社区高龄老年人吞咽障碍的现状及影响因素探讨

曾平,路菲,张丁丁,刘硕,汪雪萍,孙晓红

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院,a 老年医学科,b 保健医疗部,c 临床和转化医学研究中心,北京 100730

我国一项多中心研究[1]显示,吞咽障碍在卒中、头颈部肿瘤、神经退行性疾病患者中的发生率高达38.7%。吞咽障碍作为可导致严重不良结局的老年人常见问题,应予以高度重视,吞咽筛查作为老年综合评估的重要组成内容至关重要。本研究对北京某社区常住老年人群采用EAT-10吞咽障碍工具进行筛查,并对吞咽障碍筛查阳性老年人的相关因素进行分析,以便为社区吞咽障碍老年人的诊治与管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北京某社区长期居住人口,该社区为成熟的大型医养社区,为社区居民配套医疗健康管理服务。纳入标准:(1)年龄≥75岁;(2)在社区卫生服务中心建立健康管理档案的居家老人;(3)知情同意,愿意参加本研究者。排除标准:(1)慢病急性发作或急性疾病者,如急性心功能不全、急性冠状动脉综合征、急性肺炎等;(2)失能、严重失智者。本研究方案经北京协和医院医学伦理委员会批准(编号:JS-2022)。

1.2 研究方法 入户或社区定点面对面调查,社区医疗机构通知符合入组条件的老年人,并自愿签署知情同意书。调查问卷包括:(1)一般人口学资料。(2)查尔森慢病指数(CCI),二级以上医疗机构诊断(包括高血压、冠心病、脑血管病、慢性肺病、消化道疾病、肾脏病、内分泌疾病、肿瘤及疾病严重程度)。(3)口腔牙齿健康状况(牙齿数量、义齿使用、牙龈肿痛症状)。(4)基于老年综合评估(CGA):日常生活活动能力(ADL),0～6分,分值高代表功能能力高;工具性日常生活活动能力(IADL),0～8分,分值高代表使用工具性功能能力高;简易智能评定量表(MMSE)评估认知功能(高中及以上学历和初中及以下学历评分分别≤27分和≤24分视为认知功能下降);简易微营养评估(MNA-SF)评估营养(7～11分提示存在营养风险,≤6分提示营养不良);多重用药是指同时服用5种及以上种类药物;Frail衰弱量表评估衰弱;跌倒史是指近1年内跌倒≥1次,以及睡眠和尿便情况等。

采用EAT-10吞咽筛查量表筛查吞咽情况[2],该量表包含10个问题:①我的吞咽问题已经使我体重减轻;②我的吞咽问题影响到我在外就餐;③吞咽液体费力;④吞咽固体费力;⑤吞咽药片(丸)费力;⑥吞咽有疼痛;⑦我的吞咽问题影响到我享用食物的快感;⑧我吞咽时有食物卡在喉咙里;⑨我吃东西有时会咳嗽;⑩我吞咽时感到紧张。每个问题分为5个等级,即:没有=0分,轻度=1分,中度=2分,重度=3分,严重=4分,积分为各问题得分之和,积分越高代表吞咽问题越严重,0分代表无吞咽问题,最高分为40分,3分及以上提示存在吞咽障碍。本研究以EAT-10的积分3分及以上为判断存在吞咽问题阳性指标。

问卷调查员及老年综合评估员是在调查前统一接受培训及考核的具有初级及以上职称的医生和护士。

2 结果

2.1 一般资料 最终纳入吞咽障碍筛查及老年综合评估317例,其中男性147例(46.4%),年龄(84.5±4.9)岁,独居老年人115例(36.3%)。采用EAT-10吞咽筛查量表对受访者进行筛查提示有吞咽障碍的老年人98例(30.9%)。

2.2 吞咽障碍影响因素分析

2.2.1 临床特征与吞咽障碍相关因素分析 对受访者临床特征(包括一般情况、功能、CCI、口腔健康及老年综合征)与吞咽障碍与否进行相关性分析,见表1。统计结果显示年龄、独居、多重用药、慢病指数、功能状态、口腔问题、认知功能、营养状态、衰弱、跌倒、尿便问题等与吞咽障碍密切相关,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 受访者临床特征与吞咽障碍相关因素分析

2.2.2 吞咽障碍多因素logistic回归分析 对于上述影响吞咽障碍的单因素进行多因素logistic回归分析,结果提示,年龄、口腔问题、跌倒次数、用药种类、日常生活能力(ADL)、衰弱与吞咽障碍有明确关联。见表2。

表2 吞咽障碍的多因素logistic回归分析

3 讨论

EAT-10是吞咽障碍筛查的常用工具,其优点为操作简便,敏感性好,比较适合社区老年人群吞咽障碍的筛查,并在《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识》[3]中得到推荐。CGA可以全面了解老年人的功能状态,EAT-10结合CGA有助于全面评价老年人群的共病和功能状态,及时发现吞咽障碍的发生情况及潜在的危险因素,可以更全面、个体化对老年人群的吞咽障碍进行筛查并制定干预措施。

吞咽障碍是老年人常见问题,发生率高,常导致不良结局。本研究调查了某老年友善社区75岁及以上老年人群吞咽障碍的发生情况及相关影响因素,特别关注老年综合征与吞咽障碍的相关性。研究发现,该社区高龄老人吞咽障碍发生率较高(30.9%),提示应重视社区高龄老年人群的吞咽情况。本调查结果显示,吞咽障碍发生率较以往研究社区中吞咽障碍发生率偏高,考虑与本研究的受访者在75岁及以上相关,该人群多合并多种慢性疾病,如高血压、心脑血管疾病,口腔健康情况,多存在缺齿、口腔疾病等。本研究提示体现慢性病复杂和严重程度的CCI与吞咽障碍存在相关性(P<0.001),同时,与慢性病密切相关的用药种类也与吞咽障碍呈显著相关(P=0.003)。

口腔问题为常见的老年健康问题,包括齿列缺失、牙周病等,与老年人进食、营养关系密切[4-7]。有研究[8]表明,口腔后牙咬合缺失与吞咽困难独立相关。本研究发现,口腔问题与吞咽障碍密切相关,进一步分析,发现牙齿数量(P<0.001)与吞咽障碍存在负相关,牙龈肿痛出血(P=0.013)与吞咽障碍呈正相关,而佩戴义齿与吞咽障碍无明显关联(P=0.615)。老年人群应重视口腔问题,改善及促进齿列健康。

对吞咽障碍合并老年综合征情况进一步分析,相关性因素包括:ADL/IADL受损、营养不良/营养风险、衰弱、跌倒次数、痴呆、多重用药、便秘、尿失禁。进一步进行多因素分析发现,常见老年问题如ADL受损(P=0.005),衰弱(P<0.001),以及与跌倒、多重用药相关的指标如跌倒次数(P=0.003 6)、用药种类(如前述)均与吞咽障碍相关。关于老年综合征与吞咽障碍相关性研究较少,有调查[9]发现认知障碍、ADL受损是护理院存在吞咽障碍患者的常见问题,发生率达15%。也有学者[10]提出,衰弱及增龄相关的肌少症可引起吞咽功能下降,导致吞咽困难。老年人衰弱状态可导致口腔衰弱,影响吞咽功能,而吞咽功能所致的进食减少,营养不良可能进一步加重衰弱状态。老年综合征与吞咽障碍共存,也可能相互促进恶化。

社区老年人吞咽障碍发生率高,危害大,高龄、口腔问题、跌倒次数、用药种类、ADL、衰弱为其可能的合并因素。应加强对社区老年人吞咽障碍的重视程度,并结合CGA及时发现与吞咽障碍相关的老年问题,并及时予以干预。对于吞咽障碍筛查的人群,应重点关注高龄、慢病稳定,暂时无急性医疗需要的患者,从而及早发现潜在吞咽问题,及时有效的给予干预指导,避免后续严重并发症,降低医疗需求。对于社区老年人群的吞咽问题,需要医疗机构与老年人社区管理密切结合,在社区制定有效的筛查和干预策略,如定期开展包括吞咽障碍筛查在内的老年综合评估以及建立干预模式等。