冰冻诊断少见卵巢肿瘤临床病理分析

景竹春　徐静　王淑红　陈宁　罗焕超

【摘要】  目的    探讨冰冻组织切片诊断卵巢少见肿瘤的病理特征及鉴别诊断。方法    对5例卵巢肿瘤的冰冻标本进行大体认证、显微镜下形态分析、免疫组织化学检查，部分病例外院会诊，并复习相关文献。结果    1例诊断为卵巢微囊性间质瘤，镜下弥散增生的细胞呈网格状、血窦样、微囊样方式生长，主要组化结果：CK（部分+）CK7（-）ER（-）CK20（-）VIM（强+）EMA（-）Ki-67（5%+）AE1/AE3（部分+）SMA（+）α-inhibin（-）CD10（+）β-catenin（+）WT-1（+）CyclinD1（+）。1例为卵巢低级别子宫内膜样间质肉瘤伴广泛上皮及平滑肌分化，镜下异型细胞舌状浸润生长，细胞胞浆丰富，透亮，核大深染，部分呈上皮样细胞改变，部分组化结果：CK7（+）Ki67（+5%）CK20（-）ER（部分弱+部分强+）PR（-）EMA（局灶+）CA125（+）WT-1（+），AE1/AE3（+）CD10（-）Vimentin（+）SMA（灶+）CyclinD1（+）Desmin（局灶+）GATA3（散在+）HMB45（-）。3例患者为成人型粒层细胞瘤，镜下局灶肉瘤样弥散生长，有些区域小梁状条索状，可见特征性的Call-Exner小体，部分组化结果：WT-1（+）α-inhibin（+）CK7（-）EMA（-）CK20（-）。肉眼大体观1例囊性，有增厚区，无附壁结节；其余4例均为囊实性肿瘤，可见附壁结节。结论    冰冻切片诊断卵巢性索间质肿瘤及宫内膜样间质肉瘤时，首先是大体认证，正确选择取材部位；其次是镜下观察肿瘤细胞的排列形式，细胞核染色、胞浆、核仁，核分裂象等；最后结合免疫组织化学结果综合判断，给出准确的冰冻结论。

【关键词】  卵巢性索-间质肿瘤； 免疫组化； 囊实性； 粒层细胞瘤

中图分类号：R737.31        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）16-0095-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.032

卵巢肿瘤的冰冻诊断有一定的难度，许多病例需要等石蜡切片及免疫组织化学结果辅助才能最终明确诊断。为提高对卵巢少见肿瘤的认识，本文针对遇到的4例卵巢性索-间质肿瘤和1例罕见的卵巢低度恶性宫内膜样间质肉瘤进行报道，并结合相关文献探讨其临床病理特点、冰冻诊断陷阱及鉴别诊断。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取北京市第一中西医结合医院与顺义区妇幼保健院2015—2020年送检冰冻组织诊断的罕见卵巢微囊性间质瘤1例、卵巢低级别宫内膜样间质肉瘤伴广泛上皮及平滑肌分化1例、少见成人型卵巢粒层细胞瘤3例，其中2例经过中国医学科学院肿瘤医院与协和医院会诊。

1.2    方法    诊断医师取材置标本托上，组织覆盖OCT，放入LEICA CM 1950冷冻切片机内，制成厚度8μm切片，HE染色后显微镜下观察。冰及冰余组织，10%中性福尔马林溶液固定，石蜡包埋并切片，HE染色。免疫组织化学检测采用通用型二步法（PV-6000）进行，BenchMark GX型号的自动染片机制片。涉及的抗体有CK CK7 Ki67 CK20 ER EMA CA125 WT-1α-inhibin VIM CD56，二抗使用增强显色为UltraView Universal DAB，均购自罗氏公司。

2    结果

2.1    临床资料及肿物大体特征    见表1。

2.2    镜检    病例1，囊壁增厚区切面质中等，略透亮，取材，镜下：均匀红染玻璃样变的间质中可见弥散增生的细胞，圆形、卵圆形、多边形，核仁部分明显，细胞大小不一；图1示部分胞质空泡状，并可见奇异形核，部分细胞胞浆透亮；图2、图3示部分区域呈网格状、血窦样、微囊样。病例2，第一次取材质软、略透明组织，镜下：坏死组织中可见异型细胞，组织结构不清；再次观察囊壁，发现一处囊壁由内向外呈溃疡性改变，于是此处再次取材；镜下：图4示囊壁内有多灶异型细胞舌状浸润生长；图5示肿瘤细胞胞浆丰富，透亮，核大深染，部分呈上皮样细胞改变；囊内壁其余部分附坏死物，未见上皮成分，部分区域可见含铁血红素沉着。病例3，4，5镜下主要表现：瘤组织局灶肉瘤样弥散生长，有些区域小梁状、条索状，可见特征性的Call-Exner小体（图6）。肿瘤细胞大小较一致，多为圆形卵圆形；核深染，部分呈泡状核，核膜清楚，可见核沟，其中1例瘤组织中可見经典瘤细胞与黄素化细胞移行，黄素化细胞胞质丰富淡染（图7）。

2.3    免疫组织化学    病例1 CK（部分+）CK7（-）ER（-）CK20（-）VIM（强+）CD56（-）EMA（-）Ki-67（5%+），外院加做AE1/AE3（部分+）CD34（血管+）AFP（-）HCG（-）SMA（+）α-inhibin（-）β-catenin（+）WT-1（+）CyclinD1（+），CD10（+）。病例2外院加做AE1/AE3（+）CD10（-）Vimentin（+）SMA（灶+）CK5/6（-）CyclinD1（+）Ber-EP4（+/-）Desmin（局灶+）GATA3（散在+）HMB45（-），本院组化结果：CK7（+）Ki67（+5%）CK20（-）EMA（局灶+）CA125（+）WT-1（+）ER（部分弱+，部分强+）。病例3，4，5主要组化结果：CK7（-）EMA（-）CK20（-）α-inhibin（+）WT-1（+）。部分组化图如下：图8示病例1的CD10（+）；图9示病例2的ER（部分弱+，部分强+）；图10示病例3的WT-1（+）。

3    讨论

3.1    临床特点    微囊性间质瘤是由Irving和Young[1-2]于2009年报道的一种新的卵巢肿瘤，生物学行为属良性，因其罕见且组织学形态特殊，2014版WHO女性生殖器官肿瘤分类作为一种新的类型正式提出，此肿瘤发病年龄26～63岁。有个案报道[3]，一例卵巢微囊性间质瘤患者，发病时26岁，为左侧卵巢单发的囊实性肿物，随访1年未见肿瘤复发和转移。本例发病时33岁，较年轻，因肿物较大发生蒂扭转而就诊，目前术后2年，随诊无异常。卵巢的低度恶性宫内膜样间质肉瘤罕见，与子宫内膜异位相关[4]，患者平均年龄52岁。其为一种单相性肉瘤，特征是类似增生期子宫内膜间质细胞的肿瘤细胞弥散增生，诊断困难。本例曾经两家北京顶级医院会诊，结论不一致，患者随诊3年，目前健在。卵巢成人型粒层细胞瘤由向卵泡颗粒层分化的细胞构成的肿瘤[5-6]，发病率低，占卵巢肿瘤的1%，表现为子宫异常出血，单侧发生多见；此肿瘤好发年龄40～50岁[7]；生物学行为低度恶性，可远期复发转移[8]，有报道称27年后发生膈肌转移的病例[9]。刘云飞等总结6例成人型粒层细胞瘤[10]，发现患者主要以阴道不规则出血及盆包块就诊，均右侧发生，平均年龄51岁，随诊均无复发。本研究3例就诊原因：1例伴子宫异常出血，2例盆腔肿物；发生部位：2例单侧卵巢发生，1例双侧发生，平均年龄52岁，此3例患者术后电话随访均无不适。

3.2    冰冻诊断的陷阱    病例1，微囊性间质瘤，大体观可见囊内有附壁结节，质软，有囊壁破坏，结合镜下的细胞形态学特点，如细胞大小不一，部分细胞上皮样，异型明显，奇异型核，核仁明显，冰冻易诊断为恶性上皮来源的肿瘤，主要是浆液性癌。因此遇到此类肿瘤，一定要仔细寻找核分裂象，同时观察异型细胞的核结构，分析是否为退行性变，冰冻报告可退一步，待石蜡和组化结果再一步评估。病例2，同样的卵巢囊性肿瘤，有附壁结节，并可见游离的、灰红色、质软略透明组织；内壁伴坏死及褐色样物附着；取材发现，一处囊壁由内向外呈溃疡性改变，镜下：囊壁被破坏，壁内有多灶异型细胞似呈舌状突出伸入邻近组织内，浸润生长模式；囊壁有坏死；肿瘤细胞胞浆丰富，透亮，核大深染，核分裂象少见，综合考虑冰冻诊断为恶性肿瘤可能性大，建议等石蜡。此例冰冻易诊断为上皮来源上浆液性癌或透明细胞癌。浆液性癌或透明细胞癌时核分裂象常见，且大体上坏死多见，实性和或乳头状生长区域比例更大。因此，卵巢肿瘤冰标本无论质软的实性组织还是增厚区的囊壁组织，需要同时多次取材。病例3，4，5，卵巢肿瘤大体均为囊实性，内壁均可见淡黄、灰黄色脂肪样突起结节；镜下：瘤组织局灶肉瘤样弥散生长，有些区域小梁索状；肿瘤细胞大小较一致，多为圆形卵圆形；核分裂象少见；核深染，部分呈泡状核，核膜清楚，可见核沟，其中1例肿瘤细胞黄素化，胞质丰富淡染。粒层细胞瘤诊断可以结合患者临床表现是否有雌激素增高引起宫内膜出血，是否有腹水；大体观察囊内壁附着结节是否为淡黄色；镜下肿瘤细胞形态特点，综合考虑给出准确诊断意见。本报道中，1例患者临床症状：雌激素水平升高，宫内膜出血；大体观囊壁大部分光滑，且仅2个淡黄色、似脂肪样的0.3 cm大小的扁平略突起结节，囊内容物又是淡黄色液体，因此，先入为主认为是良性浆液性肿瘤。但镜下观察时没有看到上皮，再次取材切片，此时仔细观察才看到大小较一致，细胞界限不清，细胞核轮廓不规则的肿瘤细胞。粒层细胞瘤的临床及大体特征是，囊性至实性，囊内可有出血伴坏死[11]；单侧肿块多见，5%为双侧；可能有肿瘤分泌雌激素引起子宫内膜增生并出血，肿瘤破裂常见。一个完整准确的冰冻诊断意见形成，需要综合临床表现，大体观察，显微镜下形态特点，这样才能给临床医师提供准确的参考意见，患者才能得到精准治疗。

3.3    免疫组织化学的辅助作用及鉴别诊断    病例1卵巢微囊性间质瘤本院组化结果分析：CK7（-）、EMA（-）、ER（-）除外子宫内膜样癌及其他上皮来源肿瘤，TTF-1（-）、CDX-2（-）提示肺癌、结直肠癌转移的可能性很小。CK（灶+）VIM（3+），提示性索-间质肿瘤，结合细胞增殖指数较低及镜下特点考虑为微囊性间质瘤。病例2，低度恶性子宫内膜间质肉瘤，结合两次组化结果及外院会诊意见，最终诊断为：卵巢子宫内膜间质肉瘤伴广泛上皮及平滑肌分化。其余3例卵巢囊性肿瘤为成人型粒层细胞瘤，粒层细胞瘤的鉴别诊断以形态特点为主，组化为辅。97%的粘层细胞瘤存在FOXL2基因突变，绝大多数幼年型粒层细胞瘤和其他性索间质肿瘤无此突变[12]；网织染色在粒层细胞瘤与卵泡膜细胞瘤的鉴别诊断中优于免疫组织化学染色，网织染色在粒层细胞瘤中包绕瘤细胞巢，而在卵泡膜细胞瘤呈单个瘤细胞周围包绕。本文3例主要组化结果显示WT-1（+）α-inhibin（+）CK7（-）EMA（-）CK20（-），如果镜下出现岛状条索状生长方式时，可加做组化指标CgA，syn，与卵巢类癌鉴别。

总之，做冰冻切片诊断时需首先了解患者年龄、临床表现及相关化验室的检查结果；其次重要的大体观察，检查外表面要注意有无不规则区域（可能由于肿瘤侵透包膜或转移导致），不触及囊肿内表面，否则可能会使肿瘤移位，肉眼仔细察看有无突起、乳头、结节等；最后是细致的镜下观察，综合判断，给出准确的冰冻结论。

参考文献

[1]    IRVING J A，YOUNG R H.Microcystic stromal tumor of the ovary：report of 16 cases of a hitherto uncharacterized distinctive ovarian neoplasm[J].Am J Surg Pathol，2009，33（3）：367-375.

[2]    沈丹华，妇产科病理学诊断纲要[M].北京：科学出版社，2017：197-206.

[3]    尹晓娜，袁军，任鹏.卵巢微囊性间质肿瘤合并妊娠一例[J].中华病理学杂志，2017，46（3）：203-204.

[4]    郑文新，沈丹华，郭东辉.妇产科病理学[M].北京：科学出版社，2013：571.

[5] WANG D，XIANG Y，WU M，et al.Clinicopathological characteristics and prognosis of adult ovarian granulosa cell tumor：a single institution experience in China[J].Onco Targets Ther，2018，11：1315-1322.

[6]    张雪琴.卵巢非上皮来源肿瘤的MRI表现与临床病理对照研究[J].中国医药指南，2017，15（10）：10-11.

[7]    连利娟，林巧稚.妇科肿瘤学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2006：659-666.

[8]    宋永勤.卵巢颗粒细胞瘤治疗现状[J].实用妇产科杂志，1996，12（5）：240.

[9]    田亮，刑荣格，张欣，等.卵巢颗粒细胞瘤术后27年膈肌转移1例[J].临床与实验病理学杂志，2018，34（5）：586-587.

[10]    刘云飞，张瑶，宋杰.卵巢成人型颗粒细胞瘤的临床特征分析[J]，中国实验诊断学，2019，23（9）：1564.

[11]    林冬梅，薛卫成译.术中病理诊断图谱[M].北京：中国科学技术出版社，2020：357.

[12]    何建芳，韓安家，吴秋良.实用免疫组织病理诊断[M].北京：科学出版社，2018：221-222.

（收稿日期：2023-03-06）