护理干预在预防失能老人全髋关节置换术后深静脉血栓中的应用

蔡明（Cai Ming），蔡波尔（Cai Bo’er）

上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科四北部，上海 200025

全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是常见的骨科大手术之一,其术后凝血过程持续激活可达4 周,术后深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成的危险性可持续3 个月[1]。据李春会等[2]研究显示,基于循证的综合延续护理干预方案可有效降低THA 术后深静脉血栓发生率。由于年老、疾病、伤残等原因,吃饭、洗澡、穿衣、上厕所、控制大小便、室内活动等日常生活必须由他人协助或者完全依赖他人的协助才能完成的老人被称为失能老人,据全国第七次人口普查显示[3],我国失能老人规模已达618 万,全髋关节置换术后的失能老人院外延续护理工作主要由家人承担,但由于住院期间照护家属未进行陪护等可能导致其对深静脉血栓预防知识及相关措施掌握不全,影响物理治疗的有效落实及抗凝药物的持续服用等[4]。因此本研究旨在通过制定综合延续的护理干预为全髋关节置换术后的失能老人照护者提供理论与技术支持,并验证其预防DVT 发生的有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2020 年4 月至2022 年3 月于我科行全髋关节置换手术且符合本研究纳入标准的100 例患者,按照随机数字表法分为对照组和干预组。

纳入标准:(1)自理能力评分＜40 分(根据失能标准选择重度依赖的患者),年龄＞60 岁的老年人；(2)初次单侧全髋关节置换患者；(3)患者及家属知情同意并自愿参加本研究。

排除标准:(1)合并其他部位骨折；(2)有心脑血管等重要脏器疾病；(3)有恶性肿瘤；(4)术后有严重并发症；(5)合并糖尿病等其他基础疾病；(6)有抗凝药物使用禁忌证或下肢皮肤情况异常。

1.2 研究方法

对照组出院前给予常规出院指导(包括用药指导,功能锻炼,物理预防措施指导),干预组在常规出院指导后对患者建立档案登记,发放出院手册并指导患者照护家属使用方法。本次研究中的出院手册是基于中国医院协会在2018 年发布的团体标准T/CHAS 10—2—24—2018:《中国医院质量安全管理》第2-24 部分:患者服务:住院患者静脉血栓栓塞症防治中涉及内容参考制定的,包括:①填写患者及固定照护家属基本信息,拟定复诊日期；②深静脉血栓物理预防方法及注意事项；③抗凝药物知识、服用方法及注意事项；④服药记录表；⑤康复锻炼计划及注意事项；⑥特殊提醒:需立即就诊或处理的体征与变化。具体模块组成详见表1。出院后随访一个月,每周由护士长完成两组患者的电话随访,就患者深静脉血栓相关预防措施落实情况进行沟通了解,询问有无相关不适症状,及时纠正不良的康复模式,给予正确指导,提醒患者家属按时复诊,解答患者家属提出的护理问题,必要时进行心理疏导。术后一个月复诊时,查看干预组的出院手册,与照护者确认服药记录情况。DVT 知识问卷对照组和干预组首次填写日期为患者术后第1 日,再次填写日期为术后一个月复诊时,均由照护者完成。

1.3 研究工具

(1) 患者及家属一般情况调查表:包括患者年龄、性别、置换部位、BMI、空腹血糖、甘油三酯、血清总胆固醇以及家属年龄、性别、文化程度等。

(2) DVT 知识评分:由李春会等[5]编制,包括疾病相关危险因素、药物治疗等在内的10 个条目,采用李克特5 级评分法,总分5 ～50 分,得分越高表明DVT 知识掌握越好。

(3) 患者服药依从性问卷:自行设计,根据患者服药情况分为:从未漏服药物为高度依从,偶尔漏服药物(＜3 次)为中度依从,经常漏服药物为低度依从。

(4) 患者血栓发生情况统计表:复诊时进行彩色多普勒超声检查,若出现DVT 相关症状时则立即进行检查。根据检查结果分为血流通畅,血流缓慢和确诊DVT 3 种类型。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 软件对收集的资料进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用频数和百分比进行描述,组间比较采用卡方检验或秩和检验。P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究中对照组男29 例,女21 例,年龄65 ～90 岁,平均71.9±9.36 岁；干预组中男26 例,女24 例,年龄66～90 岁,平均72±9.18 岁；两组患者的性别、年龄、自理能力评分、主要照护者性别、年龄、文化程度间差异无统计学意义(P＞0.05),具有基线可比性。具体见表2。

2.2 干预结果资料

2.2.1 DVT 知识得分比较 对照组DVT 知识平均得分29.21±3.14 分,干预组DVT 知识平均得分35.82±4.07 分,干预组DVT 知识得分明显高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。具体见表3。

表3 两组DVT 知识得分比较

2.2.2 服药依从性 本次研究中将患者服药依从性分为高度依从、中度依从和低度依从,为等级变量资料,故采用wilcoxon 秩和检验。干预后,干预组高度依从人数明显高于对照组,低度依从人数明显低于对照组,秩和检验结果显示差异具有统计学意义(P＜0.05)。具体见表4。

表4 两组服药依从性比较（例%）

2.2.3 血栓发生率 两组患者中,对照组发生2 例下肢深静脉血栓,10 例血流速度缓慢。干预组发生1 例下肢深静脉血栓,2 例血流速度缓慢。经秩和检验结果显示,两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。具体见表5。

表5 两组患者血栓发生情况比较（例%）

3 讨论

深静脉血栓是骨科手术术后常见并发症之一,在全髋关节置换术后下肢的深静脉血栓发生率更高。对此类患者需提供及时有效的治疗与预防措施防止下肢深静脉血栓的发生。何芬等[6]的研究证实,包括基本预防、物理预防和药物预防在内的综合干预措施可有效降低全髋关节置换术后患者下肢深静脉血栓的发生率。住院期间,由于医护人员的关注和督促,相关干预措施与治疗往往能得到患者及家属较好的支持和有效落实。但出院后,由于患者角色的弱化、生活重心的转移、预防知识掌握不全或遗忘以及对疾病预防重要性的忽视等原因导致院外治疗与预防措施的中断。肖军等[7]曾发表髋关节手术患者出院后自行停用抗凝药物,导致下肢广泛深静脉血栓的病例报道。研究人员在对我科出院患者随访时也发现部分患者出院后自行停止服用抗凝药,缺乏物理治疗如梯形枕、弹力袜正确使用的知识,不能有效识别深静脉血栓的早期症状等现象。

同时由于我国经济的迅速发展,人民健康与卫生水平的不断提高,我国老年人口不断增长,全髋关节置换术术后的失能老人疾病康复与血栓预防措施的实施完全依赖家中的照护者,但由于我国人口老龄化的过程中伴随着家庭结构的小规模化,“4+2+1”或者“4+2+2”的家庭结构使得照料老人与抚养子女的重担均在中年人身上,除此之外还有社会工作责任,因此可能导致失能老人的照护者对其疾病恢复护理的忽视与遗漏。此外,部分失能老人的子女可能也是处于身体机能不断退步的老年时期,记忆力与理解能力大不如前,再加之几个子女轮流照顾,彼此之间“交接班”不到位,非常容易导致失能老人术后血栓预防措施落实不到位,漏服、不服抗凝药物,甚至出现下肢深静脉血栓而不自知的情况。

由我科护理人员基于团体标准构建的失能老人全髋关节置换术后出院手册包含了血栓预防的综合干预措施与理论知识,包括所服抗凝药物的名称与剂量、方法及不良反应并配以图示,易于理解。同时附有服药记录表,细分到天,便于观察记录患者的服药情况。包括功能锻炼计划,明确时间节点以及具体的实施步骤,配以真人示范的图示,便于照护者准确实施。同时护士长在进行每周随访时,可参照Caprini 评估量表对干预组患者进行评分,根据评分结果动态调整预防措施,如有需要请医师及康复师共同参与。根据本次研究结果表明,综合延续的护理干预可明显提高失能老人照护者的血栓知识得分,提高患者服药依从性,有效降低下肢深静脉血栓的发生率。

4 小结

综上所述,护理干预为失能老人院外预防深静脉血栓提供了有效的理论与技术支持,详细的干预计划,结合护士长每周定期的电话或微信回访,能够深入了解患者预防措施落实的具体情况,有无不适症状,同时解答照护者康复过程中的疑难困惑,帮助其树立信心。

作者贡献声明蔡明负责获取、分析、解释数据；撰写、修改文章；蔡波尔负责通讯联络、修改文章

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突