李艺主任医师治疗舌癌临证经验

牛智慧 何 欢 李 艺

1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650000

舌癌是口腔颌面常见的恶性肿瘤之一，以鳞状细胞癌最多见[1]，部位多在舌前2/3，腺癌较为少见，多发生于舌根部，舌根有时也可发生淋巴上皮癌及未分化癌[2]。病程短，发展快，一般男性多于女性[3]，但随着社会发展，患病年龄逐渐年轻化，女性患病率也呈上升趋势[4]。

李艺主任医师是第四批全国老中医药专家学术经验继承人，从事中西医结合内科临床工作、科研及教学工作20余年，对治疗恶性肿瘤及其相关并发症方面认识较深刻，有丰富的临床经验。笔者蒙李艺主任教导，受益匪浅，略有心得，现将李艺主任治疗舌癌临床经验总结如下。

1 病因病机

本病属于中医“舌岩”“舌菌”“舌疳”等范畴，如《外科真诠》记载：“舌岩，舌根腐烂如岩，乃思虑伤脾……其证最恶。”《薛己医案》中记载：“咽喉口舌生疮……害人甚速。”中医学认为，内因外因共同作用导致舌癌的发生。外因多为六淫火邪、饮食不节、毒邪内侵，内因多为热乘心脾，灼伤津液，日久酿毒，热结瘀阻于舌。《图注喉科指掌》则言：“舌疳之症恶非常，心脾火毒积中央……百人患此百消亡。”国医大师周仲瑛教授认为舌癌可从“风毒”辨治，循东垣“高巅之上，惟风可到”之意，以风毒致病立论[5]。李艺主任认为舌癌病位在舌，心气通于舌，舌为脾胃之外候，舌根属肾，故与心、脾、肾密切相关，病性属于为虚实夹杂，病机为心脾热盛，火毒蕴结，肾阴亏虚，阴虚火旺，火热之毒煎灼舌体而致。

2 临证思路及治则治法

癌毒与火毒、热邪、气滞、痰凝、血瘀等相互胶结成肿块，滞留身体某处而不去。肿瘤的形成，需争夺机体之气血、津液以自养，因而损害脏腑经络功能，耗伤人之气血阴阳[6]。故癌症治疗当以扶正培本，软坚散结，以毒攻毒，活血化瘀等为大法，祛除癌瘤之有形实邪。临床患者情况错综复杂，少见单一的实证或虚证，更多的是邪实与正虚兼见的复合证型。故治疗时应遵循攻之勿伤正，补则勿助邪。李艺主任认为舌癌之病，多为虚实夹杂，即邪盛和正虚同时存在，治疗当从“扶正”“祛邪”两方面入手。攻逐邪实，勿忽略正虚而全然用攻。攻邪之时，亦不忘护卫正气，此二者相辅相成，才能使之邪实得攻而不损正气，正虚得护又不助邪为患[7]。

3 临床用药

3.1 攻补兼顾 若患者以邪实为重，方以龙骨、牡蛎、胆南星、法半夏、连翘、重楼、酒黄芩、酒黄连、连翘、蒲公英等为主药，辅以少量补益药，并随症加减，使得祛邪而不伤正。若患者以正虚为重，则方以太子参、炙黄芪、茯苓、白术、薏苡仁、山药、炒白扁豆为主药，辅以少量解毒抗癌药，随症加减，以达到扶正而不助邪。

3.2 对症施药 舌癌患者的症状往往多而复杂，除主证外，有很多合并症或伴随症状也给患者带来极大痛苦。如舌癌放疗后出现口腔溃疡，糜烂，流涎腐臭，僵硬、咀嚼困难等。李艺主任临证中用药随症加减，以减轻患者症状提高其生存质量。如溃疡明显者加白及、生地黄、滑石、山茱萸、山药、牡丹皮、知母等；溃烂、流涎腐臭者加用生地、木通、竹叶、乳香、没药等僵硬、咀嚼困难者加用莪术、延胡索、川芎、三棱、炒黄芩、炒黄连、连翘、白花蛇舌草、夏枯草等。

3.3 抗癌植物药 李艺主任常用的抗癌植物药，诸如藤梨根、南方红豆杉、白花蛇舌草、半枝莲、马齿苋、重楼、蒲公英、连翘、野葡萄根等。药理研究[8]表明，南方红豆杉又称“紫杉”，其提取物紫杉醇，具有天然的抗肿瘤浸润和转移的作用。相关研究证实白花蛇舌草和半枝莲对癌症的治疗具有重要作用[9-10]。藤梨根对肿瘤细胞生长有明显的抑制作用[11]。马齿苋的提取物可抑制肝癌细胞增殖，并可诱导细胞凋亡[12]。重楼、蒲公英、连翘均具有清热解毒，消肿散结之功。

3.4 虫类药 肿瘤多为火、毒、痰、瘀互结而成。虫类药为血肉有情之品，多有辛、咸之味，辛能发散，咸可软坚，且攻逐走窜，其活血、通络、软坚、散结作用非植物、矿物药所能替代，能到他药所未到之处，通经达络、最能祛隐匿于络脉深处之邪，对于内生癥瘕、瘿瘤、积聚具有独特的消散作用[13]。张锡纯言：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝滞之处皆能开之。”对于舌癌的治疗，李艺主任常用有搜风通络，解毒消痈，攻坚破积，破血逐瘀功效的虫类药，如天龙、地龙、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等。但虫类药多为有毒之品，若长期服用，为避免损伤机体，需定期复查肝肾功能。

4 病案举例

患者，女，50岁，2018年11月1日初诊。主诉：舌角化型鳞状细胞癌术后，舌体肌肉萎缩，进食困难3月。病史：2017年10月患者对镜自检发现右侧舌缘变白，不觉疼痛故未处理，半年后上述症状仍在，并出现舌体溃疡，疼痛。2018年7月18日至云南某医院就诊。2018年7月24日行“右舌部鳞状细胞癌扩大切除术+肩胛舌骨上淋巴结清扫术+舌成形术+右舌下腺切除术+股直肌测移植术+旋转皮瓣移植术+气管切开术”，术后病理诊断：鳞状细胞原位癌，未行放疗。

术后患者舌体肌肉萎缩，进食困难，体重下降9公斤，身体较为虚弱，生活质量明显下降，力求进一步治疗，来我科就诊，症见：舌体肌肉萎缩、溃疡，疼痛，张口及进食困难，纳少，全身乏力，平躺时舌体堵塞气道，不能平卧，涎液多，言语困难。平素嗜食辛辣刺激食物。舌红，舌体肌肉萎缩，苔薄，脉细。

根据患者病情，结合患者舌脉象，四诊合参，其病性属虚实夹杂。李艺主任认为，患者经手术治疗后，损伤人体营血及正气，机体失其濡养，身体消瘦，气血亏虚。应先调补气血，培元固本，辅之少量清热心脾，解毒抗癌之药。待正气恢复，再加大清热解毒抗癌之力。西医诊断：角化型鳞状细胞癌术后。中医诊断：舌岩，证属气血亏虚，心脾热毒蕴舌。治宜补益气血，清热解毒散结。方药：人参片30 g，炙黄芪60 g，炒白术15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，木香15 g，砂仁15 g，薏苡仁30 g，山药20 g，白扁豆20 g，当归15 g，白芍15 g，阿胶15 g，炒黄连15 g，栀子15 g，连翘15 g，生地黄15 g，酒黄精15 g，枸杞子15 g，重楼15 g，蜈蚣2条，全蝎15 g，炒鸡内金15 g，甘草5 g。4剂，2天/剂，每天3次，水煎服，三餐后温服。

2018年11月15日二诊，自诉舌体溃疡面较前减小，疼痛较前有所缓解，张口及进食困难较前减轻，乏力较前缓解，眠差，入睡困难，舌淡，苔薄，脉缓。在原方基础上加炙远志30 g，酸枣仁30 g，合欢皮30 g，首乌藤30 g。10剂，2天/剂，每天3次，水煎服，三餐后温服。后患者继续服用此方2月，以达到益气扶正之目的。

2019年1月15日患者来诊，自诉舌体溃疡及疼痛进一步缓解，张口及进食困难进一步改善，已无涎液，食量较前增加，体重增加3 kg，全身乏力较前明显缓解，言语稍不清，舌淡红，苔薄白，脉沉，以上均为正气渐盛的表现，故可逐渐增加解毒散结抗癌之力。为达到祛邪不伤正之目的，在不改变原方的基础上加龙骨(先煎)60 g，牡蛎(先煎)60 g，胆南星(先煎)45 g，法半夏(先煎)45 g，白花蛇舌草15 g，南方红豆杉15 g，藤梨根15 g，野葡萄根15 g，乌梢蛇15 g，蒲公英15 g。15剂，2天/剂，每天3次，水煎服(龙骨、牡蛎、胆南星、法半夏先煎1小时，后加入其他中药同煎)，三餐后温服。

2019年2月27日来诊，患者诉舌体溃疡愈合，疼痛消失，口腔内无明显不适，言语较清晰，体力状况良好，纳眠可。因患者上述症状改善明显，继予1月15日方再服用3个月，以巩固治疗。2022年2月随访，患者2年期间，定期复查，未见复发及转移征象。

按语：李艺主任认为舌癌病因病机应从“火”“热”“毒”“虚”四个方面考虑。患者平素嗜食辛辣，机体热毒炽盛，火热之邪循经络上犯于舌；病久耗伤机体津血，后又经西医手术治疗，损耗正气。故初诊治疗以益气养血，扶正培元为主，以清热解毒为辅。待正气恢复，再加用解毒散结抗癌之药。方中人参与黄芪相须而用以益气健脾；白术、茯苓、薏苡仁健脾燥湿；山药、白扁豆补益脾胃；木香、砂仁、陈皮以健脾理气，熟地黄、当归、白芍、阿胶补血养血，共奏强健脾胃、补益气血、增强正气之功。炒黄连、栀子、连翘泄心脾之火，生地黄、酒黄精、枸杞子滋阴降火；重楼、蜈蚣、全蝎解毒散结抗癌，炒鸡内金健胃消食，甘草调和诸药，以达到扶助正气，又不闭门留寇之目的。二诊，患者眠差，在原方基础上加炙远志、酸枣仁、合欢皮、首乌藤以养心安神。2019年1月15日来诊，患者正气已复，可耐攻伐，此时可增强解毒抗癌之力，故加龙骨、牡蛎、胆南星、法半夏散结软坚，蒲公英、白花蛇舌草、野葡萄根清热解毒，南方红豆杉、藤梨根抗癌解毒。守法继进。2019年2月27日来诊，症状大减，病情较前明显好转，乘胜追击，以原方再巩固治疗3个月。患者病情控制尚可。

5 小结

恶性肿瘤多为消耗性疾病，针对邪实正虚的患者，独攻其邪，未免有损正气；骤补其虚，未免闭门留寇。李艺主任治疗恶性肿瘤多以攻中有补，补中有攻，以防单用攻下使正气更衰，单用补益又使邪气更加壅滞，运用攻补兼施之法，改善患者生活质量，延长患者生存时间，在治疗恶性肿瘤上取得良效。