困境及出路：协同治理视角下老年人的临终关怀

周羽　何静　任淑苇

摘要：在人口老龄化的时代大背景下，为提升国民健康质量，党中央提出了“健康中国”发展战略。老年人临终关怀作为老龄人口的重要需求之一，其建设发展呈现出碎片化趋势，陷入了多元主体协作能力不足、共建意识不足、共建体制缺失和共建角色不明的困境。针对上述问题，需要通过提升各主体能力为协同治理打下基础，进一步理顺政府、社会组织及患者和家属三者在临终关怀中角色所在，从而理清协同治理的秩序，促进临终关怀事业有序发展。本文分析了老年人临终关怀协同治理面临的问题，提出协同治理建设的出路。

关键词：协同治理；人口老龄化；临终关怀；健康中国

中国是当今世界上人口老龄化最为迅速、规模最大的发展中国家，目前处于人口快速老龄化阶段。党的十九大报告明确提出 “实施健康中国战略”，积极应对人口老龄化。江苏作为较早进入老龄化社会且程度较高的省份，在 《江苏省 “十四五”老龄事业发展规划》中指出：到2025年，老龄事业高质量发展的格局基本形成，和老年人相关的基本公共服务体系进一步健全，非基本公共服务供给更加多层次、多样化。同时，江苏省不断探索多主体协同治理老龄人口临终关怀制度，以此缓解急剧增加的老龄化问题，给全国老龄化工作提供新的思路。

协同治理是指政府与企业、社会组织以及公民等利益相关者，为解决共同的社会问题，以适当方式进行互动和决策，并分别承担相应责任。当前临终关怀建设处于碎片化管理状态，问题的本质在于多元主体协同治理的理念不足、主体职责边界不清、共建体制缺失等，因此，我们需要不断探求老龄化社会临终关怀协同治理新格局，最终实现各主体 “各司其职”，完成协同共建体系的建设和发展，从而更好地应对老龄化问题，推动 “健康中国”建设发展。

一、探求临终关怀协同治理的意义

21世纪中国经济快速发展，人们的生活质量和医疗健康水平有了显著的提高，平均寿命也在逐步上涨，探索临终关怀的多主体协同治理新秩序，对应对社会结构的老龄化发展方向有重要意义。[1]

（一）提高社会资源的利用效率

临终关怀服务机制的各个环节，涉及多个主体，如政府、医养机构、社区、家庭等，因此规划和协调社会资源尤为重要，科学合理地整合临终服务的各种资源，加快突破各种碎片化的壁垒，能够促进各类主体、各种资源优势互补、有机融合、有序流动。

（二）形成资源共享机制

进入新时代，不同层次的临终关怀服务独立发展，导致各个主体功能之间的割裂，居家养老无法提供医养机构专业化的治疗，机构养老无法解决老人内心的家庭依赖观念，因此无法满足老年人多样化的临终服务需求，不符合国家社会与经济发展的趋势。加强各层次的系统性，促进信息资源共享和平台资源共享，是在以人民为中心的发展思想下，提高老年人晚年生活获得感和幸福感的重要方式和途径。

（三）理清矛盾问题，明确权责边界

打造临终关怀服务的协同共治格局，解决家庭与社区、医养机构等多元主体之间的矛盾冲突，加强联系和合作，既满足了家庭和老年人两方的物质精神需求，又能提供更为精细全面的专业服务，推动分工合理、职责清晰，提升社会各界对临终关怀服务建设的重视程度。

二、面临的问题

随着我国人口老龄化程度不断加深，在老年人临终关怀协同治理碎片化发展的情况下，临终关怀事业的建设速度难以与老年人的需求增加相匹配，协同治理愈加成为临终关怀发展的重要趋势，其建设过程中不免存在着一些问题。

（一）多元主体协作能力不足

从整体上看，我国临终关怀的主要载体为独立的临终关怀医院或在护理院、医院设立的临终关怀病区 （病房）和居家临终关怀病床。[2]临终关怀涉及多个主体包括政府、医养机构、社区、家庭等，各主体有限的协同能力阻碍临终关怀整体进一步发展。

具体来看，居于首要地位的居家临终关怀模式，最为突出的问题是经济压力沉重、关怀能力薄弱。调查显示有35％的家庭要赡养4位老人、49％的城市家庭要赡养2—3位老人，如果独生子女下一代还是独生子女，那么第三代就要面对一对年轻夫妇最多赡养12位老人的局面，[3]说明子女承担着巨大的赡养老人的经济负担，且繁重的社会压力耗费着子女的精力，很难真正给予老人足夠的关怀。对于相关医养机构，最为突出的问题是临终关怀机构普及度有限、功能薄弱、运行状态不理想等，其提供的服务大多徒具形式，仅限于疼痛治疗或日常陪护等。同时，相关医护人员存在着综合素质较低的问题，现阶段中国临终关怀的专业人员大约有五万人，以医护人员为主，学历主要为专科、中专，专业的临终关怀教育缺少造成从业人员能力不足、总体素质偏低，不符合临终关怀服务要求。[4]对于相关社会组织，其主要可以分为营利或者公益组织。营利性的社会组织大多数追求稳妥，不会轻易涉及临终关怀相关行业或产业链，导致老年人临终关怀市场相对低迷；而公益组织存在着人员良莠不齐、人才流动性大等问题，组织成员许多是业余时间参与活动，多数缺少专业医护知识，难以给予老人有效的服务，且成员的流动性又导致组织很难长期且保质地与相关机构形成更加深度的合作。

（二）多元主体协作共建意识不足

在临终关怀多元共建发展中，多元主体除了社会组织有较强的附着性外，其余都处于较为分散、独立的状态，共建意识不足的问题是造成该现象的重要原因。首先，医养机构作为老年人临终关怀服务主要且专业的提供者，缺乏主体意识，在临终关怀建设过程中与家庭、社区、社会组织的合作处于被动地位，不能充分调动一切可利用资源建设临终关怀事业。在实地调研中，我们了解到苏州中高端医养机构尚未认识到自己的重要地位，对于临终关怀的共建发展构想较为局限且未能有效整理形成方案。其次，其余临终关怀服务参与的各个主体普遍缺乏共建积极性，各主体发展往往是聚焦于自身，缺乏有效的共建引领挖掘自身社会责任所在。同时，政策鼓励多侧重于各主体自身发展建设，而缺少对于未来合作共建的构想，未能重视合作共建所带来的广泛的经济、社会效益。最后，各主体内部之间不同的机构、组织也很少展开互动，尤其是相关医养机构，由于各自在市场中处于竞争关系且发展状况各不相同，他们普遍缺乏协作意识，导致发展建设的有益经验不能交流，一定程度上阻碍了老年人临终关怀服务的建设发展。

（三）多主体协作共建体制缺失

面对人口老龄化压力和传统居家养老服务日益复杂的环境，构建多主体协同治理模式必须以政府为主导，而政府 “单一”治理模式日渐式微，[5]不再符合当今时代发展的趋势，存在着许多的不足。一方面，政府的相关政策缺少有关临终关怀服务内容的规定。随着我国老龄化速度加快，老年人对医疗和养老服务的多重需求越来越强，政府针对养老问题出台一系列政策，营造良好的执行环境，为养老服务的顺利进行提供良好的条件，但是涉及临终关怀服务内容和举措方面的政策较为稀缺。另一方面，政府政策法规的落实缺少监督管理的标准和机制。直到2022年12月我国才正式发布第一个专门针对养老服务监管问题的文件：《关于建立健全养老服务综合监管制度促进养老服务高质量发展的意见》，强调建立健全养老服务综合监管制度，不断优化营商环境，更好适应养老服务高质量发展要求，更好满足人民群众日益增长的养老服务需求。但在监管的标准方面，并没有明确提出相关的内容，说明政府层面对老年人临终关怀服务运营的监督和检查暂时缺位。

（四）多主体共建角色不明

我国老年人临终关怀事业仍处于起步阶段，对于多主体共建模式仍处于探索实践过程中，其中存在各主体角色不明的问题，这里主要选取几个较为突出的问题进行阐述。

1.医务工作者

在实地调研走访临终关怀机构过程中，发现相关机构普遍存在对医护工作者定位模糊的情况。大多数机构设定有医务人员、义工、医务社工等相关职位，在实际运营过程中却存在职责的交叉甚至冲突。如医护人员不仅需要负责患者的身体状况，还需要时刻关注心理状况，一定程度上存在专业性不强、工作量过大的问题。目前，临终关怀相关机构都未对义工进行准确定位，导致义工职责和护工职责高度重合。同时，义工也未明确自身应该履行的职责，甚至在某些极端情况下被曲解为不计酬劳的免费劳动力，患者及其家属对义工存在歧视、不配合的情况，将医务人员的工作強加到义工身上，一定程度上打击了临终关怀建设过程中义工群体的积极性。此外，医务社工这一职位在大多数机构被定义为行政工作者，处理机构业务或制订简单的活动计划，缺少实务性的工作。究其原因，是医务社工对自身角色认识不清，并未深刻理解社会工作的真正含义，这反映出高校临终关怀教育所存在的弊病。

2.教育工作者

当前老年人临终关怀机构屡屡受到民众误解和排斥，家属和患者不能平和地看待临终关怀，互相隐瞒病情，[6]其本质上都是由于教育工作者的角色缺失。在之前的临终关怀研究中常常会忽略这一重要问题，作为搭建临终关怀社会共建体系的重要角色，教育工作者的重要性不容置疑。对普通民众来说，受到中国传统儒、释、道思想理念的熏陶和影响，对 “死”的话题尽可能回避，而作为引导者的教师群体对生命教育也并不关注，长此以往形成恶性循环，严重阻碍临终关怀教育的发展和宣传。对于医务工作者来说，在院校学习和岗位培训过程中，集中表现为对专业性知识的培养，将临终关怀教育作为辅助或者选修课程，并未深刻认识到临终关怀教育对于医务工作者的重要性。对于学术研究者来说，涉及临终关怀教育的相关文献较少，大多数学术研究者更多聚焦在如医疗、思想、体制等单一角度，较少与临终关怀教育联系，对临终关怀教育的探索和实践缺少应有的关注度。

3.政府引导者

当前在老年人临终关怀工作中，政府仍未意识到自己作为领导者的中心地位。首先，政府仅停留在制定偏向鼓励性和倡导性的软政策，并未将老年人临终关怀纳入国家医疗保障体系中，使得临终患者缺少最基本的社会保障；其次，政府缺少对老年人临终关怀发展的实质性支持，如思想宣传帮助公众理解、财政投入促进医疗机构改善、市场监管规范行业标准等，制约了我国临终关怀服务发展；最后，现存的临终关怀服务体系倾向于以政府为中心、多部门与政府单向联系的方式，一定程度上造成多方主体工作职责重合，影响协同合作效果。

4.场地提供者

在国家政策的引导下，许多公立三甲医院开始开设临终关怀相关科室，主要还是聚焦在 “医”，即疾病治疗、缓解患者因为疾病带来的痛楚，在一定程度上提高了服务普及度、降低了收费标准，为普通民众提供了一定基础保障，但专业性有限。与此同时，许多企业也开始将目光聚焦到临终关怀建设，开设了收费相对较高的私立安宁疗养院，注重灵性关怀，致力于医养结合，其专业性相对较高。两者之间各有优劣，在建设方向上，医院服务不断探索 “养”，安宁疗养院更多注重 “医”，导致职责存在重合。

三、临终关怀协同治理建设的出路

协同治理是解决当前老龄年人临终关怀发展问题的可行路径，从宏观层次来看涉及不同类别主体之间的运作关系。探索协同治理视角下老龄年人临终关怀建设的出路，需要在提升各主体能力的基础上理清角色秩序，促进政府、社会组织及患者和家属相互配合、相互协调。

（一）提升各主体能力为协同治理筑基

其一，针对普通民众，依托社会多方渠道，普及社会生命教育。政府需要发挥引领作用，经过媒体、网络、社区等多种方式进行宣传教育，帮助民众更好地理解和接受临终关怀教育。依托教育行业，将生命教育穿插于对学生的教育之中，让学生真正感悟生命的意义，树立正确的生死观；依托各类老年服务机构和社区，以讲座、宣传册、志愿服务和微电影等方式，在广大社区普及生命教育和临终关怀相关知识，提高临终关怀服务的接纳度。[7]

其二，针对临终关怀服务的提供者如医养机构、社会组织等，党和政府必须发挥好引领作用，为其建设发展提供良好的政策环境和资金支持，促进临终关怀服务普及化。针对临终关怀服务人员，积极推广临终关怀专业课程的建设工作，提供专业化培训，促进其规范化发展。

其三，临终关怀共建的各个主体需要始终自我反思，提高临终关怀服务的水平。例如，政府始终保持对于临终关怀建设情况的关注，给予政策法规上的支持；社会组织加强对临终关怀项目参与的管理，提高对参与人员的要求，对于成员进行相关培训；医养机构提高对于医护人员的能力要求的门槛，定期举行临终关怀相关技能培训等。

（二）理清角色秩序

1.患者及家属是临终关怀工作的发起者、受益者。整个临终关怀工作都是围绕临终关怀患者及其家属产生的。作为发起者和最终受益人，首先需要认识到自己是社会的一分子，在遇到困难的时候向社会寻求帮助；其次作为发起者，必须树立正确的生死观，明白临终关怀所承担的义务和责任；最后作为受益人，要时刻关注临终关怀建设发展进程，关注这一社会问题。

2.政府是临终关怀工作的引导者、辅助者、监管者。政府通过政策法规推动临终关怀工作发展建设，主要从政策引领、政策鼓励、政策监管三个维度出发。

政策引领方面，政府需要不断探索多主体共建制度，贯彻落实习近平总书记关于 “共建、共治、共享”的新理念，通过加强宣传教育、将临终关怀纳入医保等相关政策规定，推动临终关怀事业的发展。在实施方面，政府要发挥主导作用，合理分配公共资源，根据各地实际情况制定相关规划，发挥各个主体的优势，解决老年人临终关怀服务的质量问题，使临终关怀服务协调有序发展。

政策鼓励方面，政府要根据临终关怀服务中出现的问题，制定出台恰当的政策，政府要发挥各项职能的作用，理清发展脉络。其中最为主要的是资金支持，即为临终关怀提供常态化持续化的资金保障，为养老机构和医养机构提供合理的运营优惠，为选择居家养老的家庭实施费用补贴等，多方协作养老，打造更为专业化的临终关怀服务。[8]同时，在临终关怀服务上，提供相应的社会保障和补偿机制，减少患者家属生活压力，同时对医疗机构进行一定的补贴，激活临终关怀市场。

政策监管方面，老年人临终关怀工作涉及多主体参与，为确保临终关怀工作运行的适当与高效，政府要意识到医养机构自身约束力度有限，应当加强对临终关怀服务机构运营的监督检查。一方面，保证出台的政策切实可行，整合多方力量进行监管，保证临终关怀服务更为特色且专业；另一方面，要保障政府政策法规的运用合理恰当，明确临终关怀主管部门职责，鼓励社会组织参与监管，从而保障各个主体始终保持正确、稳定的发展方向。

3.社会组织是临终关怀工作的支持者、提供者。社会组织作为临终关怀工作的中坚力量，通过提供资源链接、专业服务、人才建设等途径促进临终关怀工作建设发展。医养机构需要顺应政府的扶持政策，严格按照政策法规要求建设临终关怀科室、提供符合数量的床位、培养专业性强的医护人员，为临终关怀实施的主要场所提供最基本的保障；医养机构为患者及其家属提供灵性关怀，缓解患者心理上的痛苦。企业等营利性机构要通过为医疗机构提供资金支持、设备捐助等多种方式帮助临终关怀工作建设发展，解决临终关怀患者及其家属的困境，并且在提升知名度、带动品牌效应的同时响应国家号召、为社会发展建言献策，是双赢的行为。医学类院校需要专门开设临终关怀专业，同时与医养机构等合作，通过管培生合作等方式提高学生报取积极性和就业率，通过专业知识培训全方位提高医护人员的专业素养、心理素养，以此提供更好的让患者及家属信任、满意的临终关怀服务；非医学类院校需要引导学生关注临终关怀教育，改变固有的传统思想，更好地普及宣傳临终关怀，凝聚社会力量共同建设临终关怀。

4.各主体之间相互配合、相互协调

从患者及其家属出发，形成正确对待临终关怀的观念，积极接受社会提供的临终关怀服务，遵循政府的相关引导，选择适合的临终方式。政府作为整个临终关怀协同治理体系的建构者，搭建互联网共享平台，及时了解临终关怀患者及其家属的困境和诉求，通过政策引导和资金支持促进社会组织发展，满足需求，实现双向互动。同时，严格把控政策执行情况，与社会组织形成良性关系，既要引导又要监管，保证临终关怀事业在正确方向上发展。社会组织要积极响应政府的号召，不断调整自我，最大限度满足患者及其家属需求。各个主体各司其职又相互配合，促进临终关怀协同治理体系的有序开展，提高人民的生命质量，推动 “健康中国”的实施与建设。

四、结束语

在老龄化背景下，老年人的临终关怀需求呈现出多种类、高质量态势，而现阶段不平衡不充分的发展情况无法满足，这要求我们将老年人的临终关怀需求作为建设社会民生事业的重要内容，坚持共建共治共享的原则，充分发挥政府引领、鼓励和监管的作用，让社会组织更加有效地参与建设之中，让老年人的需求能够得到更高质量的满足。老年人、政府、社会组织各主体相互协调，共同发展，使得老年人临终关怀服务能力得到整体提升，使每位弥留之际的老人享受无条件关怀与提升生命尊严。

参考文献：

[1] 谢宇.协同治理视角下老年教育资源配置困境与优化策略：以广州市为例[J].成人教育，2022，42（1）：39-45.

[2] 陆杰华，伍海诚.老龄化背景下中国特色临终关怀体系建构的若干思考[J].新视野，2017（1）：74-80.

[3] 管素叶.中国临终关怀事业走出困境的有效路径探析：基于国家和市场视角[J].医学与哲学，2011（3）：22-24.

[4] 汤忠萍.医务社工介入临终关怀服务的实践研究：以“临终关怀·器官捐献与社工服务”项目为例[D].武汉：华中农业大学，2013.

[5] 陆渊.协同治理视域下社区居家养老服务研究[D].南京：南京航空航天大学，2019.

[6] 丁静，薛瑶艳.我国老年临终关怀服务体系现状研究：以江苏省临终关怀机构为例[J].人口与社会，2019（06）：15-23.

[7] 田蓉，周依依.人口老龄化背景下的临终关怀社会支持研究：以江苏省为例[J].社会治理，2021（6）：88.

[8] 刘素群.临终关怀在我国的实践应用及发展对策研究[D].济南：山东大学，2009.

基金项目： 本文为“江苏省大学生创新创业训练计划”创新项目《“健康中国”视域下老龄人口临终关怀研究——以江苏省为例》[项目编号：202210332001Z]的阶段性成果。

作者简介： 周羽，女，汉族，江苏南通人，本科在读，研究方向：思想政治教育 （师范）；

何静，女，汉族，四川广元人，本科在读，研究方向：思想政治教育 （师范）；

任淑苇，女，汉族，山东邹平人，本科在读，研究方向：思想政治教育 （师范）。