决策辅助在原发性高血压患者运动锻炼中的研究进展

罗娇妍 牙韩年 罗力静 韩丽芳 黄琼娇 罗莉芳

（1 广西凤山县人民医院护理部，广西 凤山 547699；2 广西河池市人民医院护理部，广西 河池 547000）

原发性高血压（essential hypertension，EH）是以体循环动脉血压升高为特征，由环境和遗传因素长期交互作用引起，严重危害人类健康的临床常见心血管慢性疾病，是心脑血管疾病最主要的危险因素[1-2]。近年来，人群高血压的发病率越来越高，且呈逐年递增趋势。调查报告显示，我国高血压患病人数已高达2.45亿[3]。高血压非药物治疗方法多样，运动是最佳方案之一，运动对血压的控制与服用降压药物相当，但无规律运动是其危险因素[4-5]。研究报道，原发性高血压患者的运动决策平衡水平及运动行为较低[6-7]。因此，鼓励患者参与运动锻炼决策至关重要。决策辅助（decision aids，DAs）是一种帮助患者参与临床决策的工具，目前在国外患者护理中已有较多的应用研究，国内在伤口造口[8]、终末期肾脏病[9]、膝关节置换[10]等护理领域均有研究报道，但在原发性高血压患者运动锻炼的应用尚无文献报道。本文就国内外DAs在原发性高血压患者运动锻炼中应用现状进行综述，以期为临床提供借鉴。

1 DAs概述

1.1 DAs概念 DAs是帮助患者参与决策的工具，伴随着医患共享决策的发展而得到推广。国际患者决策辅助标准（international patient decision aid standards，IPDAS）协作组织认为，DAs是以循证医学为基础，医护人员为患者提供客观地与其健康状况有关的选择及相应结果的信息，帮助患者详细了解其中的风险和益处，审慎选择适宜促进健康状况的治疗干预方案[11]。

1.2 DAs要素 DAs目的是促进医护患共同参与，通过医护人员倾听患者的主诉和需求，医护患共同讨论后减轻患者的不确定感，提高决策能力和质量，使患者更容易选择治疗干预方案，更满意自己的选择，最终带来良好的医疗结局[12]。决策辅助包含3个要素[13]：①信息支持。医护人员为患者提供基于循证医学且高质量的疾病相关信息。针对原发性高血压运动锻炼患者，疾病信息主要包括原发性高血压和运动锻炼一般知识、各种运动锻炼方案的风险和益处及发生概率等。②价值观和偏好的判断。帮助患者澄清价值倾向，理清选择偏好，目的是让患者权衡利弊，明确自己对不同运动锻炼方式的喜好，形成初步倾向性选择，便于后续运动方案的实施。③沟通交流。指引患者思考的同时促进医护患之间的沟通交流，帮助患者采用问题清单方式，将患者对运动锻炼的忧虑、价值观/倾向性选择等问题一一列出，方便与医护人员沟通和咨询。

1.3 DAs制订 决策辅助制订包含7个步骤[11]：①确定患者DAs需求，协助患者认识并作出决策。②评估DAs本身和患者DAs的可行性。③拟定DAs目标。④选择DAs理论框架。⑤构建DAs方案，提供DAs方法。⑥确定DAs的评价方法。⑦临床实践应用。

1.4 DAs评估工具 DAs目的是提高患者的决策质量。决策质量是指患者在充分知情下，所选择的治疗干预方案在患者偏好获得多大程度的反映和实施[14]。因此，DAs质量和DAs方案有效性的评估有助于提高DAs的应用效果。

1.4.1 IPDAS IPDAS是IPDAS协作组织于2005年基于德尔菲法制定，包含IPDAS工具（IPDASi）[15]、检查清单[16]两方面内容。Joseph-Williams等[17]将IPDASi简化成包含入门标准（6个条目）、专业认证（10个条目）、不是必备的优质标准（28个条目）3个维度的最小决策辅助标准。美国贝勒医学院临床决策与交流部门在渥太华卫生研究所版本基础上进行简化，确定了简化评价体系，包含对患者决策辅助的内容、流程及效果评价3个模块31个条目[18]。2019年牟玮等[19]引进IPDAS 4.0版本，经翻译、翻译整合、回译、专家共识会议、评估等方式形成了中文版IPDAS 4.0，包含资格标准（6个条目）、认证标准（10个条目）、质量标准（28个条目）3个维度共44个条目。

1.4.2 决策困境量表（decisional conflict scale，DCS）1995年，加拿大护理学者O'Connor研制形成DCS，包含信息提供、价值观明确、社会支持、不确定性和决策有效性5个维度，除决策有效性维度为4个条目外，其余维度均为3个条目，量表共16个条目，主要针对患者治疗选择的不确定性进行评估，采用Likert 5级评分，赋分0～4分，各维度得分=条目均分×25，总分（0～100分）=各条目得分之和/16×25，总分越高表明患者的决策困境越大。量表总Cronbach's α系数为0.910[20]。

1.4.3 患者决策准备量表（preparation decision making，Prep DM）Prep DM于1996年由学者Graham与O'Connor[21]研制，共11个条目，采用1～5分Likert 5级评分，总分越高表明患者决策准备度越高，DAs越有效。2010年Bennett等[22]基于国际患者决策辅助标准主要指标满足条件下，对量表进一步修订，将条目数修改为10个条目，用于患者参与决策质量和DAs评价工具。量表Cronbach's α系数范围0.92～0.96。2020年万君丽等[23]征得O'Connor授权后，基于Brislin跨文化翻译原则对量表进行汉化及信效度检验，最终形成包含10个条目的中文版Pre DM，量表Cronbach's α系数为0.965，内容效度为0.95，重测信度为0.634。

2 DAs在原发性高血压患者运动锻炼中的应用

2.1 应用现状 国外DAs在临床中的应用研究较早，大多数高血压患者以血压水平控制DAs研究为主，不仅可以有效提高高血压患者的决策冲突，提高决策质量，让患者了解更多的血压控制影响因素和方法等相关知识，但涉及运动锻炼方面的报道较为少见。国内DAs的研究尚处于起步阶段，在原发性高血压方面的研究较少，且主要集中在临床辅助方面。李小玲等[24]研究报道，临床决策支持系统在社区进行高血压患者管理，为社区医师对心血管疾病危险评估、规范用药提供帮助，但不是帮助患者进行决策的辅助研究。

2.2 决策支持

2.2.1 构建DAs方案 构建决策辅助方案是决策辅助干预的首要环节，严谨、科学、合理、可行的方案是DAs干预实施、达成目标的关键，构建步骤、方法和方案内容因学者不同而各异。王燕等[25]从患者价值倾向角度，基于患者DAs工具的基础上，参考渥太华决策支持框架，经专家函询、征求患者需求、小组讨论等方法，最终构建包含问题清单、方案选择表和决策辅助手册3个核心内容的DAs方案。查丹凤等[9]通过3步谈话模式、汉化决策辅助工具、初步构建决策辅助方案，经专家咨询、患者沟通后形成最终版决策辅助方案。其中3步谈话模式包含选择偏好谈话、治疗选择谈话和决策性谈话；汉化决策辅助工具后形成的决策辅助手册包含我的肾脏、生活方式、选项、决策及问题5部分内容。最终版决策辅助方案包含患者版和医护专用版。

2.2.2 DAs方案实施 DAs作为传播循证医学信息、促进患者积极参与医疗决策的工具及实施对临床应用具有重要影响。王燕等[25]将DAs方案的干预分为3个关键时刻实施干预，关键时刻一是在入院日，干预措施主要为评估患者的决策需求，发放问题清单，采用治疗选择表调查患者治疗选择；关键时刻二是在住院期间，干预措施主要为给予患者决策支持，总结患者问题，运用询问-分享-知道模式明确及解答患者的困惑，再运用患者DAs手册进行指导；关键时刻三是在术前1 d，干预措施主要为决策日评价过程和结果，对患者已确定的治疗方案进行再次斟酌，获取最终决策方案等。王晓星等[26]通过渥太华决策支持框架、共享决策3段话谈话模式等干预措施实施DAs方案。

DAs在原发性高血压患者运动锻炼方面的相关或类似研究，目前在国内尚未发现有文献报道。郭玉茹等[10]研究表明，功能锻炼DAs能降低单侧全膝关节置换恐动症患者恐动水平，提高其锻炼依从性。因此，原发性高血压患者运动锻炼DAs研究可借鉴上述研究结果，制订适宜的DAs方案及决策支持，以改善患者的决策困境水平，提高患者参与决策质量和程度，提升其运动锻炼依从性。

3 小 结

DAs是促进医患共享决策实现的有效方法，也是医疗卫生服务事业发展的必然趋势。随着运动锻炼对高血压患者血压控制水平得到临床实践的不断验证，患者运动决策水平逐渐受到重视，目前我国缺乏对原发性高血压患者运动提供决策支持的策略。因此，DAs在我国原发性高血压患者护理中有广大的发展前景。临床护理人员在未来探索时可借鉴国内外先进经验，构建符合我国国情高质量的原发性高血压患者运动锻炼DAs方案，同时加强医护人员关于DAs相关知识的培训，充分发挥护士在DAs过程中的作用，拓宽应用方式，选择患者易于接受的方式实施干预，以提高患者DAs能力。