精准评估护航，助力轻松戒烟

■郭进 陈琪

[上海市养志康复医院（上海市阳光康复中心，同济大学附属养志康复医院）]

病例1：男性，20 岁，每日吸烟60 支，突发急性心肌梗死导致死亡。家族中长寿者居多，但患者因长期接触烟草，使他的寿命大大缩短。

病例2：男性，50 岁，在严重劳累后，朋友递给了他人生的第一支烟，结果导致冠状动脉痉挛诱发急性心肌梗死合并室性心律失常，险些猝死。这位疲劳者差一点就被烟草点“炸了”。

吸烟对心血管的危害

吸烟不仅会损伤肺部，同时也对心血管造成损伤。在心血管领域，吸烟已经被明确是冠心病、外周动脉硬化的致病因素之一。

长期吸烟行为使首次发生心肌梗死的时间提前了10 年，这个数据还仅仅是一个“平均”值。长期吸烟的人，发生急性心肌梗死的风险是不吸烟人群的8 倍。已经放了支架的患者，如果手术后依旧吸烟，他的冠状动脉支架内血栓形成的风险会增加1.55 倍，死亡的相对风险增加了1.76 倍，大大抵消了冠心病药物及支架对心脏的保护作用。

戒烟

保护自己生命、保护全家健康安全的全球性健康建议之一。戒烟可使冠心病远期死亡风险降低36%，远高于任何一种心血管保护药物所能达到的效果。因而戒烟行动应启动于心血管药物治疗方案之前，戒烟宣教应早于药物治疗宣传前开始。那么，吸烟者该如何戒烟呢？

人类的行为大多数始于认知，由动机促进其开始。因此，戒烟者及其家庭成员需认识到吸烟的危害与戒烟的好处，具有戒烟意愿后，可自主或在戒烟门诊的评估下，确定是否存在烟草依赖综合征，预测吸烟者戒烟过程是否易复吸，是否需要借用戒烟药物辅助治疗及心理支持治疗。

专家共识建议采用5A 法启动戒烟程序：问细节（Ask）、给建议（Advice）、做评估（Assess）、予帮助（Assist）和常随访（Arrange）5 个步骤。提供干预与行为支持的人，可以是患者自身（戒烟意愿强、自律能力强）、患者家属和或医务人员。

戒烟成功的人一般分两种，第一种是被医生敲响了死亡警钟的人；第二种是有戒烟决心和医生、家人支持监督鼓励的人。烟草依赖程度的大小直接决定了戒烟的难易度。烟草依赖程度可根据国际通用的尼古丁依赖量表（FTND）得分来确定。

图1 为尼古丁依赖程度的评估量表。患者可自行打分，对每一项进行评估，各个表格的分值相加，得到一个总积分。总分在3 分之内为轻度依赖；4～6 分为中度依赖；≥7 分则提示高度依赖。

图1

需要强调的是，其中“晨起后5 分钟内吸第一支烟”单独提示戒烟者具有烟草依赖倾向。当评分≥4 分，预示患者大概率会在戒烟过程中出现戒断症状（出现身体和心理上的不适感觉）。所以，当评分≥4 分，提示戒烟者在实际操作过程中需要戒烟药物辅助治疗及持续心理支持治疗同时进行。

科学戒烟总体原则是什么呢？

在全面评估和身体检查的基础上，科学戒烟力求控制整个戒烟过程中会出现的戒断反应，减少和避免强烈戒断反应的发生。戒断症状往往在停止吸烟后1 天内出现，两周左右可达顶峰，此后逐步减弱。常见表现为烦躁易怒、虚汗、心悸、焦虑、失眠等。合理使用药物，能明显缓解戒断反症状。

临床上鼓励所有尝试戒烟的烟草依赖患者使用戒烟药物。但也有某些人群不适合药物，例如：存在药物禁忌证、妊娠、轻度吸烟者（每日吸烟量少于10 支）、青少年等。

药物干预

戒烟药物包括三大种类：伐尼克兰、尼古丁替代治疗制剂、安非他酮。伐尼克兰在合并心血管疾病吸烟者中的疗效和安全性已经得到证实。以上药物均需要在医生指导下服用。药物不仅可以缓解吸烟者的戒断症状，又能减少吸烟带来的快感，降低对烟草的期待，减少复吸的可能性。

心理干预和行为支持

配偶等家属的积极理解、参与、配合、陪伴对于戒烟者来说相当重要。戒烟同时需要周围环境及戒烟门诊医生指导等多重支持。

随访和复吸的处理

出院后2 个月内是患者复吸的高发时间，渴求欲望在戒烟1-2 周开始出现，大多数患者在2 个月内开始了复吸。

据统计，我国急性冠心病发作的患者，6个月持续戒烟率为64.6%，复吸率高达38.1%。因为高复吸率，随访是相当必要的。需要向患者及家属强调，复吸患者并不是再也戒不掉了，复吸后的再戒行为，依然可以有很高的戒烟成功率。

建议随访安排如下：1.随访持续时间：至少6 个月；2.随访的频率：在戒烟的第1 周、第2 周、第1 个月、3 个月和6 个月，总共随访次数不少于6 次；3.随访以面诊形式最为提倡。

吸烟者就是不愿意戒烟，怎么办？

从事相关疾病领域的医务人员都会有共同的体验，劝阻患者戒烟非常困难，对于不愿意戒烟者，可采用5R 干预措施，即关联（Relevance）：告知吸烟者戒烟与个人健康、生活质量及家庭幸福和睦息息相关；风险（Risks）：告知吸烟存在的短期和长期危害；益处（Rewards）：让吸烟者认识到戒烟的益处，包括对心血管的益处，对肺部疾病（肺气肿、气管炎）的益处，对于家族癌症病史的戒烟者，要强调预防肿瘤的好处；障碍（Roadblocks）：在戒烟过程中遇到障碍时予以鼓励和陪伴；重复（Repetition）当戒烟者畏惧戒烟时，重复4R。

对于那些暂时不想戒烟或不能成功戒烟者，保持相对健康的吸烟方式、改变有害的吸烟方式也有助于吸烟者减轻香烟对其健康的危害。例如，避免清晨吸烟、避免空腹吸烟、避免频繁吸烟、避免同时吸入二手烟，身体不适、过劳或情绪不佳时不要吸烟、避免吸入高焦油量和高尼古丁含量的香烟等。吸烟与其危害之间存在明显的剂量相关性，对于不能戒烟的患者，控烟治疗同样是有效的。