角(PT)、骶骨倾斜角(SS)、胸椎后凸角(TK)、冠状位平衡(CVA)、矢状位平衡(SVA)]等资料。采用X线骨密度仪(美国好乐杰Hologic,型号:Discovery Wi)测定骨密度,骨质疏松诊断参考2017版《原发性骨质疏松症诊疗指南》标准[4]:基于骨密度仪测量T值≤-2.5和(或)发生脆性骨折。采用双能X线吸收法(美国GE公司生产的MGA型)检测全身骨骼肌质量,计算肌肉质量指数=全身骨骼肌质量(kg)/身高(m)2。肌少症参考2014 年亚洲肌肉减少症工作小组制定的诊断标准[5]:肌肉质量指数<7.0 kg/m2(男)或 5.7 kg/m2(女),握力 <26 kg(男)或18 kg(女),4 m步速<0.8 m/s。采用Pfirrmann分级[6]评估椎间盘退变程度,根据磁共振T2WI图像判断,Pfirrmann分级分为1～5级。拍摄全脊柱正侧位X线片,通过正位X线片获得冠状位参数,侧位X线片获得矢状位参数。LL:正位片上L1下端板与L5下端板的夹角;PT:从 S1终板到股骨头中心的连线与股骨头相交的夹角;PI:连接股骨头中心和 S1头侧终板中心的连线和垂直于S1终板中心的第二条线所对的角度;SS:平行于S1端板的直线与水平面的夹角;TK:T5上端板与T12下端板的夹角。L3倾斜角:L3上终板与水平面的夹角;侧凸Cobb角:头侧椎上终板与尾侧椎下终板的夹角。SVA: C7 铅垂线和骶骨后上角之间的水平距离,>5 cm为矢状面不平衡;CVA:C7铅垂线与中央骶垂线的水平距离,>5 cm为冠状位不平衡[7-8]。每个数据测量3次,取平均值。

2 结果

2.1 影响老年LSCS病人发生DLS的单因素分析 DLS组年龄≥70岁、女性、体质量指数≥25、骨质疏松、肌少症、Pfirrmann分级4～5级比例高于非DLS组,侧凸Cobb角、L3倾斜角、PI、PT、SVA大于非DLS组(P<0.05),LL、SS小于非DLS组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 影响老年LSCS病人发生DLS的单因素分析

2.2 影响老年LSCS病人发生DLS的多因素分析 以年龄(<70岁=0,≥70岁=1)、性别(男性=0,女性=1)、体质量指数(<25=0,≥25=1)、骨质疏松、肌少症、Pfirrmann分级(1～3级=0,4～5级=1)、L3倾斜角、PI、PT、SVA、 LL、SS为自变量,以DLS为因变量,采用向后逐步法排除无关变量(P>0.05),结果显示,年龄≥70岁、骨质疏松、肌少症、Pfirrmann分级4～5级、侧凸Cobb角、PI、SVA是老年LSCS病人发生DLS的危险因素(P<0.05),LL是保护因素(P<0.05),见表2。

表2 影响老年LSCS病人发生DLS的Logistic回归分析

3 讨论

DLS是骨骼发育成熟后发生的冠状面上Cobb角>10°的脊柱侧弯畸形,LSCS是导致DLS发病的主要原因之一,椎间盘退变可导致腰椎间隙高度降低和椎管狭窄,增加腰椎关节突的压力,促使腰椎关节突不对称性退变,当发生椎间盘塌陷时,脊柱生理形态发生改变,进而出现腰椎节段性不稳定和侧弯[9]。我国汉族40岁以上人群DLS患病率约为13.3%[10],本研究LSCS病人DLS发病率为25.00%(74/296),这与年龄以及罹患LSCS有关。

本研究回归分析结果显示,影响老年LSCS病人发生DLS的人口学和疾病相关因素为年龄≥70岁、骨质疏松、肌少症。DLS是一种年龄相关的退化性疾病,年龄越大,DLS发病率越高,侧凸畸形程度越重。一项回顾性研究显示,50～70岁人群冠状面Cobb 角、L4倾斜角、侧向滑脱、LL、PI、PT随着年龄的增长而增加[11]。骨质疏松可引起骨密度下降,骨皮质变薄,骨小梁数量减少,骨脆性增加,易引起腰椎软骨下骨板的微小骨折,导致腰椎小关节结构错乱,并破坏微血管,影响椎体和椎间盘的营养供给,最终促使腰椎退行性病变[12],增加DLS易感性。报道显示,DLS病人骨密度T值明显低于无DLS病人[13]。肌少症是一种进行性和全身性骨骼肌疾病,表现为骨骼肌质量的快速流失以及肢体功能的下降,可导致跌倒、器官功能衰退、衰弱和死亡等多种不良后果[14]。本研究发现,DLS组肌少症比例高于非DLS组,肌少症是老年LSCS 病人发生DLS的危险因素之一。报道显示,DLS病人四肢和躯干骨骼肌质量指数偏低,表明肌少症与DLS的发生有关,分析原因为骨骼肌减少将影响弯腰姿势,导致骨盆后倾、腰椎侧凸和椎体旋转[15]。

本研究回归分析结果显示,Pfirrmann分级、LL、PI、SVA与老年LSCS病人DLS的发生也有关。Pfirrmann分级是评估椎间盘退变程度的影像学评分方法,可反映椎间盘形态改变和椎间隙高度变化,而椎间盘退变是DLS腰椎矢状位失衡的潜在危险因素[7]。同时,脊柱-盆腔矢状形态改变影响腰椎间盘退变程度,SVA值与腰椎间盘退变程度呈正相关[16],LL减少可导致腰椎前负荷增加、髓核静水压增高和椎间盘形态改变。据统计,约81%的DLS病人存在LL丢失,LL减少是DLS病人失状位失衡和疼痛的主要原因[17]。PI通过骶骨板与股骨头的关系反映骶盆的形态和矢状面代偿潜力,高PI表示代偿性骨盆后倾来维持矢状面平衡,与DLS发病有着更为密切的关系[18]。SVA随着矢状位失衡的增加而增加,在评估成人脊椎畸形中具有重要价值[19]。现有研究显示,SVA是LSCS发病的主要原因,SVA与LSCS病人腰椎Oswestry 残疾指数呈正相关[20]。本研究DLS组SVA高于非DLS组,SVA是老年LSCS病人发生DLS的危险因素,也证实了SVA与DLS发生的关系。

综上,年龄≥70岁、骨质疏松、肌少症、Pfirrmann分级4～5级、PI、SVA是老年LSCS病人发生DLS的危险因素,LL是保护因素。临床应关注高危老年LSCS病人,早期干预和纠正腰椎畸形,以改善病人生存质量。