急性缺血性卒中介入再通治疗围手术期管理

陈嘉平 刘丽萍

卒中是我国居民第3位死亡病因[1]。高达70%的卒中后存活患者留有不同程度的残疾,给社会和家庭造成了严重的经济负担。血管内治疗(EVT)是治疗大血管闭塞性急性缺血性卒中(LVO-AIS)患者最有效的治疗方式,可通过实现血管再通改善神经功能预后。EVT围手术期管理仍是影响患者预后的关键因素,近年围绕麻醉方式选择、血压及抗栓治疗、机械通气方式和并发症预防等方面存在激烈讨论。本文回顾了近5年最新临床证据,以指导急性缺血性卒中(AIS)介入再通治疗围手术期管理。

一、麻醉方式选择

EVT期间的麻醉策略可能会影响患者神经功能预后,对于最佳麻醉策略仍存在争议。全身麻醉(GA)的优点是患者完全镇静、气道完全保护,缺点是易出现血流动力学不稳定和手术时间推迟。局部麻醉(PS)的优点是血流动力学更稳定,再灌注时间可能更短,但由于镇静深度,患者可能因为手术刺激出现自发运动从而增加并发症风险[2]。大多数回顾性研究显示,GA患者神经功能预后更差,死亡率更高[3]。一项MR CLEAN的事后分析显示,接受GA患者的EVT疗效降低51%[4],而几项前瞻性临床随机对照试验(RCT)则呈现出相反结果。GOLIATH研究严格控制患者的血流动力学及二氧化碳分压(PaCO2)在正常范围内,结果发现GA组患者神经功能预后存在更好的趋势[5]。同样,Meta分析结果显示,与镇静组相比,全麻组患者90天神经功能预后更好[6]。前瞻性研究与回顾性研究的这种差异可能是由于所有的RCT均有更规范的麻醉管理,可严格控制血流动力学参数。在麻醉过程中,常出现短暂低血压伴随低碳酸血症或二氧化碳潴留,这可能会影响半暗带的灌注。多项研究显示,不良临床结局与围手术期低血压的频率和持续时间相关[7-8]。平均动脉压下降≥10%是不良预后的高危因素[7]。而过高的血压可能与出血转化相关,故目前指南建议收缩压维持在140～180 mmHg。一项纳入了3个RCT的Meta分析结果显示,平均动脉压<70 mmHg的累计时间每增加10分钟,头部MR表现更差的几率增加30%[8],故建议维持平均动脉压≥70 mmHg。

二、抗栓治疗及血压管理

围手术期抗栓治疗是影响患者预后的关键因素,然而积极地抗血小板治疗可能会增加出血转化风险。MR CLEAN-MED[9]将患者随机分配至使用/不使用静脉阿司匹林组(300 mg)、不使用普通肝素组、低剂量普通肝素组(5 000 IU推注,然后以500 IU/h持续泵入6小时)或中等剂量普通肝素组(5 000 IU静推,然后以1 250 IU/h持续泵入6小时),结果示静脉阿司匹林和普通肝素水平均与出血风险增加相关。RESUCE-BT[10]研究将拟行EVT治疗的前循环(LVO-AIS)患者随机分为替罗非班组和安慰剂组;替罗非班组术前予10 μg/kg替罗非班,之后以0.15 μg·kg-1·min-1的速度连续输注24小时,结果显示EVT前静脉给予替罗非班并未改善患者90天的功能预后。然而对于急性颈内动脉支架置入的AIS患者,一项回顾性队列研究[11]显示,相比于单用阿司匹林或使用阿司匹林联合普通肝素,积极的抗血小板治疗(术前静脉注射250 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷联合或不联合术中/术后静脉替罗非班)与改善血管开通率和维持颈动脉支架通畅相关,且未增加明显出血风险。

EVT后血压水平与患者预后存在密切关系,通常认为EVT血管再通后高血压与不良预后相关。然而最近的前瞻性RCT并未发现强化降压可改善临床预后。BP TARGET研究[12]比较了血管成功开通后强化降收缩压组(100～129 mmHg)与标准护理收缩压组(130～185 mmHg)患者脑出血的发生率,结果显示强化降压组患者术后24～36小时并未降低颅内出血风险。ENCHANTED2/MT研究[13]显示强化降压组(收缩压目标值<120 mmHg)神经功能预后更差,因早期神经功能恶化比例及死亡率更高而被提前终止,提示血管成功开通后应避免将血压控制在120 mmHg以下。而一项观察性研究显示,对于侧枝循环不良的患者,术后24小时内较高的收缩压与更差的临床结局相关[14];侧枝循环良好患者未观察到该现象,提示可能需要根据侧枝循环状态进行个性化血压管理。

三、神经系统功能监测及并发症

频繁进行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评估对于检测患者神经系统功能至关重要。如出现严重头痛、恶心、呕吐、高血压等表现,应及时评估NIHSS评分并完善头部CT,从而及时发现出血转化、高灌注综合征(CHS)、卒中进展等情况。

出血转化是AIS-EVT的主要并发症之一,其发生率及病死率均较高。出血转化根据是否存在临床症状恶化分为症状性颅内出血(sICH)和无症状颅内出血。sICH定义为CT显示新出现任何颅内出血合并NIHSS评分下降≥4分[15]。多项大型RCT显示,sICH的发生率约为5%～9%,与不良预后独立相关[16-17],然而在非RCT研究中,sICH发生率可达13.8%[18]。即使经过积极治疗,sICH患者也常常出现预后不良,因此预防出血转化的发生,早期识别高危患者极为重要。多项回顾性研究评估了sICH的预测因素,这些研究发现年龄、基线NIHSS评分、高血压、基线高血糖、既往使用抗血小板治疗、醒后卒中、Alberta卒中项目早期CT(ASPECT)评分、较长的发病至穿刺时间是MT后sICH的预测指标[19-20]。较大的梗死体积增加了出血转化的风险,因此选择合适的EVT患者是避免出血转化的重要措施。控制收缩压可能避免出血转化。有研究结果显示,血管成功再通后24小时内收缩压升高与更高sICH发生率及病死率相关[21]。而BP TARGET研究结果显示,强化降压组患者未降低颅内出血风险[12]。ENCHANTED2/MT研究也显示强化降压预后更差。

CHS是EVT后一种罕见但严重的并发症,其特征是非脑缺血引起的头痛、神经功能缺损和癫痫发作,严重者可出现意识障碍。CHS常在颈动脉支架置入后12小时和颈动脉内膜剥脱术后5～6天达到高峰。CHS常用评估方法包括:MRI、CT灌注成像、脑血管造影及经颅多普勒超声(TCD),其中TCD是最方便、应用最广泛的方法。在TCD检查中,术后大脑中动脉平均流速比术前水平增加1.5或2.0倍,可预测CHS的发生[22-23]。然而TCD检查图像采集质量受操作员水平影响较大,不易获得高质量影像。CT灌注成像方法相对简便、检查时间相对较短,在重症患者中可行性较高。目前已有很多基于CT灌注成像的诊断标准,如术后脑血容量升高[24],区域脑血流量和区域脑血容量增加,平均通过时间减少,责任动脉区域达到峰值的时间减少等[25]。对于已出现CHS的患者,强化降压是最关键的治疗方式。一项Meta分析结果显示,术后收缩压>150 mmHg时,CHS累计发病率显著升高[26]。另有研究结果显示,严格控制血压<140/90 mmHg可有效降低CHS发生率[27]。针对脑水肿、癫痫发作和出血等神经系统恶化的主要原因,可通过镇静、过度通气、甘露醇或高渗盐水等控制脑水肿,使用抗惊厥药物控制癫痫发作。

血管开通后再闭塞是EVT后常见的并发症,可在数小时至数天内发生,与临床症状恶化、长期神经功能预后不良显著相关。一项纳入了15项研究的Meta分析结果显示[28],血管开通7天内再闭塞的发生率约为4.9%,且大多发生在血管开通后数小时内。入院前使用他汀类药物治疗、颈内动脉颅内段闭塞、取栓次数、MT期间短暂再闭塞、血管开通后存在残余狭窄及病因为大动脉粥样硬化性是常见的预测因素[29],表明早期预防尤为重要。通常介入医师可在血管开通后等待10～20分钟复测责任动脉开通情况,如观察到充盈缺损,提示可能有血栓形成,可及时考虑再次机械取栓或抢救性治疗[30]。抗栓治疗是预防再闭塞发生的主要药物治疗,通常在EVT前、过程中或治疗后即开始抗血小板治疗。替罗非班是一种选择性糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂,回顾性研究结果显示,接受替罗非班治疗的血管成形术(联和/不联合支架置入)患者的血管再通率较高,早期再闭塞率更低[31]。而在RCT RESCUE-BT中,替罗非班未改善接受EVT治疗患者的神经功能预后[10]。对已发生血管再闭塞患者,再次行EVT也可能使其获益[28]。然而对哪些患者更适合再次行EVT、再次行EVT的方式等仍需进一步研究。

四、全身多系统功能监测及并发症

接受AIS-EVT患者需要在术后初期进行全面的多系统器官功能监测和支持,尤其是术中接受全身静脉麻醉、重症卒中或存在高危并发症的患者,术后极易出现心肺及全身其他系统的功能异常,甚至出现致死性损害。多系统功能监测主要围绕心肺功能、血糖升高及营养支持等方面展开。

患者可能出现多种肺部并发症,如呼吸衰竭、肺炎、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿和静脉血栓栓塞引起的肺栓塞等,并有着很高的死亡风险[32],其中呼吸衰竭是神经重症患者最常见的颅外并发症,因此恰当的呼吸支持十分必要。针对不同病情的患者可选择不同的通气方式以完成氧供,目前通常建议维持PaCO2正常范围内(35～45 mmHg)且血氧饱和度(SaO2)>94%[33]。研究结果显示,入院后最初几个小时内SaO2<90%与双倍死亡风险相关[34],然而另一项大型研究结果显示,常规低流量吸氧并不能降低并发症发生率和死亡率[35],因此不建议常规氧疗,仅维持SaO2>94%即可。当患者出现意识障碍,格拉斯哥昏迷评分(GCS)<9分,且存在颅内压升高、强直-阵挛癫痫发作、大面积脑梗死及影像提示中线移位[36]等表现时,常需及时进行气管插管及机械通气。然而机械通气的各种并发症具有时间依赖性,并可能增加患者的死亡率,因此,建议在安全情况下尽早拔除气管插管(简称拔管)[37]。目前针对拔管的预测指标仍未有统一定论,一般认为意识障碍(GCS 7～9分)可能是拔管失败的危险因素[38],咽反射、咳嗽、吞咽功能正常[39],气道分泌物较少、体液负平衡是成功拔管的预测因素。对于长时间无法拔管的患者可选择气管切开术,然而很少有研究描述哪些患者建议行气管切开术。目前通常认为,大面积梗死患者,特别是呼吸中枢、意识水平中枢、调节吞咽功能的脑区梗死患者需要考虑机械通气和气管切开[40]。行气管切开术的最佳时机也尚不清楚。一项Meta分析比较了早期气管切开与晚期气管切开对急性脑损伤患者的影响,结果显示早期气管切开降低了长期死亡率和机械通气时间[41],然而由于样本量较少,缺乏关于脑梗死患者的具体数据。因此总体来说,目前建议在ICU 1周后评估通气情况,考虑是否行气管切开术[42]。

卒中后发生重大心血管不良事件的风险显著增加,高达20%患者发生心血管不良事件,且与不良预后及死亡率增加相关。各种新发心血管并发症可能具有相同的潜在机制,因而被统称为卒中心脏综合征,其中最常见的是心肌损伤,表现为心肌肌钙蛋白(cTnI)升高,通常无典型冠状动脉症状、无明确的心电图缺血性改变或超声心电图表现[43]。对于急性冠脉综合征的诊断,必须具备以下至少1项的临床证据:冠状动脉症状、明确的缺血性心电图改变、心脏成像上新的缺血性局部壁运动异常和(或)冠状动脉造影上的急性冠状动脉血栓[44]。然而卒中后急性冠状动脉综合征的表现可能是非典型的,这使得临床决策十分困难。一个关键步骤是通过连续测量cTnI来区分急性和慢性心肌损伤。急性心肌损伤表现为cTnI水平升高和(或)下降,而临床稳定的心脏病引起的慢性心肌损伤不呈现这种动态表现[45]。对于cTnI升高患者,建议完善常规心电图、24小时心电Holter、超声心动图等检查以寻找心肌损伤可能的原因。EVT后也可出现左室功能障碍及心力衰竭。左室功能障碍患者在脑梗后中位时间48小时可观察到N-末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)升高。NT-proBNP升高的程度与卒中后心血管事件和死亡风险增加相关[46]。

高血糖与AIS-EVT后不良结局相关[47]。多项研究结果显示,高血糖与脑水肿形成相关[48],可增加症状性出血风险、院内卒中复发风险[49]及死亡率[47],且与AIS后急性肾损伤有关[50]。AIS后的最佳血糖管理和血糖目标仍存在争议。临床一般认为静脉注射胰岛素是快速降低高血糖的首选方案。RCT SHINE试验[51](卒中高血糖胰岛素试验)的一项预设亚组分析将AIS发病12小时内患者分为强化血糖管理(目标值80～130 mg/dl)与标准血糖管理(目标值80～179 mg/dl),并将血糖控制在目标值范围持续72小时;该亚组分析结果未发现两组临床结局存在明显差异[52]。SHINE试验的一项事后分析比较了强化血糖管理与标准血糖管理对EVT治疗患者预后的影响,结果未发现强化血糖管理可改善临床结局[53]。

营养支持是EVT后内科管理的重要环节。卒中患者约8%～34%会发生营养不良,且营养不良与不良预后独立相关[54]。指南推荐应在急性卒中后7日内给予肠内喂养,对于营养不良或有营养不良风险的患者,应考虑营养补充剂[36]。目前已开发多种筛查工具适用于不同人群和临床环境,包括营养不良通用筛查工具(MUST)[55]、控制营养状况评分(CONUT)[56]、老年营养风险指数(GNRI)[56]、预后营养指数评分(PNI)[56]和2002年营养风险筛查(NRS-2002)[57]等。然而卒中患者常常因为吞咽困难而限制其营养摄入,因此所有患者应早期行吞咽评估检查。对于吞咽功能障碍的患者,应首先使用鼻胃管进行肠内营养[58]。

五、总结

EVT患者接受GA可能优于PS,但需要严格监控血流动力学参数。EVT术后可能发生多种神经系统并发症及全身多系统功能异常,需密切监测患者心肺功能、血糖血压营养情况及神经系统功能,及时给予呼吸支持、营养支持、抗栓治疗,控制血压与血糖稳定,以减少不良预后的发生。