高龄患者院内呼吸道病原菌感染监测及耐药性分析

孙丹丹，张晓强

呼吸道感染是常见的反复性疾病，其诱因较多，如细菌、病毒、非典型性致病菌、药物作用及各种理化干预等，其中细菌是诱发高龄（≥80 岁）患者呼吸道感染的主要病原菌[1]。有相关报道称[2]，老年患者院内呼吸道感染致死率高达40%，因此了解院内呼吸道感染患者病原菌的分布、病原菌的耐药性以及诱发高龄患者呼吸道感染的危险因素，有助于指导临床医生采取有效的管控措施及选择有针对性的治疗药物。本研究拟对高龄患者院内呼吸道病原菌感染进行监测及耐药性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年3 月至2020 年4 月杭州市临平区第一人民医院收治的院内呼吸道感染高龄患者110 例，纳入标准：（1）患者年龄≥80 岁；（2）入院时无呼吸道感染症状及体征，无感染潜伏期；（3）入院治疗后出现黏痰、肺部湿啰音，血清检测中性粒细胞及白细胞计数升高，经胸部X 片或肺部CT确诊为呼吸道感染。排除临床资料不全及依从性差患者。本研究患者及家属均知情并同意，研究获得杭州市临平区第一人民医院医学伦理委员会审核批准。

本组患者男69 例，女41 例；年龄80 ～100 岁，平均（87.3±7.2）岁；入院原因为脑卒中32 例，糖尿病18例，骨折21 例，肝硬化19 例，其他原因入住ICU20 例。

1.2 方法 对入组患者行痰液标本采集，细菌培养、分离试验及药敏试验。

1.2.1 标本采集 根据患者实际情况分别采用不同取样方式，一般患者可在取样前刷牙漱口，用力咳出痰液，同时医护可轻轻抚背，帮助患者吐痰，并指导直接吐无菌容器中；无痰、痰少或患者处于昏迷状态，则采取吸引器吸痰采样。采样后立即送检，避免长时间放置使细菌自溶破坏。

1.2.2 细菌培养及分离 将收集的患者痰液标本接种在血平板、麦康凯平板和巧克力平板上（培养基购自郑州安图生物工程有限公司），将接种好的平板均置于10%浓度的二氧化碳，35 ℃培养箱内（购自美国赛默飞世尔科技公司），连续培养48 h。同时行涂片革兰染色镜检，以符合鳞状上皮细胞＜10 个/低倍视野，且中性粒细胞＞25 个/低倍视野为合格标准[3]。选取优势生长的菌落为阳性样本，并经分离纯化后，按照《全国临床检验操作规程》行细菌学鉴定（自动细菌检定仪购自法国Bio-Merieux 公司）。若培养时间增加至72 h 仍未检测到病原菌，则报告未检出。

1.2.3 药敏试验 采用VITEK-2Compact 药敏试验检测卡（购自法国Bio-Merieux公司），根据药敏用浓度制备鉴定用菌悬液，用电子比浊仪（法国Bio-Merieux 公司）确定达标的浊度，最后选择相应试剂卡进行鉴定。以上实验由相应检测机构完成。

1.3 统计方法 数据采用SPSS 21.0 软件分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用检验。Logistic 回归分析行危险因素分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布 110 例痰液标本得到病原菌菌株745 株，其中革兰阴性菌623 株，分别为铜绿假单胞菌 238 株（31.56%），肺炎克雷伯杆菌 119 株（15.97%），大肠埃希菌90 株（12.08%），鲍曼不动杆菌78 株（10.47%），卡他莫拉菌55 株（7.38%），阴沟肠杆菌43 株（5.77%）；革兰阳性菌65 株，分别为金黄色葡萄球菌32 株（4.30%），表皮葡萄球菌19 株（2.55%），肺炎链球菌14 株（1.88%）；其他菌类57 株（7.65%）。

2.2 复数菌感染情况 感染复数病原菌患者50 例（45.45%），其中感染2 种病原菌46 例（41.82%），感染3 种病原菌4 例（3.64%），见表1。

表1 复数菌感染情况

2.3 革兰阴性菌耐药性情况 革兰阴性菌对氨苄西林、青霉素、头孢唑林、红霉素的耐药率均超过60%；铜绿假单胞菌对氨苄西林耐药率最高为91.76%，对头孢曲松耐药率最低33.27%；肺炎克雷伯杆菌对青霉素耐药率最高86.4%，对头孢吡肟的耐药率最低为2.07%；大肠埃希菌对青霉素的耐药率最高位92.41%，对氧氟沙星的耐药率最低为6.08%；鲍曼不动杆菌对氨苄西林的耐药率最高位93.14%，对氧氟沙星的耐药率最低为7.07%；阴沟肠杆菌对头孢唑林的耐药率最高位96.54%，对苯唑西林的耐药率最低为50.31%；卡他莫拉菌对常用抗生素的敏感性较高，见表2。

表2 革兰阴性菌耐药率实验结果统计%

2.4 革兰阳性菌及其他菌耐药性情况 革兰阳性菌的金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率是100%，肺炎链球菌对红霉素的耐药率是100%；金黄色葡萄球菌对氧氟沙星的耐药率最低为5.21%；表皮葡萄球菌对氧氟沙星的耐药率最低为44.08%；肺炎链球菌对氧氟沙星、利奈唑胺、万古霉素均无耐药性，见表3。

表3 革兰阳性菌及其他菌耐药率实验结果统计%

2.5 高龄患者病原菌感染的危险因素分析 将预防性抗生素使用、住院时间≥4 周、侵入性操作、长期卧床、呼吸机使用、吞咽困难及合并其他组织感染等可能影响院内呼吸道病原菌感染的因素纳入为协变量，将是否发生院内感染为因变量行Logistic 回归分析，统计结果发现，住院时间≥4 周、长期卧床及有侵入性操作均是高龄患者院内病原菌感染的危险因素（均P ＜0.05），见表4。

表4 高龄患者病原菌感染的危险因素分析

3 讨论

随着年龄的增长，老年人的呼吸道结构逐渐发生变化，鼻黏膜萎缩、纤毛运动能力减弱，气管弹性及肺弹性阻力降低，支气管狭窄甚至阻塞，呼吸肌退行性改变，以致自身分泌物排泄能力差。病原微生物进入呼吸道后长期滞留并刺激肺黏膜，进而引发慢性炎症，加重患者通气功能的衰退[4]。近年伴随抗生素的不合规使用，细菌耐药性不断上升，对耐药菌感染及耐药性的分析逐渐成为临床研究的热点。

本研究结果显示，110 例患者痰标本共计分离病原菌745 株，其中以革兰阴性菌为主，占比83.62%（623 株），其次为革兰阳性菌8.72%（65 株），其余为真菌7.65%（57 株），与姚瑶等[1]研究吻合。此外，本研究感染复数菌患者50 例，占比45.45%，与一般文献[5-6]相比较高。有研究指出[7]，感染复数菌患者不仅临床治疗方法复杂，且治疗费用高，预后较差。

本研究结果发现，革兰阴性菌对氨苄西林、青霉素、头孢唑林、红霉素的耐药率均超过60%，与罗胜强等[8]检测结果偏低。本研究病原菌株数最多为铜绿假单胞菌（238 株），其广泛分布于各种潮湿环境内，人体胃肠道、呼吸道及黏膜。铜绿假单胞菌可产生抗菌药活性酶，如-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等，使抗生素失活而无法发挥药效[9]。此外，铜绿假单胞菌可通过降低外膜通透性，而使抗菌药无法进入菌体内部发挥杀菌作用。其除对头孢曲松、哌拉西林耐药率分别为33.27%、34.55%外，其余抗生素的耐药性均＞50.00%。肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌分居病原菌株数第2、3 位，均对头孢吡肟的耐药率较低，此外大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌对氧氟沙星及环丙沙星的耐药率均较低。阴沟肠杆菌对检测抗生素均表现出较高的耐药率。因此临床应重视此类菌的检测频率及抗菌药的选择，提高患者抗感染能力。

本研究结果发现，革兰阳性菌的金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率均是100%，肺炎链球菌对红霉素的耐药率是100%，但对利奈唑胺、万古霉素等抗生素敏感。该结果与张曼等[10]结果吻合。此外本研究发现，住院时间≥4 周，长期卧床及有侵入性操作均是诱发高龄患者院内病原菌感染的危险因素（均P ＜0.05）。分析高龄患者因各种疾病长期住院，院内各种患者居多，感染概率更大。尤其是ICU、脑卒中及骨伤患者，因需长时间卧床，以致机体免疫功能恢复较慢，且ICU 及脑卒中昏迷患者可能需要有创通气、尿道管置留等多种侵入性操作，增加了病原菌反复感染概率[11]。

综上所述，高龄患者院内呼吸道感染风险大，临床应注意抗生素的规范使用，有条件应定期筛查病原菌，参照结果合理用药。此外应尽量减少侵入性操作，加强患者营养，提高患者抗菌能力。

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