后循环急性缺血性卒中机械取栓的研究进展

殷亚美 胡伟

卒中作为威胁我国国民生命安全的主要“杀手”之一,具有起病快、症状重的特点,致残率及死亡率居高不下[1]。急性缺血性卒中(AIS)是因脑血管急性病变导致脑组织供血障碍,继而产生缺血缺氧坏死导致的神经功能缺损,其高发病率、致残率及死亡率不仅提高了患者家庭因病致贫返贫的可能性,而且也给社会和医疗事业的发展带来巨大负担[2]。

根据主要供血血管的不同,AIS可分为前循环及后循环卒中。后循环与前循环的病理生理学、主要动脉的供血范围及血管运动、直径及血运代偿均存在差异,所支配的脑实质区域不同导致卒中的神经功能症状亦有不同。虽然后循环的范围较小,但由于其供血区域“生命中枢”的存在,即使是后循环中的小梗死也可能导致危及生命的结果[3]。后循环AIS是由椎-基底动脉系统急性血管闭塞引起的缺血性卒中,约占所有缺血性卒中的20%[4]。后循环AIS作为缺血性卒中最严重的类型,其死亡率高达85%～95%,幸存患者中伴有严重神经功能缺损者超过65%[5]。来自新英格兰医学中心后循环卒中的登记研究显示,后循环AIS患者通常表现为头晕/眩晕、复视、构音障碍、共济失调、偏侧肢体无力或瘫痪、偏身感觉障碍、中枢性面神经瘫痪甚至意识障碍,其复杂多变的临床表现给诊断和治疗带来巨大阻力和困难,且部分病例病情凶险,已引起人们的广泛关注[6]。如何进行有效的治疗以降低后循环AIS患者的死亡率和致残率已成为神经临床领域研究的主要方向之一。

一、机械取栓(MT)的定义及现状

近年来,随着神经介入领域的快速发展和相关器械的不断更新换代,MT作为一项安全有效的技术已在世界范围内广泛应用。MT技术,即在一定的时间窗内通过股动脉或桡动脉穿刺将手术器械送至接近血管闭塞部位,通过抽吸或取栓支架等方式将血栓取出体外、溶解或置入支架从而帮助血管再通。对前循环大血管急性闭塞而言,已有包括MR CLEAN、EXTEND IA、SYNTHESIS、ESCAPE及REASCAT在内的多项大型随机对照试验(RCT)的结果证实,相对于药物治疗,MT治疗与更好的功能预后显著相关,这些结果为前循环LVO-MT治疗的应用提供了证据支持[7-11]。

二、MT在后循环AIS中的研究成果

1.研究经历

对于后循环AIS患者而言,尽早进行血管再通,挽救缺血半暗带的脑组织是治疗关键。MT治疗前循环AIS经过多项RCT研究的认证,符合条件的前循环AIS患者的血管内MT治疗已被纳入美国心脏病协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)和中国卒中学会的相关指南(1级推荐,A级证据)[12-13]。然而相比于前循环AIS,后循环LVO-AIS死亡率、致残率均明显较高[3],因此MT治疗后循环AIS的有效性及安全性较前循环AIS可能会有所不同。

一项开放标签RCT研究(BEST)旨在评估MT联合药物治疗与单纯药物治疗对发病8小时内的椎-基底动脉闭塞患者90天预后的影响[14]。该研究纳入了发病在8小时内的急性椎-基底动脉闭塞患者,并主要比较了接受单纯药物治疗与药物治疗联合MT治疗患者术后90天改良Rankin量表(mRS)0～3分的情况;研究期中分析时发现患者入组速度下降及两组间交互性过高,研究人员进行评估后决定终止试验。但在最终纳入分析的131例患者中(66例接受介入联合治疗,65例接受单纯药物治疗),联合治疗组与单纯药物治疗组mRS评分为0～3分患者比例比较差异无明显统计学意义(校正后OR=2.90,95%CI1.20～7.03)。尽管该研究结果并未证实MT治疗与药物治疗的疗效存在显著差异,但为后续RCT研究的开展提供了一定的思路和框架。

国外一项长达8年的RCT研究(BASICS)比较了在基底动脉闭塞后6小时内接受MT治疗与药物治疗的疗效和安全性[15]。该研究共纳入300例发病6小时内的急性基底动脉闭塞(BAO)的患者,并将入组患者按照1∶1比例随机分配至MT治疗组及药物治疗组,研究结果表明,与标准药物治疗组相比,MT治疗组在帮助患者恢复至良好功能结果方面也未表现出显著优势[校正后相对风险(aRR)=1.18,95%CI0.92～1.50]。但是长达8年的研究时间会导致不同时间段入组的患者接受的药物治疗及MT治疗存在差异,这一因素可能会对结果产生潜在的影响。

早期2项RCT研究均未证实MT治疗相对于药物治疗在改善急性BAO患者临床预后方面具有优势,这导致已有研究者开始质疑MT治疗是否能帮助急性BAO患者获得更好的预后。一项基于全国的前瞻性观察性队列研究(BASILAR)评估血管内治疗(EVT)与急性BAO患者临床预后之间的相关性,并得出与前述研究不同的结论[16]。该研究共纳入829例急性BAO患者,主要终点事件为治疗后90天mRS评分的分布情况。经过调整相关混杂因素后,研究人员发现与药物治疗组相比,在发病24小时内药物治疗联合MT治疗可改善患者的功能预后(校正后共同OR=3.08,95%CI2.09～4.55)。这一结论初步证实了MT治疗对于急性BAO患者的有效性及安全性,建议在临床工作中对于无明显禁忌证的急性BAO患者可优先考虑使用MT治疗。

2.研究进展

尽管有大样本观察性研究证实了MT治疗对急性BAO患者的疗效,但之前已有的2项RCT的结果并不支持这一观点。然而,样本纳入的标准不同、入组时间跨度较大、手术方式的更新换代等问题对结果均有一定影响。因此,需要更多的前瞻性登记研究和RCT研究来探索MT对急性BAO患者的潜在疗效。

一项基于我国的前瞻性多中心研究(ATTENTION)比较了EVT与最佳医疗管理(BMM)在急性BAO卒中患者中的有效性和安全性[17]。这是一项由我院牵头发起的观察性研究,该研究从2017～2021年在我国48个中心共招募2 134例急性BAO患者(其中462例患者接受标准药物治疗,1 672例患者接受药物联合MT治疗),主要结局为治疗后90天良好预后(mRS 0～3分)。经过了逆概率加权调整混杂因素后,相对于最佳药物治疗,MT联合治疗与90天良好的功能预后(aRR=1.42,95%CI1.19～1.65)及较低的死亡率(aRR=0.78,95%CI0.69～0.88)显著相关。MT治疗的有效性及安全性在基于更大样本量的研究中被进一步证实,但这一结果仍需大样本RCT研究进行验证。

一项由ATTENTION研究团队发起的开放标签RCT研究进一步评估了MT治疗BAO卒中的疗效和风险[18]。该研究从来自我国的36家卒中中心纳入了发病后12小时内的急性BAO患者342例。受试者按照2∶1的比例随机分为MT治疗组和最佳药物治疗组(其中MT治疗组226例,最佳药物治疗组114例),所有受试者基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分均≥10分并排除梗死核心较大的患者;所有参与中心年急诊MT手术量必须>100例,主要结局被定义为治疗后90天mRS评分0～3分。在校正了年龄、卒中前mRS评分、卒中发生至随机化的时间和基线NIHSS评分后,多因素logistic回归分析结果提示,MT治疗组相比于最佳药物治疗组在主要终点(治疗后90天mRS评分0～3分)有显著优势(46%比23%),且EVT与治疗后90天功能预后具有显著的统计学相关性(aRR=2.1,95%CI1.5～3.0)。尽管MT组患者症状性颅内出血的发生率较高(5%比0%,P<0.001),但MT组患者90天后的死亡率较最佳药物治疗组更低(37%比55%,P<0.001)。接受MT治疗的急性BAO患者90天内达到良好预后的比例显著高于最佳药物治疗组,这一优势在所有的次要结局中同样显著。这一结论一举打破了对MT治疗后循环LVO患者疗效的争议,为急性BAO患者最佳治疗方式这一世界性的难题给出了来自中国的答案,具有重大意义。

同时在新英格兰杂志上发表结果的还有BAOCHE研究。与ATTENTION研究的不同之处在于,BAOCHE研究招募了症状发生后6～24小时内的患者[19]。研究人员进行中期分析时发现MT治疗具有极强的优越性,因此决定提前终止试验,最终217例患者被纳入研究。因纳入患者发病时间窗较长,此研究的发病到再通时间超过11小时。尽管延长了介入治疗的时间,研究结果仍提示MT治疗组90天mRS评分0～3分的患者比例高于标准药物治疗组,且MT治疗与良好预后显著相关(46%比24%;aOR=2.92,95%CI1.56～5.47)。尽管MT组患者症状性颅内出血的发生率和颅内出血相关的早期死亡率增加,但MT组患者的90天死亡率低于标准药物治疗组。这一研究结论不仅再次证明MT治疗的有效性及安全性,还将治疗时间窗进一步扩大,为患者提供更多的治疗选择和希望。

三、静脉溶栓(IVT)桥接MT治疗

桥接治疗,即IVT治疗后接受MT治疗。LVO-AIS患者MT术前是否应进行IVT治疗,是近年来卒中治疗领域的热点与争议点。一方面,静脉注射溶栓药物可能提高术前的早期再通率,帮助血运重建、降低血栓负荷、促进远端栓子溶解、减少术后残留的远端栓塞;但同时,术前IVT的评估和注射可能会延长患者发病至股动脉穿刺时间,增加取栓难度,并增加出血转化和栓子逃逸风险,增加远端栓塞的可能性,不利于改善患者功能结局[20-21]。

截至目前,暂未有RCT研究比较急性BAO患者桥接治疗与直接MT治疗的疗效差异,但在前循环中,已有6项相关的RCT试验结果(DIRECT-MT、DEVT、MR CLEAN-NO IV、DIRECT-SAFE、SWIFT DIRECT、SKIP)发表[22-27]。其中DIRECT-SAFE研究中纳入了19例BAO患者,该研究中MT组最终有146例患者用于主要终点分析,而桥接组最终有147例患者,其研究结果未能证明直接MT治疗非劣效于桥接取栓,未达到设定非劣效性阈值。本研究为近年来的MT治疗前是否需要IVT治疗的争论再添佐证。目前而言,前循环LVO患者MT术前若符合静脉内溶栓指征,仍有必要行IVT治疗[13]。

但目前仍缺乏后循环AIS患者相应的RCT研究来论证直接MT治疗和桥接治疗的安全性和有效性。国外一项基于意大利急性BAO患者的比较桥接治疗和直接MT治疗疗效的登记研究(IRETAS)结果显示,在发病开始到穿刺时间6小时以内的患者中,相比较直接MT,桥接治疗患者和更低的死亡率(OR=0.53,95%CI0.30～0.97)及向更好功能预后恢复的倾向有关(OR=0.65,95%CI0.42～0.98)[28]。另外一项研究基于我国人群的RESCUE-RE数据库结果显示,在310例急性BAO患者中,241例(78%)接受直接MT治疗,69例(22%)接受桥接治疗,直接MT治疗和更差的功能预后显著相关(aOR=0.46,95%CI0.24～0.85,P=0.01),桥接组有着更低比例的支架取栓次数(10.14%比20.75%)[29]。进一步Meta分析结果提示,桥接治疗和更好的功能预后有关(r=0.14,95%CI0.05～0.24,P<0.01)。同时,另一篇多中心观察性研究共纳入急性BAO患者322例,其中直接MT组195例,桥接治疗组127例[30]。该研究结果提示,在所有研究人群中,桥接治疗与直接MT结果相似(aOR=1.21,95%CI0.67～2.18,P=0.52),但对于由大动脉粥样硬化导致的卒中患者而言,桥接治疗相对于直接取栓,可能与更好的功能预后相关(aOR=4.10,95%CI1.32～12.75,P=0.01)。3项研究得出的结论均不相同,且纳入患者较少,急性BAO患者MT术前是否需要行IVT治疗仍未明确。

四、小结与展望

ATTENTION及BAOCHE两项RCT研究证实了在症状发生后的24小时内,急性BAO患者接受MT治疗的有效性及安全性,这是我国后循环LVO-AIS研究领域跨出的巨大一步,但仍有很多问题等待研究者们探索,如椎动脉及大脑后动脉闭塞的AIS患者,MT治疗的有效性尚不明确;且手术方式、次数、时间窗及麻醉方式等细节对预后的影响尚不明确。同时,目前在后循环LVO-AIS患者中MT术前是否应行IVT治疗仍未得出定论,这些问题都亟待后续RCT的详细结果及进一步研究。