CT引导下经皮穿刺椎间盘臭氧消融术联合中药熏洗与牵引治疗椎间盘突出的临床疗效分析

刘 杰,王玉贵

榆林市中医医院骨伤一科,陕西榆林 719000

腰椎间盘突出作为临床常见的退行性骨关节病,其治疗一直是临床医生关注的重点话题。发病后患者椎间盘纤维环破裂,髓核突出,且压迫神经后易引起患者下肢麻木、疼痛、活动障碍[1-2]。臭氧消融术是近年来椎间盘突出的非手术治疗方式之一,通过臭氧的强氧化性消除患者病灶部位的炎症因子,实现消炎、镇痛效果,且臭氧可分解患者髓核内蛋白质、多糖聚合物,使髓核回缩,缓解患者神经压迫,改善患者症状[3],但仍有部分患者治疗后表现出明显症状,因此其疗效尚有待于进一步改进。有研究表明,中药外用与中医牵引治疗可通过缓解患者机体无菌性炎症减少致痛因子分泌,改善腰椎间盘突出患者的临床症状[4]。本研究分析了将中药熏洗、牵引联合CT引导下经皮穿刺椎间盘臭氧消融术对腰椎间盘突出患者进行治疗的临床疗效,以期为临床进一步完善同类患者的治疗方案提供参考依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2022年1月本院收治的腰椎间盘突出患者116例作为研究对象,采用随机数字表法分为手术组和联合组,每组58例。手术组男23例,女35例;年龄27～65岁,平均(40.13±4.35)岁;平均病程(26.12±5.48)个月;病变节段L4～5共25例,L5～S1共17例,L4～5～S1共16例。联合组男21例,女37例;年龄26～65岁,平均(40.09±4.32)岁;平均病程(26.11±5.47)个月;病变节段L4～5共24例,L5～S1共14例,L4～5～S1共 20例。两组性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:(1)符合《腰椎间盘突出症诊疗指南》[5]中腰椎间盘突出症诊断标准并经影像学检查进一步确诊;(2)中医诊断符合“痹症”“腰腿疼”“腰痛”诊断标准[6];(3)符合手术指标并择期进行CT引导下经皮穿刺椎间盘臭氧消融术。排除标准:(1)合并强直性脊柱炎等其他脊柱、腰椎疾病;(2)入组前2周有免疫抑制剂、止痛、抗炎等药物使用史;(3)合并脊柱、腰椎及周边软组织损伤;(4)合并骨质疏松等骨质病变;(5)妊娠期、哺乳期或具有椎间盘狭窄、突出髓柱粘连、肝肾功能不全等手术禁忌证。所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会与学术委员会审核批准。

1.2方法 两组均给予西医对症治疗。择期进行CT引导下经皮穿刺椎间盘臭氧消融术。患者取俯卧位于CT下弓背位,CT定位突出腰椎间盘椎间间隙准确后划线并标记。以突出侧旁开脊柱后正中线8.0 cm为进针点并标记。腰背部常规消毒、铺巾。于标记好的进针点局部浸润麻醉后,在标记点处穿刺进针,与躯体成45°夹角,向椎间间隙穿入套管针,进至针尖侧位达到邻近椎体的1/2,针尖位于间隙正中央,退出套管针芯。取60%的臭氧50 mL,通过套管针打入臭氧,在椎间孔神经根处注入同浓度臭氧,注射完成后退出套管针,创口处贴无菌敷料。术后24 h内患者卧床休息,3个月内避免负重。联合组术后第2天且确认创面愈合后给予中药熏洗联合牵引治疗。牵引治疗:患者腰部及背部放松,牵引床摆放好牵引带,仰卧于牵引床,腰部骨盆处及胸部腋下绑好牵引带,持续牵引25 min/次,1次/天。中药熏洗:中药熏洗方剂组成为红花15 g、地龙10 g、生南星10 g、桂枝12 g、羌活12 g、川芎12 g、当归10 g、吴茱萸9 g、伸筋藤15 g、艾叶12 g、细辛3 g、五灵脂9 g、炙甘草12 g。熬煮后取药液,使用熏蒸治疗仪对患者腰部进行熏蒸,具体步骤:暴露患者腰背部皮肤,平躺于熏蒸床,调节熏蒸床的时间及温度,熏蒸温度46 ℃,30 min/次,2次/天。熏蒸完成后取剩余药液,使用温水稀释,患者坐浴,淹没腰部,15 min/次,1次/天。以5 d为1个疗程,疗程间间隔2 d,连续治疗4个疗程。

1.3观察指标 (1)临床疗效:治疗1个月后观察临床疗效,参考《腰椎间盘突出症诊治与康复管理指南》[7]制订疗效评定标准,痊愈为患者临床症状基本消失,直腿抬高实验>80°;显效为患者临床症状明显改善,直腿抬高实验60～80°;有效为患者临床症状缓解,直腿抬高实验<60°;无效为患者临床症状无改善或加重。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)治疗前、后氧减饱和度指数(ODI)、视觉模拟评分(VAS评分)、日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评分:入院时及治疗后1个月使用ODI(包括行走、站立、自理、睡眠等9个维度,每个维度计0～5分,满分为45分,分值越高表示患者功能障碍越严重),JOA评分(包括主观症状、临床体征、膀胱功能、日常生活首先度,满分为29分,分值越低表示患者功能障碍越严重)评估患者腰椎功能,使用VAS评分(满分为10分,分值越高表示患者疼痛越强烈)评估患者疼痛程度[8-10]。(3)治疗前、后疼痛因子:入院时及治疗后1个月采集患者外周静脉血5 mL,3 000 r/min离心15 min取上清液,使用酶联免疫吸附试验检测β-内腓肽(β-EP)、P物质(SP)、前列腺素E2(PGE2)水平。(4)治疗前、后血清炎症因子:入院时及治疗后1个月采集患者外周静脉血5 mL,3 000 r/min离心15 min,取上清液,使用酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、转化生长因子β1(TGF-β1)水平。(5)治疗前、后肌电图均方根颗粒度(RMS)、中位频率值(MF)水平:入院时及治疗后1个月使用表面肌电图仪检测患者坐位、直立位、前屈、后伸、俯卧位Ag/AgCl电极RMS、MF水平。(6)不良反应发生率。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 联合组总有效率高于手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2两组治疗前、后ODI、VAS、JOA评分比较 治疗前,两组ODI、VAS、JOA评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,联合组ODI、VAS评分均低于手术组,JOA评分高于手术组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前、后ODI、VAS、JOA评分比较

2.3两组治疗前、后疼痛因子水平比较 治疗前,两组β-EP、SP、PGE2水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,联合组SP、PGE2水平均低于手术组,β-EP水平高于手术组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前、后疼痛因子水平比较

2.4两组治疗前、后血清炎症因子水平比较 治疗前,两组TNF-α、IL-1β、TGF-β1水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,联合组TNF-α、IL-1β、TGF-β1水平均低于手术组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前、后血清炎症因子水平比较

2.5两组治疗前、后肌电图RMS、MF水平比较 治疗前,两组坐位、直立位、前屈、后伸、俯卧位及治疗后俯卧位Ag/AgCl电极RMS、MF水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,联合组坐位、直立位、前屈、后伸Ag/AgCl电极RMS、MF水平均高于手术组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前、后肌电图RMS、MF水平比较

2.6两组不良反应发生率比较 两组感染、胃肠道反应、皮肤瘙痒等不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨 论

有研究表明,20岁后人体椎间盘开始退变,主要表现为椎间盘抗负荷能力与弹性降低、髓核含水量减少。在日常工作与生活中椎间盘往往反复承受屈曲、积压,易引起椎间盘纤维环出现裂隙,在创伤等因素影响下引起纤维环破裂,髓核组织自破裂处突出,压迫患者神经根或马尾神经,进而引起其腰部及下肢放射性疼痛、下肢麻木等症状[11]。目前认为,腰椎间盘突出患者保守治疗无法达到有效镇痛等疗效时应积极予以微创手术治疗,臭氧消融术是目前疗效较为理想的术式之一[12]。中药熏洗与牵引则是中医常用的外治疗方法,本研究中,联合组总有效率明显高于手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。表明CT引导下经皮穿刺椎间盘臭氧消融术联合中药熏洗与牵引治疗椎间盘突出具有协同增效作用,能提高患者临床疗效。

现代病理学认为,腰椎间盘突出患者病灶部位无菌炎症、致痛因子分泌紊乱及腰部肌群疲劳是引起患者腰痛、下肢麻木的主要因素[13]。其中TNF-α是临床常用的炎症因子,腰椎间盘突出患者TNF-α大量生成并活化[14]。同时TNF-α还可通过上调SP、PGE2等致痛因子水平,引发疼痛[15]。IL-1β是另一种重要促炎症细胞因子,具有致痛作用[16]。TGF-β1是公认引发患者机体纤维化的因子之一,可导致髓核纤维化,引起患者椎间盘重构,影响疾病进展[17]。β-EP是影响患者直观痛感的重要因子[18]。中医学认为,腰椎间盘突出属“痹症”“腰痛病”“筋骨痹痛”等范畴,为本虚标实之症,其病理机制主要在于脉络空虚以致风寒湿邪侵袭,引起筋脉痹阻、寒湿阻络,进而导致血流受阻、气凝血瘀,气血运行乏力,不通则痛。此外,也有学者认为,腰椎间盘突与肾气不足有关,肾为水火之脏,可平衡阴阳之气,患者精肾亏虚、阴阳失调以致脉络损伤,加之肾气亏虚引起的气血不足导致循环减弱,血瘀痰湿,以致筋脉气血、津液不足,引发肢体麻木疼痛,对其治疗应行疏络通经、补肾益气之法[4]。本研究中,治疗前,两组β-EP、SP、PGE2水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,联合组SP、PGE2水平均低于手术组,β-EP水平高于手术组,差异均有统计学意义(P<0.05)。表明中药熏洗联合牵引治疗可通过缓解机体疼痛症状及炎症反应减少疼痛因子分泌并改善患者腰椎功能,提高疗效。腰椎牵引治疗作为一种中医常用的治疗方式,将牵引力作用于患者病灶部位以增宽患者椎间盘间隙,促进关节复位与伸展,减弱椎间盘突出造成的神经压迫症状,从而减轻患者腰椎间盘压力,缓解患者腰椎疼痛,实现治疗效果。同时,采用活血化瘀、补肾益气的中药对患者进行熏洗治疗,中药熏洗是中医特色外治疗法,通过蒸腾、水浴等方式促进患者毛囊舒张,有助于药物有效成分直达病灶。熏洗方剂中,红花、川芎活血化瘀、祛风解表、行气开郁,为君药;伸筋藤祛风化湿、活血通络,当归补肾益气、养血补血,地龙破血逐瘀,此三者为臣药;配以生南星、桂枝、羌活、吴茱萸、伸筋藤、香附、艾叶、细辛、五灵脂、桂枝为佐药,甘草调和诸药,诸药共行,具有补肾益气、活血化瘀、祛风化湿之功效,进而缓解患者病情,减弱腰部疼痛,提高疗效及改善患者腰椎功能。现代药理学证实,红花、川芎中富含的黄酮类等有效成分具有镇痛、抗炎等作用,分析其有效成分可通过直接抑制患者机体炎症反应,下调炎症因子分泌及其引起的致痛因子等释放,进一步改善患者不良症状及腰椎功能[19]。本研究中,治疗前,两组坐位、直立位、前屈、后伸、俯卧位及治疗后俯卧位Ag/AgCl电极RMS、MF水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,联合组坐位、直立位、前屈、后伸Ag/AgCl电极RMS、MF水平均高于手术组,差异均有统计学意义(P<0.05)。表明中药熏洗与牵引治疗有助于患者腰部肌肉耐疲劳能力缓解,提升患者肌肉功能。此外,本研究中,两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。提示联合治疗不会增加治疗风险,具有较高安全性。

综上所述,CT引导下经皮穿刺椎间盘臭氧消融术联合中药熏洗与牵引治疗有助于提高椎间盘突出患者治疗有效率,下调患者机体炎症因子及疼痛因子分泌,提高患者腰部肌肉耐疲劳能力,改善患者腰椎功能且不增加患者不良反应,具有较高安全性。