医养结合机构老年人长期照护分级服务的SWOT 分析

张彦芳，袁圳伟，卢羽彤，孙丽丽，吴妍平，金 婵，徐仁华*

1.滨州医学院护理学院，山东 264003；2.滨州医学院；3.滨州医学院附属医院

人口老龄化已成为世界性问题。目前，全球65 岁以上人口约有7.18 亿人，占9.3%；预计2050 年将增加到15 亿人，约占16.0%[1]。我国2020 年第七次人口普查结果显示，≥60 岁的老年人约占18.70%，≥65 岁的老年人约占13.50%[2]。预计我国在2035 年前后将迈入重度老龄化阶段[3]。为了满足广大老年人的长期照护需求，2015 年国务院出台《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》，从此我国正式开始了探索医疗机构与养老机构合作的新模式——医养结合[4]。目前，医养结合长期照护模式已经成为我国积极应对人口老龄化的重要照护形式，至2020 年底我国医养结合长期照护机构已达到5 857 家[5]。面对众多需要照护的老年人以及紧缺的护理人员和照护资源，必须对老年人划分等级进行照护。目前，我国的长期照护分级服务已取得了一定成效，但仍然面临一些挑战。SWOT 分析法在20 世纪80 年代由美国旧金山大学管理学韦里克教授提出，其中S (strength）代表内部优势，W (weakness）代表内部劣势，O (opportunity）代表外部机遇，T(threat）代表外部威胁[6]。现利用SWOT 分析法对医养结合机构中长期照护分级服务的优势和劣势以及长期照护分级服务实施过程中可能面临的机遇和威胁进行分析，提出科学、合理的意见和建议，以期促进我国长期照护体系的完善和发展。

1 优势

1.1 促使多元主体实施照护，减轻单一照护主体负担

在我国，老年人的家庭成员常常是其唯一的照护主体，子女承担着长辈的照护任务[7]。由于社会经济水平的提升、家庭结构小型化以及城市化等众多因素改变，迈入社会寻求职业道路的人日益增多，促使人们在承担家庭角色（照顾老年人和小儿、做家务）的同时还要承担相应的社会角色[8]。较多的老年人为减轻子女照护负担和压力选择入住医养结合机构。入住医养结合机构接受长期照护服务的老年人可以享受由志愿者、营养师、医生、护士、康复理疗师、心理咨询师等人员组成的多学科团队提供的多元主体照护服务。多元照护主体模式不仅可以减轻单一照护主体的负担，还能极大地提升老年人的生活质量，促进我国医养结合机构和长期照护服务体系的稳健发展。

1.2 促进有限资源最大化、合理化利用

面对与日俱增的老龄人口和巨大的养老服务需求，有限的养老资源如何实现优化配置成为当前需要解决的关键问题。长期照护分级服务是指对入住医养结合机构接受长期照护服务的老年人进行机体综合评估，依据评估结果划分等级提供针对性照护服务。它是解决有限资源合理配置的有效途径。长期照护分级服务以养老资源有效配置为出发点，通过精准的身体机能和（或）需求评估，精准划分照护级别，消除无效供给服务，提高个性化照护水平，提升资源利用率，实现养老行业高质量发展。周辰宇等[9]认为，良好的分级测评体系能协助护理人员快速、全面地掌握老年人的实际情况，更好地满足他们对医、养、护的个性化需求，避免医疗资源的重叠和浪费，大幅度提升有限资源的利用率和护理人员的工作效率。

1.3 有的放矢，提供针对性的照护服务

照护级别的划分是提供具体服务内容的依据。刘玉玉等[10]研究表明，养老机构中划分为不同等级的老年人对照护的需求存在一定差异性，对健康教育和休闲娱乐有较高需求的是轻度失能老年人，对医疗健康和心理慰藉有较高需求的是中度失能老年人，对日常照料和医疗健康需求较高的是重度失能老年人。因此，通过规范化的评估系统对老年人进行细致而又精准的身体机能评估，从老年人机体功能状态和自身实际需求两方面出发，将老年人划分为不同的照护级别，对其制定合理化、个性化的服务计划，有利于有的放矢，将高质量和高效率的服务提供给有迫切需求的老年人，提高老年人晚年幸福感和机构入住满意度。

2 劣势

2.1 照护人员不足，流失率高

目前，我国失能老年人、半失能老年人总数超过4 000万人，按照1∶（3～5）的比例，所需护理人员800万～1 200万人，而我国老年服务从业人员只有30 万人，我国养老护理员数量面临巨大缺口[11]。此外，由于工作时间长、工资待遇低、工作压力大、职业上升通道狭窄、社会认可度低、职业倦怠等多种因素影响，护理人员流失率高，给机构带来了巨大的运营压力[12]。已有研究表明，全国各级院校每年培养的专业人才中，仅有极少数进入医养结合机构工作[13]。有资格证书的护理人员为了获得更好的职称晋升机会，大多数会选择进入职业前景更加广阔的二级甲等以上综合医院工作[14]。王芳[15]研究表明，高职院校学生的高级养老护理员资格考试通过率为100%，但养老护理对口就业率仅为27.12%。庄前玲[16]研究后发现，投身养老产业的毕业生毕业后第1 年、第2 年、第3 年的流失率分别为40%～50%、60%～70%、≥80%。由此可见，照护人员不足加之高流失率是目前影响我国医养结合机构长期照护服务实施的重要难题。

2.2 护理人员专业水平低，服务质量难以保证

护理人员专业水平低主要体现在以下方面。1）目前从业人员受教育程度整体偏低。万凯莹等[17]研究结果显示，医养结合机构的照护者中初中及以下学历者占78.9%。教育程度直接影响着知识水平和学习热情，进而影响医养结合机构职业培训效果，最终影响服务质量[18]。2）行业准入门槛偏低。蒋丽娟等[19]研究结果显示，医养结合机构护理员多为家庭主妇、下岗职工、退休人员，他们相关工作经验缺乏、工作热情低，且仅能从事一些简单的生活照料，无法提供心理疏导、精神慰藉、康复保健等高层次、专业化的服务。3）社会认可度低。大多数人认为养老从业者地位低，仅从事基本的护理工作，发展前景不可观，不愿意从事该工作，一定程度上降低了该行业的专业水平。除此之外，机构还缺乏完整、规范的准入原则及岗前培训制度、人员从业标准，这些也是导致护理人员专业水平低，服务质量差的原因[20]。

2.3 长期照护分级标准有待完善

我国的长期照护分级服务体系尚处于起步阶段，分级照护标准设计不全面、不明确仍是当今面临的重要问题。查阅相关政策文件发现，各地区对老年人的评估标准侧重于老年人的基本生活、社会能力、特殊需求等方面，较少涉及疾病康复、健康养生等问题。通过系统、科学、全面、专业化的标准评估老年人的身体状况，以明确其需求走向，是建立老年人分级照护模型的基础[21]。目前，美国、日本、英国、德国等国家已经建立了相对完善的长期照护分级标准，我国研究者可以借鉴他国成功经验，促使我国分级标准更加细化、全面，促进评估结果的客观性、准确性，为老年人提供更加科学、合理、精准的照护服务。

3 机遇

3.1 国家养老政策支持，发展前景可观

近年来，我国政府高度重视养老服务体系的建设和规划，为医养结合机构的发展和长期照护服务体系的构建打下了坚实基础。2019 年国家医保局和全国老龄办等12 个部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，指出要完善医养结合机制、鼓励社会兴办医养结合机构、推动医养结合养老服务工作顺利进行。2021 年国务院印发《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》和《关于加强新时代老龄工作的意见》，表明要完善专业机构的长期照护服务模式，促进长期照护服务体系建设。国家民政部深入贯彻党中央和国务院建立健全老年人长期照护服务体系的部署要求，于2022 年12 月国家市场监督管理总局和国家标准化管理委员会联合发布了《老年人能力评估规范》国家标准，成为促进长期照护服务发展的重要基础工具，其要求对老年人的机体功能状况进行评估，根据能力等级科学制定个性化照护服务方案，对今后精准发放补贴，提供针对性、有效性的服务均具有十分重要的意义。

3.2 老龄人口不断增多，长期照护需求持续增加

20 世纪初，我国开始迈入老龄化社会阶段，是较早进入老龄化社会的发展中国家之一。由于我国老龄人口基数大，导致在未来相当长的时间里老龄化程度还会持续增加。老年人是各种慢性疾病（如糖尿病、高血压、冠心病等）的高发人群，患病率是其他人群的3倍以上[22]。因此，未来老年人口对长期照护服务的需求会日益增加。今后对众多入住医养结合机构接受长期照护的老年人进行分级照护将是机构顺应老龄化社会的必要举措。

3.3 科技进步，促进长期照护分级精准化

随着社会经济的发展和文明程度的提升，信息技术、云计算、人工智能、物联网、大数据等技术逐渐应用于养老行业，新型医疗检测仪器的研发和运用促进了相关疾病的早发现、早治疗，大大延长了我国人口寿命[23‐24]。但当前我国的医养结合机构大多仍是由2 名评估员采用具体的评估量表独自对老年人进行评估，最终综合2 名评估员的评估结果确定照护级别，此种评估方式无法避免主观因素的存在。今后可借助信息技术、人工智能等，编写具体的评估程序或开发相应的监测仪器对老年人进行监测，使检测数据自动传输到评估程序中、自动划分照护级别、自动匹配服务项目。依靠科学技术可以避免评估过程中人们主观因素的影响，从而保证评估结果的精准性。此外，仪器监测不仅可以减轻照护者的照护负担，也可以促使照护内容和工作量的可视化、数字化。

4 威胁

4.1 财政资金有限，持续供给不足

随着生活水平的不断提高，人们日益追求高品质的生活，对照护质量的要求越来越高，医养结合机构为满足老年人的高质量和多元化照护需求，需要购买各种先进的医疗康复设备、创建良好的机构入住环境、聘用专业性的照护人才，这些对微利甚至不盈利且具有公益性质的医养结合机构而言无疑是一笔巨大的支出[25]。目前，医养结合养老机构的资金主要来源于政府支持和财政补贴。虽然近年来政府对于养老机构财政的支持力度不断增加，但仅依靠政府资金和财政补贴，而不建立长效的筹资机制或投资市场，最终会导致医养结合机构出现筹资渠道不畅、经济参与效应低等问题，难以维持机构的可持续发展[26]。资金问题已经成为阻碍医养结合机构长期照护服务持续发展的重要因素，拓宽筹资融资渠道是医养结合机构面临的重要挑战之一。

4.2 多部门协作机制有待完善

养老隶属于民政部门，医疗隶属于卫生健康部门，在推进医养结合长期照护服务的过程中，不仅涉及卫生和民政两大部门，还涉及人社、财政、社保等诸多部门，各部门相互独立平行，受到制度支持、激励机制等因素的影响，可能出现各种冲突，导致部门衔接不当、联动不好，出现职责交叉，甚至相互推诿的情况，致使监管工作难度加大，工作效率降低[27‐28]。郭少云[29]通过对横亘县医养结合相关部门协调状况进行调查研究，发现医养结合相关部门在协同过程中存在部门间有效协同机制未建立、现有政策衔接不畅、推进动力不一致等问题。由此可见，促进多部门间良好的协调合作是促进医养结合机构顺利运营的又一重要挑战。

4.3 老年人支付能力不足

老年人支付能力不足也是医养结合机构长期照护服务中面临的巨大挑战。首先，我国目前的社会经济发展水平不高，老年群体是低收入群体，支付能力相对较低[30]。相关研究表明，2018 年国企职工退休后每月养老金平均为2 600 元，该养老金仅能满足退休后老年人的基本生活需求，难以支付医养结合机构的长期照护费用[31]。其次，由于高房价、高子女教育成本等导致出现家庭养老支出的挤出效应，家庭对养老的经济投入日趋减少。老年人考虑到自身支付能力和子女较大的生存压力，容易产生低消费心理。他们会选择长期照护服务中低收费项目，有意排除自身急需的高收费项目，无形中会偏离正确的照护级别，由于专业的照护服务缺乏，又会影响老年人的身心健康，降低生活质量，降低入住体验，导致过高的“空床率”和养老资源的浪费，不利于医养结合养老机构的可持续发展。

5 对策及建议

5.1 培养专业护理人员

针对护理人员高流失率、低专业水平、低服务质量等问题，可以采取以下措施：1）提高机构护理人员的福利待遇、完善激励制度、定期组织护理人员参加心理讲座、提供以人为本的高质量照护模式、创建支持性的工作环境[32]；2）定期对机构护理人员进行相关理论知识和操作技能培训，提高其专业照护能力和知识水平，进行定期考核并设置奖罚制度和工作评优政策等；3）机构与高校签订定向就业合同，培养专业护理人才，注重理论与实践相结合，老师发挥自身示范作用，不断激发学生的学习兴趣，对学生进行思想教育，增加学生的职业认同感，消除对养老护理员的偏见[33]。除此之外，还要加大专业护理评估员的培养，提高照护级别划分的科学性及精准性。

5.2 促进多部门协同监管

医养结合涉及的政府部门间由于不同利益诉求和行为导向导致医养结合机构多部门碎片化管理的现实困境，只有真正构建起医养结合供给主体间协同治理体系，才能实现医养结合机构的持续发展。唐健等[34]认为，科学划分医养结合涉及的不同政府部门间的权力和责任，明确职责范围，做到职权法定，边界清晰；不同部门发挥各自作用的同时还要实现良性互动，这是优化部门间职责，形成供给合力的制度保障。除此之外，唐健等[34]还指出，在条件成熟时可以借鉴日本经验设立集医疗、保健、养老和福利服务功能于一体的综合治理部门，减少不同部门间的信息交流和协作成本。

5.3 实现机构分级照护标准的统一

为了实现全国分级标准的统一，我国民政部在参照美国、日本、英国等国家的分级标准基础上，结合我国香港、台湾两地的标准，进一步更新了2013 年版《老年人能力评估》，形成了科学、规范、实操性强的《老年人能力评估规范》。未来可以征求各地区意见和建议制定全国统一的老年人需求评估量表，使用全国统一的《老年人能力评估规范》再结合全国统一的老年人需求评估量表，对老年人进行能力和需求两方面的综合评估，划分照护级别，提供照护服务。统一划分照护级别是提供养老服务项目、运营及监管养老服务机构、发放相关补贴的重要依据，可以有效避免相同机体状态的老年人由于所用评估标准不同导致的照护级别和国家补贴标准不一致等问题，从而促进老年人照护服务的公平性。

5.4 拓宽筹资融资渠道

拓宽筹资渠道，解决资金问题，是机构持续性发展的重要因素之一。我国正在积极探索并建立多元化的筹资方式，目前在全国各地开展了长期照护保险试点，长期照护保险是为因年迈体弱或残疾需要接受长期照护服务的参保人员提供照护保障和经济补偿的健康保险。我国长期照护保险制度尚处于探索阶段，目前长期照护保险主要涉及重度失能老年人，对于轻度、中度失能老年人的长期照护保障工作仍需进一步跟进。纪春艳[35]指出，可以寻求福利彩票基金、各种社会捐赠、慈善公益金等资金支持，积极引导各种社会团体、企业以及个人参与养老事业，形成多层次、多形式、多渠道的资金注入机制。

5.5 推进医养结合与智慧养老深度融合

智慧养老即将科技智能理念融入养老服务中，强调运用科学技术满足老年人群多样化需求。如今数字化建设迅速发展，智慧养老服务呈现出巨大的潜力，多地已建立起全方位、高质量的智慧服务平台，打破了时间和地域限制，加强了信息共享，实现了自动化和智能化，满足了老年人的多方面需求，提升了老年人生活质量。智能轮椅、养老机器人、多功能调节床均是智慧养老的产物。未来应进一步鼓励建立全国一体化的智慧养老服务互动交流平台，推进远程问诊、会诊服务，加强智慧养老宣传，加快智慧养老产品的优化升级和研发，促进智慧养老理念与医养结合照护模式的融合发展，为老年人提供全方位、一体化的照护服务，增强老年群体晚年幸福感、获得感和满足感。

6 小结

实施长期照护分级服务对我国严重老龄化问题的应对具有重要意义。美国、日本、德国等国家进入老龄化社会较早，已制定了统一的长期照护分级标准，长期照护分级服务体系相对完善[36]。我国老年人长期照护分级服务处于起步阶段，长期照护体系有待进一步完善，对医养结合机构长期照护分级服务进行态势分析，提出相应策略，有利于促进我国长期照护服务体系的完善和发展。