直肠前突导致的排便障碍综合征的诊疗进展

李幸，翟春宝

直肠前突是指直肠前壁通过阴道后壁突出形成的直肠疝，在女性病人中是一类常见的疾病，大约50岁以上的女性中有30%～50%的人患有这种疾病［1］，而在许多女性中，直肠前突通常是无症状的，但它可能与排便障碍综合征有关。直肠前突作为盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的一种类型，主要表现为直肠经生殖系统与消化系统间的结缔组织筋膜即直肠阴道隔的薄弱或缺损处突出到阴道后腔中。直肠前突作为出口梗阻型便秘的常见原因，常导致功能性便秘［2］。既往已有多种手术方式及治疗手段致力于解决这个问题，但是结果各不相同。本团队查阅中英文文献，着眼于对近年来在直肠前突诊治中的一些热点问题，做综合性概述。重点介绍几种不同的手术入路，且对一些新技术、新理念做总结和介绍，以帮助研究者更好地研究直肠前突及排便障碍综合征。

1 发病机制

直肠前突是继膀胱前突之后第二常见的POP类型［3］。常伴有盆底缺损，直肠前壁通过阴道后壁突出形成直肠疝［3］。随着遗传、年龄及后天的因素，包括生产次数、阴道分娩史、盆腔手术史、肥胖、教育水平、便秘和腹压增加等因素，导致直肠阴道隔完整性的丧失，加上直肠阴道隔周围的组织被破坏，使阴道后壁抵抗来自直肠压力的能力下降，致使直肠通过直肠阴道隔的薄弱或缺损处突出到阴道后腔，且盆底长期去神经支配导致直肠前突症状进一步加重，尤其导致便秘及排便障碍综合征等一系列问题。此外有研究显示，直肠前突在未产妇女中也常见［4］。

2 临床表现

直肠前突常伴随便秘和排便障碍综合征，包括大便的不完全排空、经肛门或经阴道可见粪污， 德国的Schwandner［5］发现很多时候这类型症状被认为是大便失禁。有的症状还表现为阴道后部隆起感、性交困难、骨盆压迫感等。

3 诊断与评估

3.1 方法及选择 直肠前突常通过临床症状及体格检查确诊。而直肠前突的功能评估可以通过动态成像进行，例如通过磁共振或X线透视下排粪造影，且需对直肠和阴道均进行评估［5］。Tan等［6］研究发现经肛门超声也是一种有价值的POP评估方法，尤其是在真性直肠前突的诊断中具有重要价值。但是也有学者研究发现经肛门超声上真性直肠前突似乎与直肠前突的临床症状严重程度并无实质的联系。因此其临床症状及辅助检查评估之间存在分离［7］。

除经肛门彩超外，经会阴彩超也是评估直肠前突的重要成像手段。在一项针对超声和排粪造影在评估直肠前突严重程度方面一致性的研究［8］中发现，坐位和蹲位下直肠造影和超声检查在测量肛门直肠角和直肠前突深度方面具有良好的一致性。进行经会阴超声检查时，采用蹲姿、坐姿和左侧卧位时，肛门直肠角度、直肠前突深度、直肠前突体积等方面均存在明显差异。因此采取坐位和蹲位行经会阴超声检查可作为直肠前突病人的首选影像学检查。

3.2 直肠压力梯度 Tan等［9］认为直肠阴道压力梯度是POP病人出现直肠前突的危险因素。直肠阴道压力梯度＞27.5 cm水柱建议作为升高压力梯度的分界点。

3.3 重视查体的重要作用 既往诊断评估直肠前突时常依赖于排粪造影、超声检查及肛门测压等手段，但我们不明确括约肌压力是否与直肠前突的形成相关，最新的研究证实了括约肌压力增加不会引起近端的肠管梗阻和扩张，因此直肠括约肌压力增加并不会导致直肠前突，且直肠前突的存在也并不依赖于括约肌压力的增加［10］。而在排便障碍综合征的病人中，排粪造影显示的直肠前突不一定等同于查体显示的直肠前突。查体显示的直肠前突比排粪造影显示的直肠前突更能有效地作为术前的评定［11］，因此建议术者术前制定手术方案时必须要做好查体，不可过分依赖排粪造影及超声检查等。

3.4 甲烷在直肠前突中的应用 近年来发现直肠前突导致的便秘可能与产生甲烷的肠道细菌有关。Lee等［12］研究了直肠前突便秘病人的呼吸甲烷水平和结肠动力的临床特征，33例病人接受乳果糖甲烷呼吸试验（LMBT）、结肠标志物研究、肛门直肠测压、排粪造影和肠道症状问卷调查，发现LMBT可能适用于直肠前突便秘病人。此外，直肠乙状结肠或肛门直肠压力升高可能与甲烷呼吸水平有关。呼吸甲烷可能是检测直肠前突便秘病人的一项重要指标，但其内在机制尚不明确，未来需要大样本实验探讨其内在机制，期待将来在临床上的应用。

4 管理

直肠前突症状较轻时可采取保守治疗［2］，包括高纤维素饮食、增加饮水量和软化大便等。此外，盆底理疗、凯格尔运动、缩肛运动等可用于改善直肠前突症状。而症状较重时则需外科手术，按手术入路的不同，可采取经肛门、经会阴、经阴道和经腹手术等。既往的很多文献表明，妇科医生倾向于经阴道入路，外科医生更倾向于经肛门及经会阴入路。经腹入路，即腹侧网状直肠固定术，主要适用于高位直肠前突、直肠前突与直肠内脱垂、会阴下降综合征及生殖器脱垂，或禁忌经会阴和经阴道修复的病人［5］。

目前外科治疗仍然缺乏循证医学证据，直肠前突是排便障碍综合征的原因还是后果仍存在争议。因此，手术矫正直肠前突的适应证应谨慎考虑［5］。

5 治疗直肠前突的术式及入路概述

5.1 经肛门直肠前突修补术 经肛门入路有几种不同的方式，常见的有吻合器痔上黏膜环切术（PPH）、经肛门吻合器直肠切除术（STARR）、直肠黏膜纵行折叠术、经肛内窥镜切割缝合器直肠前突修补术（Bresler）等。本研究着重介绍经典术式及近年来新开展的术式，以帮助研究者开阔视野选择更适合的方案。

5.1.1 经肛门直肠前突修补经典术式 Sullivan术，一般在扩肛后，在直肠前壁上以肠管纵轴为方向，沿肛缘及齿状线向上的方向，紧贴黏膜层切除突出的黏膜，然后纵向缝合直肠肌层，沿着直肠轴线，然后横向做Y形缝合以关闭缺损的黏膜，达到使直肠黏膜提升的作用。Block、Sarles、Sehapayak等学者在Sullivan的基础上提出了几种不同的缝合技巧，形成了直肠前突经肛门修补的经典术式。曾有国外学者研究了30例因症状性直肠前突行经肛门修补术的病人，发现其中2/3的病人在1年时大便失禁得到改善，直肠前突经肛门修补术可改善便秘和便秘特异性生活质量［13］。也有部分术者尝试经肛门修补后联合经阴道行后阴道会阴缝合术，修复直肠阴道隔及海绵体韧带后，对直肠前突达到解剖学的修复。Kim等［14］比较了经肛门修补术和经肛门修补术与后阴道修补术的效果，发现后者在直肠感觉、感觉阈值（P=0.001）和早期排便冲动（P=0.003）方面差异有统计学意义且复发率低，联合经阴道修补术可通过改善直肠阴道隔来帮助缓解一些症状，增加一种简单的治疗方法有可能降低复发率。

5.1.2 STARR术 1998年Longo针对直肠前突或合并直肠内脱垂的病人行肛管内吻合器切除术，使用PPH术的固定器械，使用圆形双吻合器，对直肠壁脱垂行前后双切除，这种手术叫作STARR。一项关于262例因直肠前突伴梗阻性缺损综合征行STARR治疗后的女性病人的研究，评估其术后的效果及复发率，发现其并发症及复发率低，无死亡病例［15］。因此STARR是一种安全、有效、微创的治疗直肠前突合并排便障碍综合征的技术。也有国内的学者发现在内窥镜的帮助下行STARR术操作简单，近期和中长期疗效满意［16］。与Sullivan术相比，STARR明显缩短了住院时间，且两者手术效果之间差异无统计学意义，但需警惕直肠阴道瘘、直肠穿孔或直肠壁血肿的发生［15］。

5.1.3 单环形吻合器直肠黏膜切除术 即用于治疗痔疮及脱垂相关的单环形吻合器切除全层直肠壁组织，以达到治疗直肠脱垂的目的。单环形吻合器直肠黏膜切除术（TRREMS）较适应于直肠前突及合并直肠黏膜内脱垂的病人，且TRREMS术可显著改善病人的排便障碍，具有满意的解剖和功能结果，且有术后疼痛和并发症发生率低的优点，但其研究样本量小，须行进一步的前瞻性研究来明确其与STARR术及经肛门修补术的优势及不足［17］。

5.1.4 Khubchandani联合吻合器直肠后壁切除术STARR属于已经成功并被广泛使用的技术。然而其在前壁修复中的有效性值得怀疑，国内山东齐鲁医院的研究者［18］发明了一种新型的直肠前突修补术，即Khubchandani氏联合吻合器直肠后壁切除术。其后壁修复和STARR相似，第1步包括进行吻合器直肠后壁切除，第2步在齿状线处做1个长度为2～3 cm的横向切口，但不要太靠近缝合线，在横向切口的边缘做垂直切口并延伸至肛门内约7 cm。并且切口要到达肌层。因此一个U形的黏膜肌瓣做成并取出，此外，3～5条中断的横形伤口使用3-0可吸收缝线从齿状线到皮瓣边缘缝合，以折叠松弛的直肠阴道中隔，从而加强前壁。然后在切口的近端和远端使用两条垂直缝线将切口折叠起来，切除大部皮瓣以进一步加强前壁和横膈肌。研究表明，此术式是一种有效、可行、安全的手术方法，对直肠前突的损伤较小［18］。但其研究样本量有限，须行进一步的前瞻性对照研究来对比其与单环及双环形吻合器吻合及与经典术式的优势及不足。

5.2 经会阴直肠前突修补术 传统的经会阴直肠前突修补是在阴道口与肛门之间，横向贴阴道背侧行弧形切口，将阴道的后壁与会阴体、直肠阴道隔充分游离至宫颈水平，并实现阴道黏膜与直肠壁的分离，再缝合两侧的肛提肌筋膜使其向中间聚集，并修复、重建会阴体以加固直肠阴道隔薄弱区。而经会阴入路根据修补直肠阴道隔方向的不同分为水平折叠术及垂直折叠术，或经会阴修复加网状物置入、结合括约肌切开术等。总体上有学者研究总结了经会阴入路的优势，主要是其与经肛门入路比不经肛门不会破坏肛门括约肌的收缩功能，且与经阴道入路比其不会破坏阴道黏膜，因此围术期感染等并发症的发生率明显减少［19］。经会阴直肠修补术后临床症状改善的病人肛门压力无明显增加，首次直肠感觉阈值、首次冲动阈值、强烈冲动阈值和MTV阈值显著降低。与之形成鲜明对比的是临床症状未改善的病人其肛门压力显著增加，感觉阈值显著降低［20］。从肛门测压的结果判断经会阴直肠修补术可改善临床症状。

5.2.1 直肠阴道隔的水平折叠与垂直折叠术 有一项针对40例病人的随机临床试验［21］，评估了直肠阴道隔垂直折叠术（VP）与水平折叠术（HP）的术后效果。结果显示这两者均为有效的治疗手段，直肠阴道隔的VP和HP折叠术对排便障碍综合征的症状改善和并发症发生率相关。与VP相比，HP对直肠前突的缩小改善更大且能更好地改善性交困难，因此，经会阴修复中可尽量行水平折叠。

5.2.2 经会阴修复加网状物置入 既往有多项研究显示与其他技术相比，经会阴直肠前突修补术无论是单独筋膜修补术，还是与补片增强术相结合，都被认为可以降低并发症的风险。一项纳入566例病人的研究显示，经会阴直肠前突修补术并发症发生率与经肛门直肠前突修补术相似［22］。同年，另一项25例患有单纯症状性直肠前突的女性，采用猪真皮脱细胞胶原基质生物网状物（Permacol®）经会阴修复，发现每个病人的功能结果都有所改善，且术中或术后均无重大并发症，经会阴途径Permacol®直肠前突修补术似乎是一种有效且安全的方法，可避免与使用合成网片相关的一些并发症［23］。然而，由于缺乏高质量的比较数据，因此尚不可能对手术方法进行直接比较，只是对临床工作者使用补片加强对并发症等的预测有一定的数据支持。随着生物学技术的发展，将来发明可降解及可与组织融合的生物补片也是值得期待的。

5.2.3 经会阴修补术与内括约肌部分离断术结合Esposito等［24］的研究显示，经会阴修补术结合内括约肌部分离断术在直肠前突的治疗中可以获得非常好的治疗效果，但有引起病人暂时性大便失禁的风险。也有研究显示加做内括约肌部分离断术会发展为轻微的大便失禁，但此过程可逆［25］。但括约肌压力并不会改变直肠前突的压力［10］。因此加做内括约肌部分离断是否能对病人足够收益，还需进一步讨论。

5.3 经阴道修补术

5.3.1 经阴道修补术的优势 经阴道修补术需打开阴道后壁，将直肠阴道隔折叠、缝合至中线水平，或将其缺损部位固定至宫颈周围环。经阴道手术能更好地暴露直肠阴道隔及周围的筋膜及肛提肌等，且其不切开直肠，因此一直都被妇科医生青睐［26］。与经会阴修复相比，有住院时间短、术后性相关生活质量改善明显等优势，且术后6～12个月，经阴道修补术后便秘评分的下降明显高于经会阴修补术后［26］。经肛门和经阴道修复似乎对结果没有发现明显的影响。但是经阴道修补术可能会导致直肠和会阴感染、直肠阴道脓肿等发生率增高［27］。

5.3.2 经阴道直肠前突折叠术 这种经阴道技术需要通过缝合直肠肌层来折叠直肠前壁。有一项关于139例女性病人的研究，发现经阴道直肠前突折叠术后所有病人术前的症状除了肛门失禁无改善外，其余症状均有改善，如便秘（P＜0.05）、排便障碍（P＜0.05）等。因此直肠前突折叠术是一种新的外科技术，在中期内具有良好的主客观临床效果［28］。

5.3.3 阴道支架在直肠前突合并出口梗阻性便秘中的使用 我国的学者设计了一种材料为聚丙烯组成的阴道支架［29］，旨在加强子宫骶韧带直肠阴道中隔会阴体系统，阴道支架为倒梯形结构，上边缘更宽，可以加强子宫骶韧带，下缘较窄可以加强会阴体。支架主体结构可加强直肠阴道筋膜。支架表面有孔不妨碍阴道分泌物的分泌。且附设一可拆卸的手柄，在日常生活中，病人可以取下手柄，将支架留在阴道内以缓解直肠前突。手柄可以根据个人需要排便时，以方便病人给直肠方向施加压力预防直肠疝到阴道，因此缓解出口阻塞性便秘的症状。妇科医生根据阴道长度选择适合的支架给病人使用。对于不愿行手术的病人，可作为一种有效、可行、安全的方法。

5.4 经腹直肠前突修补术 微创手术治疗盆底脱垂既往被证明是可行和安全的，尤其是行腹腔镜腹侧直肠固定术（laparoscopic ventral rectal fixation，LVR）在直肠脱垂中的效果已经得到了很多研究的肯定，这里将不再赘述。而也有将此类技术成功应用于直肠前突的报道，在直肠前突病人中行LVR一方面可以为直肠腔提供满意的解剖学矫正，另一方面由于腹腔镜操作的高倍放大效应又可保护直肠周围的自主神经［30］。2011年Wong等［30］评估了41例接受腹侧网状直肠结肠切除术（机器人辅助或腹腔镜）治疗的病人，发现只有术前梗阻性排便综合征评分＞6的病人术后有显著改善（P=0.030），但可提供令人满意的解剖矫正和功能结果，因此对于症状较重的病人行LVR术或机器人辅助手术可能会改善阴道舒适度和性功能障碍。近年来随着此类手术的推广，其术后并发症及手术效果等方面的研究也开始增多，与经阴道修补术等相比，腹腔镜腹侧网状直肠固定术［31］和经阴道修补术都是治疗直肠前突的有效方法，与经阴道修补术相比，LVR具有更好的解剖矫正效果，在便秘、性生活和生活质量方面有更大的改善。尽管LVR的手术时间比经阴道修补术长，但两种手术的并发症发生率相当。近年来也有研究［32］评估了LVR治疗直肠肠套叠和/或直肠前突后的长期功能和生活质量，发现对大便失禁的改善效果令人满意，而对便秘的改善可持续性一般，因此我们对经腹直肠前突修补的时效性仍需要更多的关注。

5.5 一些新的修补术

5.5.1 序贯缝合固定术（sequential transfixed stich technique，STST） 此术式不同于以往的直肠前突修补术，合并黏膜脱垂的病人不符合STST的条件。Fabio 等［33］研究了100例有症状的直肠前突病人接受了STST治疗。STST是治疗无直肠黏膜脱垂的直肠前突的一种可行、安全、经济的方法。该方法不会增加术后肛门失禁的风险，住院时间短。STST显示出与其他经阴道和经肛门入路一致的长期结果。

5.5.2 骶尾部固定联合直肠前突进行后路修复术（PR） 有一项关于对2004—2014年间接受骶尾部固定术（SCP）的病人的随访，其中185例（53.8%）病人仅行SCP，159例（46.2%）病人行SCP（46.2%）同时进行了PR，结果显示两组病人的总体修复失败率为10.2%［95%CI：（7.4%，13.8%）］，其中SCP组的失败率为13.5%（25例），而SCP+PR组的失败率为6.3%（10例）（P=0.03）。多元logistic回归分析显示，与SCP+PR组相比，SCP组的校正失败率为2.79%［95%CI：（1.25%，6.23%），P=0.01］，差异有统计学意义［34］。因此在SCP的同时进行后路修复可降低失败的概率，而不会增加性交困难或新发性排便功能障碍的发生率［34］。

5.5.3 复发脱垂病人的诊治 针对此类问题，并无统一及规范术式。Solomon等［35］报告了1例病人因POP接受多次手术后复发性侧肠膨出和直肠前突的病例，包括阴式子宫切除术、膀胱颈悬吊术、前阴道修补术、特定部位的直肠前突修复术、网片植入术、髂尾肌穹窿悬吊术、经闭孔尿道下悬吊术。由于复发，病人接受了机器人辅助的腹腔镜骶尾部切除术、经闭孔无张力阴道吊带置入术、直肠前突修复术和膀胱镜下会阴缝合术。随后出现排便出口梗阻和便秘，随后接受了STARR术。病人再次出现排便功能障碍，并反复出现侧肠膨出和直肠前突。腹腔镜下使用轻质聚丙烯网片治疗复发。术后恢复顺利。两年后，病人报告排便症状减轻，无进一步症状性脱垂。因此针对复杂性病例，一定要个体化制定诊疗方案，做一些尝试与治疗。

6 总结与展望

直肠前突为出口梗阻型便秘及排便障碍综合征的重要因素。主要原因为直肠通过直肠阴道隔的薄弱或缺损突出到阴道后腔中，会表现出便秘及排便障碍等症状，可通过临床症状及体格检查确诊，通过磁共振或X线透视下排粪造影及经肛门彩超及经会阴彩超、直肠阴道测压等检查进行诊断及评估，但需注意超声等检查与直肠前突的临床症状严重程度并无实质的联系，因此更需重视术前查体的重要作用，近年来发现呼吸中甲烷水平也可作为直肠前突的评估指标，希望更多的实验支持，以进一步运用到临床工作中。关于外科治疗，可采用经肛门、经会阴、经阴道和经腹手术等入路，经肛门入路仍被认为是安全有效的手段之一，除经肛门经典术式及STARR等外，单环形吻合器及Khubchandani联合吻合器直肠后壁切除等术式均被报道有效。经会阴入路可减少直肠黏膜及阴道黏膜的破坏、减少围手术期感染率，而使用一些新型补片并不会增多其并发症。经阴道入路与经会阴修复相比，有住院时间短、术后性相关生活质量改善明显等优势，但仍需担心直肠和会阴感染、直肠阴道脓肿等发生。随着腹腔镜技术近年来在直肠前突的广泛使用，对于高位直肠前突或伴有盆腔脏器脱垂的疾病，经腹直肠固定术能达到良好的解剖学效果［1］，但对便秘改善的持续性一般。因此需要针对特定病人，个体化、针对性地设计治疗方案，结合病人直肠前突情况及合并症、术者操作习惯来选择合适的入路及术式。且随着生物材料、生物技术、工程学的发展，一些新的生物补片、机器人手术、阴道支架等技术等运用到直肠前突的治疗中，一些新的指标如呼吸甲烷等来进行术前术后的诊断及评估。期待联合外科、妇产科、影像、内科等多学科制定世界范围内的诊疗规范，为直肠前突病人带来福音。