早期肺癌患者术后症状变化的纵向研究

王杨，张淑敏，王嫣红，徐琴鸿

随着近年来低剂量螺旋CT、物联网医学等辅助技术的广泛应用，越来越多的早期肺癌被发现[1]。胸腔镜手术是处理早期肺癌的主要方法[1]，联合加速康复模式，具有手术风险低、术后恢复快及住院时间缩短等优点，但术后仍存在一些不适症状，如疼痛、咳嗽、胸闷等[2]。这些症状至少持续至术后3 个月或更长[3]，严重影响患者的生活质量及情绪状态[4]，因此患者在出院时需要了解手术后症状的变化。目前探讨肺癌术后症状变化的研究多集中在住院期间，对出院后的跟踪研究较少，且早期肺癌术后的手术质量观察通常集中在临床结果上，如30 d死亡率、长期生存率等[5]，但这些数据不能完全反映整个治疗的效果和患者体验。因此，本研究旨在调查早期肺癌患者术后1 d，出院后7、30 及90 d的症状变化，为医护人员的干预和管理提供有效方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取便利抽样的方法，选取2022 年7 月至2022 年11 月于宁波大学附属第一医院胸外科行胸腔镜肺部手术的早期肺癌患者122 例。纳入标准：（1）术后病理确诊为早期非小细胞肺癌IIA 期以下的患者[6]；（2）年龄≥18 岁；（3）行胸腔镜下肺部切除手术（肺段、肺部楔形、肺叶）+纵膈淋巴结清扫术；（4）术前无合并严重基础疾病；（5）有良好的语言理解及表达能力：（6）术前无肺癌相关临床症状；（7）知情同意参加本研究。排除标准：（1）术后合并严重并发症；（2）无故中途退出、失访；（3）行新辅助治疗；（4）有纠纷的病例。本研究通过宁波大学附属第一医院医学伦理委员会审核批准（批件号：2020-R229）。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 调查前，对3 位调查员统一培训调查的方式及方法，确保收集数据的规范和科学性。术前、术后1 d 采用面对面一对一问卷调查的方法，调查前研究者向患者解释研究的目的及意义，取得患者的配合并签署知情同意书，逐项询问其情况，研究者根据患者的反馈如实记录。出院后采用电话随访，内容同院内调查。

1.2.2 一般情况 根据研究内容自行设计调查表，包括姓名、性别、年龄、手术方式、术中时间、临床分期及合并基础疾病等。其中基础疾病包括高血压、糖尿病、心脏疾病等。术后并发症包括[7]：（1）皮下气肿；（2）心率失常；（3）术后胸腔积气，肺压缩＞30%；（4）胸腔积液中度以上；（5）肺部感染。影像学提示大片状影、实变影；发热＞38℃；白细胞＞10 000/mm3或＜3 000/mm3。

1.2.3 肺癌术后症状 采用四川华西医院周坤等[8]研制的量表进行调查。共包括4 部分：第1 部分阐述最明显的症状，包括咳嗽、疼痛、气短、疲劳等9 大症状；第2 部分描述最明显症状的严重程度，分为0～10 分，分数越高，程度越严重；第3 部分评估术后主要症状的严重程度；第4 部分为最明显症状的相关内容。经验证后该量表具有良好的信效度，一致性好，Cronbach’s 系数为0.964。

1.3 统计方法 采用SPSS 26.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用重复测量方差分析和t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 纳入研究的122 例对象中，男性48例（39.3%），女性74 例（60.7%），平均年龄（58.6±14.0）岁，手术时间（133.34±42.70）min，余一般资料见表1。

表1 研究对象的一般资料例

2.2 不同时间点主要症状的发生率及严重程度 术后1 d症状总发生率98.4%，最突出的症状为疼痛（以中度为主）、气短（以中度为主）；出院后7 d症状总发生率68.9%，最突出的症状为疼痛（以轻度为主）、咳嗽（以轻度为主）；出院后30 d 症状总发生率67.2%，最突出的症状为疼痛（以轻度为主）、咳嗽（以轻度为主）；出院后90 d 症状总发生率61.5%，最突出的症状为疲劳（以轻度为主），咳嗽（以轻度为主），见表2。

表2 不同时间点主要症状的发生率及严重程度例（%）

2.3 不同时间点主要症状的变化规律 早期肺癌术后患者疼痛症状强度得分术后1 d 均显著高于其他时间点（P ＜0.05）；出院后90 d 咳嗽症状得分均低于出院后7、30 d（t=3.12、2.08，均P ＜0.05）；气短症状得分术后1 d 均高于出院后7、30 d（t=4.15、5.64，均P＜0.05）；疲劳症状得分不同时间点组间差异均有统计学（P＜0.05），但出院后30、90 d 得分差异无统计学意义（t=1.45，P ＞0.05），见表3。

表3 术后主要症状的严重强度分

3 讨论

胸腔镜辅助技术、肋间神经阻滞及艾贝尔中心静脉导管等加速康复（ERAS）措施在早期肺癌领域中的应用，使患者术后疼痛强度明显降低，下床活动时间明显提前，住院时间显著缩短[2]。但因肺部术中肋间神经损伤、引流管的放置、基础疾病等原因，疼痛成为术后最常见的症状之一，特别是活动性疼痛[9]。研究显示，术后1 d 疼痛发生率为100%，疼痛强度为（3.33±0.96）分，但随着时间的推移疼痛发生率与强度均逐渐降低[10]，与本研究结果一致。究其原因，可能与胸腔镜的运用、肋间神经损伤的修复及良好的情绪等有关。目前临床上多采用ERAS 理念下的多模式镇痛方案，虽有效降低了术后疼痛的强度，但缺乏个体化。在方案实施过程中可结合中医辨证技术、音乐疗法[11]等疼痛管理干预措施，提高患者术后舒适度。

咳嗽是胸腔镜术后最普遍、最常见的症状[10]。本研究结果显示，出院后7 d 咳嗽强度和发生率均较高，后逐步降低，出院后90 d 为轻度水平。但是也有少部分患者，因各种因素影响发展为慢性咳嗽，因此术后咳嗽的管理尤其必要性。研究显示，术中淋巴结清扫、支气管残端处理方式、手术方式等是发生慢性咳嗽的独立危险因素[12]。未来临床学者可根据当前的国情及文化因素，结合国内外的研究进展，为术后慢性咳嗽患者制定易于实施且科学有效的健康管理策略，提高其生活质量。

同时，本研究结果显示气短发生率较高，且随着时间的延长改善不明显。究其原因：（1）手术切除肺组织影响肺功能；（2）术后疼痛使患者排斥咳嗽咳痰，导致肺通气换气功能降低[13]；（3）出院后活动量突然增加，氧耗量需求提高。离院后护理上应充分镇痛，加强呼吸功能锻炼，活动上遵循循序渐进的原则，以降低气短引起的不适感。Salmon 等[14]学者提出术后疲劳是生理、心理、文化因素共同作用的结果，其在术后1 周内症状最为显著[15]，之后逐渐缓解，与本研究结果基本一致。手术后应激与术后疲劳呈正相关，且前者为后者发生的根本原因[16]。术后疲劳的发生将影响患者的预后。虽然针对术后疲劳的干预措施较多，如中医治疗、心理及营养支持等，但缺乏科学规范的统一方案。目前已有研究证实，术后疲劳程度与术前相关因素有关联性[15]，故开展预见性护理有其临床意义。

综上所述，早期肺癌术后症状主要以疼痛、咳嗽、气短及疲劳为主，术后1 d 症状最为明显。虽症状总发生率随着时间延长逐渐降低，出院后90 d 主要术后症状基本达轻度水平，但医护人员仍需在疾病恢复期积极干预，重视及优化术后症状管理。本研究有几个需要注意的局限性：数据来源虽是多院区，但仍属于单中心，缺乏多中心验证；研究对象是术前无症状的早期肺癌患者，不适用于所有肺癌患者；院后的数据调查均采用电话随访，需要较多的人力投资，成本较大，收集那些症状负担最重的患者（如老年人和残疾人）的数据可能特别困难，可能需要家属或其他卫生保健人员的协助。后续可根据肺癌分期开展以患者报告结局的多中心，大样本数据调查，并继续延长随访时间，观察患者术后症状的变化规律，进而制定精准的干预措施，降低其院后焦虑，提高术后舒适度。

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