经筋理论指导下的针刀松解术联合热敏灸治疗早中期膝骨关节炎临床研究

赵松阳，徐辉，郑玉宽

郑州大学第五附属医院，河南 郑州 450052

膝骨关节炎是一类具有不同病因，但却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。主要发生在老年人群，临床表现为膝关节局部疼痛、拘谨、肿胀，骨节僵硬有压痛感。病情严重者可引起膝关节功能障碍，甚至畸形，严重影响患者的日常生活和社会功能，加重家庭及社会负担[1-2]。由于膝骨关节炎的发病机制及原因尚未阐明，临床仍未有特效疗法[3]。本病可归属于中医学骨痹、痹证等范畴，后规范术语定名为膝痹。针刀松解术、热敏灸均是治疗关节病的常用方法。针刀结合了针灸针与手术刀两种器械的优势，通过松解膝关节周围的“筋”来平衡软组织，改善相应的临床症状[4]。热敏灸与传统艾灸法比较，对症状的改善更为明显，但热敏灸产生的热感呈辐射性，无法定向至指定病所。针刀治疗更具针对性，可弥补热敏灸的不足，二者相互配合有助于提升疗效。经筋理论是中医经络理论的重要组成部分，系统性描述了十二经脉的循行规律、生理病理表现、治疗方法和原则，通过经筋理论寻找患处周围的结筋病灶点，应用针刀松解术可有效避免筋伤引起的骨损[5-6]。本研究观察采用经筋理论指导下的针刀松解术联合热敏灸治疗早中期膝骨关节炎患者的疗效，并观察该联合疗法对炎症因子、骨代谢因子及软骨细胞外基质代谢因子水平的影响。结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准采用《骨关节炎诊治指南（2018年版）》[7]中的膝骨关节炎诊断标准，并根据4 级分期法[8]进行分期。

1.2 辨证标准参照《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》[9]拟定阳虚寒凝型膝骨关节炎辨证标准。主症：关节疼痛，遇寒增痛；次症：四肢冷感，昼轻夜重。舌淡、苔薄，脉沉细缓。

1.3 纳入标准符合膝骨关节炎诊断标准与阳虚寒凝证辨证标准；临床分期为早中期；年龄40～80 岁；单发性疾病，且为单侧发病；签署知情同意书。

1.4 排除标准合并创伤性、类风湿性、痛风性、风湿性关节炎及关节结核；重要器官严重功能不全；合并恶性肿瘤；近1 个月内接受过膝骨关节炎相关治疗；伴有腰椎或髋关节等多部位病变；局部皮肤有感染、溃疡、过敏；对本研究治疗方法存在禁忌证；存在沟通障碍，依从性差。

1.5 剔除标准出现严重并发症，需要立即停止试验；治疗期间并发其他疾病，需要更改治疗方案；主动撤回知情同意书；失访。

1.6 一般资料本研究为前瞻性研究。选取2019年6月—2021年6月于郑州大学第五附属医院治疗的78 例阳虚寒凝型膝骨关节炎患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组各39 例。观察组男14 例，女25 例；年龄41～72 岁，平均（58.62±8.41）岁；病程4～32 个月，平均（12.31±3.59）个月；平均体质量指数23.68±3.29。对照组男16 例，女23 例；年龄45～70 岁，平均（56.47±9.43）岁；病程3～35 个月，平均（13.65±4.18）个月；平均体质量指数23.15±3.46。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），均衡可比。本研究已通过郑州大学第五附属医院医学伦理委员会审批。

2 治疗方法

2.1 观察组采用经筋理论指导下的针刀松解术联合热敏灸治疗。患者取仰卧位或俯卧位，通过手部触诊沿经筋循行路线寻找经筋的结筋病灶处，包括委阳次、承山次、阳陵次、成骨次、髌内下、胫骨内踝、髌外、足三里次、膝关次、髎膝间次、血海次、阴陵上次，分别属于足太阳经筋、足少阳经筋、足阳明经筋和足三阴经筋，遵循以痛为腧、循经取穴的原则确定治疗点，消毒后局部浸润麻醉，使用一次性无菌Ⅰ型针刀（江西老宗医医疗器械有限公司），刀口线与肌纤维韧带平行、刺入，后调整为垂直角度，在确定的经筋远近端结筋病灶处进行松解，包括纵疏横剥、提插、铲剥、切割等刀法，范围为0.5 cm，出针后嘱患者取仰卧位，治疗者一手握住患侧踝部上方，另一手放在患侧小腿后侧膝关节稍下方或前外侧，适度牵引，并逐渐摇晃、旋转、伸、屈膝关节，手法松解5 min。针刀治疗每周1 次，连续3周为1 个疗程。针刀治疗前，探查患侧膝盖周围热敏感最强的4 个穴位；针刀治疗后，点燃2.2 cm×12 cm 热敏灸艾条（江西中医药大学附属医院，规格：22 g）对热敏穴进行悬灸，每个穴位灸10 min，每天治疗1 次，1 周为1 个疗程，连续治疗3 个疗程（不行针刀治疗时，患者每天到门诊进行热敏灸治疗）。最后指导患者进行功能锻炼，仰卧位蹬踏自行车10下，每天3 次，连续训练3 周。

2.2 对照组采用常规定点针刀松解术联合热敏灸治疗，从髌上囊点、股四头肌腱抵止点、膝眼点、髌下脂肪垫点、髌内外侧支持带、髌股韧带、膝关节内侧副韧带点、鹅足囊痛点、腓肠肌内侧头附着点、腓肠肌外侧头附着点中选取压痛感最强的3～4 个点进行针刀治疗。针刀松解术、热敏灸的操作及功能锻炼的指导均同观察组，针刀治疗每周1 次，热敏灸治疗每天1 次，功能训练每天3 次，连续治疗3 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①症状评分。参照《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》[9]对膝骨关节炎（膝痹病）的症状、体征进行分级量化。临床症状包括膝关节疼痛、肿胀、僵硬，最高18 分；自觉症状包括夜间卧床休息时疼痛或不适、行走时疼痛或不适、从坐位站起时疼痛或不适、最大行走距离及日常活动，最高30 分；临床检查包括登上标准登机梯、走下标准登机梯、蹲下或弯曲膝关节、在不平的路面上行走，最高16 分。分值越高表明该症状越严重。于治疗前、治疗3 周后评定。②视觉模拟评分法（VAS）评分。患者根据主观疼痛感受在标注了0～10 的标尺中标记，评价膝关节疼痛程度，其中“0”表示无痛（0 分），“10”表示最剧烈疼痛（10 分），评分越高表明膝关节疼痛感越强烈[10]。于治疗前、治疗3 周后评定。③西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分。采用WOMAC 评分评价膝关节功能，包括疼痛、僵硬和关节功能3 个维度，共24 个条目，分值范围0～240 分，分值越高表明膝关节功能障碍越严重[11]。于治疗前、治疗3 周后评定。④关节液中细胞因子水平。在首次治疗和末次治疗时行膝关节穿刺，抽取关节液1 mL，采用酶联免疫吸附法检测炎症因子［白细胞介素（IL）-1β、IL-18、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）］、骨代谢因子［抗酒石酸盐酸性磷酸酶异构体（TRACP-5b）、骨特异性碱性磷酸酶（BALP）］、软骨细胞外基质代谢因子［基质金属蛋白酶-3（MMP-3）、金属蛋白酶组织抑制因子-1（TIMP-1）及软骨寡聚基质蛋白（COMP）］水平，试剂盒购自南京建成生物有限公司。采用放射免疫法检测骨代谢因子骨钙素（BGP）水平，试剂盒购自南京建成生物有限公司。⑤安全性评价。记录治疗过程中出现的不良反应。⑥短期随访。治疗3 周后进行6 个月的随访，记录临床控制患者的复发情况。复发指经治疗，临床控制后再次出现缓慢发展的以膝关节疼痛为主要症状的情况。复发率=复发例数/临床控制例数×100%。

3.2 统计学方法应用SPSS17.0 软件分析所得数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，症状积分减少率≥95%。显效：临床症状、体征明显改善，症状积分减少率≥70%。有效：临床症状、体征有好转，症状积分减少率≥30%。无效：临床症状、体征无明显改善或加重，症状积分减少率＜30%。症状积分减少率=（治疗前症状积分-治疗后症状积分）/治疗前症状积分×100%。治疗3 周后评价疗效。

4.2 2组临床疗效比较见表1。治疗后，观察组总有效率94.87%，高于对照组（79.49%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组临床疗效比较例

4.3 2组治疗前后症状积分、VAS 评分比较见表2。治疗前，2组症状积分、VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组症状积分、VAS评分均较治疗前降低（P＜0.05）。观察组症状积分、VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）。

表2 2组治疗前后症状积分、VAS 评分比较（±s） 分

表2 2组治疗前后症状积分、VAS 评分比较（±s） 分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t值P值例数3939症状积分治疗前37.62±7.6235.93±8.140.9470.347治疗后1.86±0.59①2.74±0.81①5.484＜0.001治疗后15.68±4.32①21.19±5.74①4.790＜0.001 VAS评分治疗前5.95±1.276.21±1.530.8170.417

4.4 2组治疗前后WOMAC 评分比较见表3。治疗前，2组疼痛、僵硬、关节功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组疼痛、僵硬、关节功能评分均较治疗前降低（P＜0.05）。观察组疼痛、僵硬、关节功能评分均低于对照组（P＜0.05）。

表3 2组治疗前后WOMAC 评分比较（±s）分

表3 2组治疗前后WOMAC 评分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t值P值例数3939疼痛治疗前13.62±2.3414.35±2.621.2980.198僵硬治疗后42.39±6.18①49.62±7.35①4.702＜0.001治疗后5.61±1.08①8.25±2.29①6.512＜0.001治疗前7.62±1.217.18±1.051.7150.090治疗后3.14±0.98①4.95±1.16①7.444＜0.001关节功能治疗前56.82±7.2455.31±6.940.9430.349

4.5 2组治疗前后关节液中炎症因子比较见表4。治疗前，2组关节液中IL-1β、IL-18、TNF-α 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组IL-1β、IL-18、TNF-α 水平均较治疗前降低（P＜0.05）。观察组IL-1β、IL-18、TNF-α 水平均低于对照组（P＜0.05）。

表4 2组治疗前后关节液中炎症因子比较（±s）ng/L

表4 2组治疗前后关节液中炎症因子比较（±s）ng/L

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t值P值例数3939 IL-1β治疗前52.38±8.6554.23±7.391.0150.313治疗后35.33±8.14①40.49±6.58①3.0790.003治疗后40.51±6.27①46.68±6.85①4.149＜0.001 IL-18治疗前205.68±25.49201.19±22.340.8270.411治疗后169.69±18.87①183.34±16.52①3.3390.001 TNF-α治疗前48.32±7.6246.95±8.340.7570.451

4.6 2组治疗前后关节液中骨代谢因子比较见表5。治疗前，2组关节液中TRACP-5b、BALP、BGP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组TRACP-5b 水平均治疗前降低，BALP、BGP 水平均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组TRACP-5b 水平低于对照组，BALP、BGP 水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组治疗前后关节液中骨代谢因子比较（±s）

表5 2组治疗前后关节液中骨代谢因子比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t值P值例数3939 TRACP-5b（U/L）治疗前8.62±2.358.47±2.110.2970.768治疗后7.83±1.52①6.90±1.37①2.8380.006治疗后3.15±0.95①3.89±1.12①3.1470.002 BALP（U/L）治疗前34.68±6.2335.71±6.850.6950.489治疗后58.84±9.65①43.56±8.27①7.508＜0.001 BGP（μg/L）治疗前4.85±1.254.98±1.330.4450.658

4.7 2组治疗前后关节液中软骨细胞外基质代谢因子比较见表6。治疗前，2组关节液中MMP-3、TIMP-1、COMP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组MMP-3、COMP 水平均较治疗前降低，TIMP-1 水平均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组MMP-3、COMP 水平均低于对照组，TIMP-1 水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表6 2组治疗前后关节液中软骨细胞外基质代谢因子比较（±s）ng/L

表6 2组治疗前后关节液中软骨细胞外基质代谢因子比较（±s）ng/L

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t值P值例数3939 MMP-3治疗前178.59±15.36180.67±17.740.5540.582治疗后286.35±26.34①343.19±29.62①8.955＜0.001治疗后98.65±10.91①112.57±13.24①5.067＜0.001 TIMP-1治疗前138.62±10.65141.57±11.211.1910.237治疗后177.35±15.93①160.92±12.42①5.080＜0.001 COMP治疗前512.34±43.24517.61±45.580.5240.602

4.8 安全性评价2组患者在治疗期间均未出现晕针、断针、神经损伤、术口感染等不良反应，且血压、心率等生命体征未出现异常变化。

4.9 2组复发率比较随访期间，2组均未出现症状与体征重度复发者。观察组有轻度复发者2 例，复发率8.70%（2/23）；对照组有轻度复发者6 例，复发率40.00%（6/15）。观察组复发率低于对照组（χ2=5.353，P=0.021）。

5 讨论

从中医学角度分析，膝骨关节炎多因风、寒、湿邪入体，导致脉络闭塞，出现关节疼痛、麻木僵硬、屈伸不利等症状[12]。临床中阳虚寒凝型患者比较常见，该证型的病机为阳虚致寒，寒湿痹阻，不通则痛。

针刀运用中医毫针针刺的理念，针身较针灸针稍粗，对病灶刺激感更强，顶端为刀刃，可充分剥离和松解软组织，从而改善微循环与体液循环[13]。孙剑等[14]经研究发现，温针灸配合微针刀可改善风寒湿痹型膝骨关节炎患者的临床症状，增加关节活动度，提高疗效。经筋的循行特点与人体肌肉、韧带的起止点、分布特点基本一致，循行经过膝关节周围的经筋为足三阴经筋和足三阳经筋，其中足三阳经筋（足太阳经筋、足少阳经筋和足阳明经筋）主要在膝关节后侧、外侧及前侧，而足三阴经筋主要在膝关节内侧。经筋出现痛性结节、条索处即为结筋病灶点，通过经筋理论寻找结筋病灶点，采用针灸、推拿、针刀、刺络放血等手段解除粘连，恢复经筋系统的正常功能，已被广泛用于各种疾病的治疗，对膝骨关节炎有较好疗效[15]。热敏灸是在热敏化腧穴上施灸，激发经气感传至病灶的特殊艾灸治疗方法，对寒、湿、瘀、虚类病证有显著疗效，已成为膝骨关节炎的基础治疗方法[16]。但热敏灸产生的热气呈弥散性，无法人为控制其到达指定部位，针刀治疗更具针对性，2 种疗法结合，共奏温经活血、通络散寒、补益阳气的作用，正切阳虚寒凝证的病机。

本研究结果显示，观察组症状积分、VAS 评分、WOMAC 各项评分均低于对照组，提示针刀松解术联合热敏灸可有效改善早中期膝骨关节炎患者的膝关节功能，缓解临床症状，究其原因可能是将经筋的病理反应点、结筋病灶点进行针刀松解，不仅能缓解经筋挛缩、粘连的状态，还能从整体上调节下肢的生物力学平衡。再联合热敏灸温通经筋、行气活血、散寒，可有效缓解阳虚寒凝所致的膝关节疼痛，提高治疗效果。2组患者在治疗期间均未出现明显的不良反应，提示该疗法安全性高。观察组复发率低于对照组，提示经筋理论指导下的针刀松解术联合热敏灸治疗的效果更为持久。

膝关节损伤会破坏关节软骨，导致关节炎。IL-1β 是炎症反应的起始因子，高水平的IL-1β 可刺激滑膜细胞和软骨细胞分泌基质金属蛋白酶（MMPs）、COMP，加速关节软骨细胞外基质的降解，直接破坏膝关节软骨的稳定性[17]。IL-18 可促进IL-6、环氧化酶-2 等因子的表达，促进软骨组织降解[18]。TIMP-1作为MMPs 的特异性抑制因子，可结合活化的MMP-3、MMP-9 等形成高度亲和、非共价键结合的复合物，抑制MMPs 对细胞外基质的降解作用，使得细胞外基质的合成与降解保持动态平衡[19]。本研究结果显示，观察组关节液中的IL-1β、IL-18、TNF-α、MMP-3、COMP 水平均低于对照组，TIMP-1 水平高于对照组，提示针刀松解术联合热敏灸可能通过调节上述因子来减轻局部炎症反应，延缓膝关节软骨细胞外基质的降解。

骨代谢紊乱贯穿膝骨关节炎的发病全过程，骨吸收量高于骨生成量，不利于局部关节的稳定性[20]。TRACP-5b、BALP 和BGP 均是评估骨代谢的常用指标，TRACP-5b 由破骨细胞生成，可反映骨吸收情况和破骨细胞功能；BALP 和BGP 则是骨形成标志，与骨形成速率、成骨细胞成熟等有关[21]。本研究结果显示，观察组TRACP-5b 水平低于对照组，BALP、BGP 水平均高于对照组，提示针刀松解术联合热敏灸治疗可有效改善患者的骨代谢状态。

综上所述，使用经筋理论指导下的针刀松解术联合热敏灸治疗早中期膝骨关节炎效果显著，安全性高，可能与调节炎症因子、骨代谢因子及软骨细胞外基质代谢因子有关。但本研究仍存在局限之处，如观察病例数较少，且随访时间较短。目前，中医疗法治疗膝骨关节炎的具体作用机制成为研究热点，Wnt/β-catein 信号通路在骨组织平衡（骨代谢、细胞外基质平衡）中有重要作用，后续将深入开展经筋理论指导下的针刀松解术联合热敏灸治疗对膝骨关节炎患者Wnt/β-catein 信号通路影响的研究。