糖尿病足病人生活质量研究进展

汤圆圆,李 彬,耿方雨,邢慧敏,刘 丹

糖尿病足(diabetic foot,DF)是指足部发生感染、溃疡或深层组织破坏,常伴下肢远端神经功能异常、周围血管病变,最终导致下肢感染、截肢及其他后果的一类疾病[1]。据2019年统计,我国50岁以上的病人中DF的发病率达8.1%,而足溃疡病人的年死亡率更是高达11.0%,同时其发病率正以1.5%的速度逐年增加。因本病发展迅速很难彻底治愈,如果救治不及时病人最终会丧失运动能力甚至死亡[2]。因此,DF已成为致残、致死的主要疾病之一[3],同时疾病的治疗和痛苦使病人背负较重的经济和心理负担[4]。随着传统医疗模式开始不断地向生物-心理-社会转变[5],在糖尿病这类慢性病及并发症的治疗中,其目的不仅在于控制疾病,且注重改善病人的生活质量[6]。近年来,医学技术发展飞快,人们对DF的认识不断深入,对DF病人的生活质量研究更是引起了国内外学者的关注。与以往研究[7-8]相比,笔者较系统地归纳了目前最常应用于评估DF病人生活质量的工具及应用情况。本研究对DF病人生活质量的评价工具、影响因素和干预措施方面进行综述,以期为未来相关研究工作提供参考和建议。

1 DF病人生活质量评估工具

1.1 糖尿病特异性生活质量量表(Diabetes Specific Quality Life Scale,DSQL)

DSQL是国内较常用的生活质量评价量表,由方积乾[9]研制。评估内容反映糖尿病和治疗对病人心理、生理、社会关系等方面有影响的问题。量表有4个维度、27个条目,分别为生理(12个条目)、心理和精神功能(8个条目)、社会关系(4个条目)、治疗(3个条目)。各条目采用5级评分,1～5分表示从无到最严重。总分27～135分,将每个维度总分的1/2及该量表总分的1/2作为中等水平,总分越低表示病人生活质量越高[10]。量表各因子贡献:心理3.5%、生理50.0%、社会关系4.4%、治疗16.7%,共74.6%。同时,经测试该量表的Cronbach′s α系数为0.95,分半信度0.91,稳定性系数0.84[11]。

黄琨等[12]用该量表对糖尿病周围神经病变病人治疗前后生活质量进行评价,发现运动疗法联合同伴教育,能提升病人生活质量水平。史晓静等[13]用DSQL量表对2型糖尿病伴情绪障碍病人的生活质量进行评价,发现针对性健康管理配合心理暗示可降低病人各方面压力,提高生活质量。

1.2 2型糖尿病病人生活质量评定量表(Quality of Life Scale for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus,DMQLS修订版)

王乐三等[14]采用结构化决策方法,研制出2型糖尿病病人生活质量评定量表。量表包括生理、心理、社会、疾病、满意度5个维度,共87个条目。各条目均采用线性评分法,最高5分,最低1分,分数越高表示生活质量越好。使用DMQLS对236例2型糖尿病病人进行测试,其1周重测信度为0.996,Cronbach′s α系数为0.969,分半信度为0.879。然而,因其条目较多,不适合对老年糖尿病病人使用。此后付陈超等[15]进行修订。目前,DMQLS主要评价2型糖尿病病人的生活质量。量表共39个条目,由疾病(12个条目)、生理(8个条目)、心理(7个条目)、社会(5个条目)、满意度(7个条目)5个维度构成。各条目按照1～5分进行评分,总分为各维度得分相加之和。量表总分39～195分,得分越低代表生活质量越高[16]。周娜等[17]用该量表对80例糖尿病高危足病人进行评估,发现基于保护动机理论的干预可有效提高病人的生活质量和自我效能、预防糖尿病足发生。

1.3 糖尿病特异性生活质量量表修订版(A-Diabetes Quality of Life Measure,A-DQOL)

糖尿病生活质量量表(Diabetes Quality of Life Measure,DQOL)是Jacobson等[18]开发。量表包括治疗影响、治疗满意度、职业和社会烦恼、与糖尿病相关的忧虑4个维度,共46个条目。每个条目采用Likert 5级评分法,将得分转为百分制,70～75分表明有较高的生存质量。量表Cronbach′s α系数为0.67～0.80,重测信度为0.78～0.92。后有研究证明此表也适用于2型糖尿病病人[19]。丁元林等[20]根据我国病人实际情况对DQOL的一些条目进行修改,内容包括满意度、影响度、忧虑度Ⅰ(社会、家庭或职业)、忧虑度Ⅱ(疾病),量表使用Likert 5级评分法,得分越高表示生活质量越低。经评测A-DQOL的重测信度为0.82,折半信度0.80,Cronbach′s α系数为0.87。

李冉等[21]使用A-DQOL量表对90例DF病人进行评价,结果证明采用5E护理管理模式配合人文关怀,有助于提升病人自我效能、改善生活质量。

1.4 糖尿病足溃疡简化量表(DFS-SF)

糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer,DFU)量表是用于评估DFU及治疗对病人生活质量影响的特异性工具。量表由Abetz等[22]研发,初始条目有58个,分为11个子量表(家庭、朋友、身体状况、情绪、娱乐活动、日常活动、不依从行为、积极态度、治疗、满意度、财务情况)。后期又增加4个子量表(溃疡护理、个人照护、药效、依赖程度),共64个条目。采用Likert 5级评分法,“从不”评1分,“总是”评5分,得分越高表明病人的生活质量越差。为使量表对临床变化更敏感,Bann等[23]对量表缩减形成了DFS-SF,包含身体表现、负面情绪、娱乐活动、生活依赖、担心溃疡、溃疡护理困扰6个维度,共29个条目。各维度Cronbach′s α系数为0.80～0.90,12周后重测信度为0.88～0.92,得分越高表示生活质量越好。目前,DFS-SF应用广泛,已被翻译成多国语言[24]。Hui等[25]首次将DFS-SF引入国内,对60例本土病人进行调查后修改了量表中3个条目内容,各维度Cronbach′s α系数为0.80～0.92,具有良好的信效度。

1.5 健康状况调查表(The Short Form-36,SF-36)

SF-36由美国波士顿健康研究所研制[26]。包括活力、生理功能、生理职能、精神健康、总体健康、躯体疼痛、社会功能、情感职能8个维度,共36个条目。量表可由病人自己填写或研究员协助完成,时间5～10 min。SF-36已被翻译为多国版本,且证明对DF病人具有较好的信效度及灵敏度。中文版的SF-36调查表由李鲁等[27]编制,实证表明中文版可较好地应用于国际人群健康状况的研究。郭玫等[28]发现SF-36用于评价健康对社会活动的效应具有重要意义。卢海燕等[29]用该量表对使用康复新液联合健康教育的老年DF病人的生活质量进行调查,得出此干预对心理功能有较高治疗价值,能提升病人生活满意度及日常生活能力。

2 DF对病人生活质量的影响

DF病人症状常表现为足部畸形、酸麻感、疼痛等,更严重时足部会形成溃疡、坏疽乃至截肢,使病人生活质量明显降低。研究发现,DF病人常因下肢肌肉力量减弱丧失独立性[30],部分病人因面临截肢,担心预后、治疗成本等表现出焦虑、抑郁情绪[31],由此DF正削弱着人们的生存质量。本研究从人口学因素、疾病情况、情绪因素3个方面论述DF对病人生活质量的影响。

2.1 人口学因素

2.1.1 年龄

白玉等[32]发现年龄与DF病人生活的所有领域都显著相关,而且随着年龄的增长,人体的生理功能及视力、抵抗力降低等因素,容易使身体损伤诱发感染继而加重足溃疡,增加患合并症的风险,导致病人的生活质量降低。

2.1.2 性别

Ghobadi等[33]得出女性DF的患病率较男性高。郭玫[34]发现随着年龄增长,男女病人在因罹患DF而导致的心理、生理、社会以及环境的影响上存在差异,男性比女性更具有积极克服疾病的信心,所以在各方面生活质量上都比女性好。但石敏等[35]发现,男病人睾酮水平随年龄增长而降低,这使机体的肌肉质量、强度和功能明显降低,肌少症发病风险升高,生活质量明显降低。

2.1.3 文化程度

Aschalew等[36]对408例DF病人研究发现,教育水平是掌握自我保健管理的重要因素,文化程度高的病人对DF有更科学的认识,会积极了解DF的相关治疗信息,能够通过医疗咨询等手段寻找科学的方法来预防并发症。

2.2 疾病情况

2.2.1 疾病严重度

目前常用的DF分级系统由Wagner[37]提出,将DF分为6个级别。徐波等[38]发现随着 Wagner分级增高,对病人的生活质量影响越大。

2.2.2 肥胖

Alrub等[39]调查144例DF病人后发现,患有DF的肥胖病人生活质量明显低于非肥胖糖尿病病人。

2.2.3 其他基础疾病

De La Cruz等[40]观察到患有其他疾病的DF病人身体功能比没有疾病的病人差,会导致糖尿病病人的生活质量减退。

2.3 情绪因素

DF因行动受限和疼痛影响病人心理功能,容易出现焦虑和抑郁情绪[29]。Polikandrioti等[41]发现抑郁程度低的病人生活质量比程度高的病人好。秦川等[42]在对DF的相关研究中发现受试病人表现出的焦虑、抑郁均高于国内正常标准。朱潇潇等[43]在对110例DF病人调查中发现抑郁患病率为47.3%,糖尿病病人合并足部溃疡时存在更严重的抑郁、自杀倾向,极大地影响了后续的治疗和预后。部分DF病人因血糖水平未得到较好控制,担心病情不稳定,产生了焦虑和抑郁的消极心理,影响了病人的生活质量。

3 提高DF病人生活质量的干预措施

3.1 个性化护理

随着护理学科的进步和护理理念的转变,个性化护理被用于各专科护理工作中,也取得了较好的效果。对于0级DF病人以预防为主;处于1级的DF病人对溃疡部位消毒,保持创面干燥,避免负重;2级DF病人遵医嘱用抗生素来控制局部感染;3级及以上的病人进行强化胰岛素治疗、全身抗感染疗法和局部换药处理等方法[44]。通过对DF病人实施个性化护理发现,病人空腹血糖、糖化血红蛋白等指标较常规护理病人明显下降;病人还能掌握健康管理的方法,提高自我管理能力,保持健康的生活方式,同时也能显著改善焦虑、抑郁情绪并提高护理效果[45-48]。

3.2 多学科诊疗

DF是多学科交叉疾病之一。除了足部症状外,常伴胰岛功能异常、视网膜血管病变和多发性神经炎。而疾病对病人的心理健康、社会功能都产生较大影响,所以对DF的诊断和治疗就需要多学科共同合作。治疗团队除足科医生和专科医生(内分泌科、烧伤科、骨科和血管外科)以及护士外,还应涉及康复、整形、心理和营养等方面[49]。已有研究表明多学科诊疗模式既可有效减少DF病人截肢率和复发率[50-51],又可改善其预后、心理状况、生活质量并节省医疗成本[52],同时也为国内DF诊断与规范化治疗工作提供新思路。

3.3 心理护理

病人受足部外观改变、疼痛等因素,心理压力增大,极易产生自卑感和内疚感,对生活产生消极影响。有学者发现,综合心理护理模式对DF病人的情况有改善,同时开展心理疏导,有助于其不良情绪的释放[53],也可有效控制血糖等指标[54]。但目前对于本病心理护理的研究较少,不能很好地给予病人心理指导,所以今后护理研究者应重视该方面的研究,为DF病人的心理指导工作提供有利依据。

3.4 其他措施

针对DF病人的护理,有学者充分利用互联网的便利性,发现基于互联网平台的5A护理模式能提供持续、全面的护理服务,及时且有效地改善病人的多项指标[55];《“健康中国2030”规划纲要》[56]中提到,发挥中医疗法在常见慢病防治中的优势。对DF病人采取中医护理干预已被证实不仅能提升护理有效率、缓解疾病症状、降低再复发率,还提高了病人的生活质量[57]。除此之外,为超重DF病人制订减重计划也极为重要;针对伴随其他基础疾病的DF病人,需在控制血糖值稳定的基础上积极治疗原发疾病,避免病情进一步恶化[58]。

4 启示

通过对已有相关文献检索,发现国内对DF病人生活质量的研究与发达国家相比起步晚,目前国内适用于相应评测工具的资源还比较匮乏。国内应用最广泛的评测工具是SF-36,该量表无法很好地匹配我国国情与病人实际情况。而且已有的研究大多是回顾性的,样本量总体较少,无法较好地评价研究结果。DF病人生活质量的影响因素尚未完全明确;DF病人生活质量的干预措施的研究也还处于初级阶段;多学科诊疗领域、心理护理领域的干预研究还较少。因此,未来研究中相关研究者应该重视结合国内DF病人实际状况和特点,以制定本土化DF病人生活质量量表为目标,同时力争进行多中心、大样本和前瞻性的研究以阐明DF对于病人生活质量产生的影响,使后续医务人员有针对性地采取干预,从而实现改善DF病人生活质量的目的。