腰椎术后1年非计划再入院原因及危险因素

肖峰,黄浩

(邵阳市中医医院 骨科,湖南 邵阳,422000)

非计划再入院指患者在前次住院诊疗结束出院后,因相同或相关疾病而再次入院,是导致患者经济、心理负担加重、医疗资源浪费的重要原因之一[1-2]。据统计,2.5%～14.2%的患者在术后30 d内因切口感染、伤口血肿、脑脊液漏、术后疼痛等再次入院[3-4]。因此,降低非计划再入院率对提高手术质量和患者满意度非常重要。

腰椎是人体中连接胸廓和骨盆唯一的骨性结构,更容易出现退变性疾病,严重影响患者的生活质量[5]。随着患者的增多、适应证的扩大,腰椎术后非计划再入院的发生率也随之增高[6]。ADOGWA等[7]报道成人脊柱手术后30 d和90 d再入院率分别为8.4%和12.3%;SCHAIRER等[8]发现腰椎术后30 d内非计划再入院发生率为2.6%,危险因素包括既往手术史、手术时间、住院时长。既往的研究主要对30～90 d内的非计划再手术进行了统计及分析,很少有基于长时间非计划再入院原因及危险因素的相关研究。

因此,本研究回顾性分析2015年1月至2020年12月在邵阳市中医医院因腰椎退变行手术治疗的患者,分析出院后1年内的非计划再入院的原因、危险因素,提出降低非计划入院的措施,从而减轻患者痛苦。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

本研究已获得邵阳市中医医院医学伦理委员会批准。纳入标准:(1)2015年1月至2020年12月在我院行脊柱手术治疗的患者;(2)腰椎退行性疾病患者;(3)出院后360 d内再次入院患者。

排除标准:(1)颈、胸椎骨折患者;(2)腰椎恶性肿瘤、转移瘤、感染、结核等患者;(3)随访不到360 d、临床资料不完整的患者;(4)伴有严重的基础疾病、诊断不明确的患者。

1.2 一般资料

2015年1月至2020年12月在我院行脊柱手术治疗的患者共计3 502例。按上述纳入及排除标准,共计855例腰椎退行性疾病手术患者被纳入研究,其中130例在360 d内再次入院治疗,定义为再入院组。另外,725例在360 d未再次入院治疗,定义为非再入院组(图1)。从本院病历系统中提取患者年龄、性别、BMI、病程、烟酒史、具体合并症、既往脊柱手术史、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、手术方式、手术节段、手术时间、术中出血量、术中并发症、术后引流量等。分析再入院组入院的原因。

图1 纳入排除流程图Fig.1 Flowchart of inclusion and exclusion Flowchart

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

与非再入院组相比,再入院组患者年龄更大[(58.72±12.42)岁vs(47.28±14.39)岁,P<0.05],发生凝血异常多(16.92% vs 8.97%,P=0.006),既往脊柱手术史(16.15% vs 8.00%,P<0.05)患者比例更高,合并症数量更多(P<0.05)。见表1。

表1 2组基线资料比较

2.2 手术相关因素

与非再入院组相比,再入院组表现为更多的融合手术数量(P<0.05),多节段(P<0.05)和骨质疏松患者(P<0.05),更长的手术时间[(210.86±99.32) min vs (189.53±89.51) min,P<0.05],术中更易发生脑脊液漏(P<0.05)。见表2。

表2 手术相关指标

2.3 手术相关因素

与非再入院组相比,再入院组表现为更多的融合手术数量(P<0.05),多节段(P<0.05)和骨质疏松患者(P<0.05),更长的手术时间[(210.86±99.32) min vs (189.53±89.51) min,P<0.05],术中更易发生脑脊液漏(P<0.05)。见表2。

2.4 再入院率

非计划再入院总发生率为15.20%,其中0～30 d 38例,30～90 d 31例,90～180 d 36例,180～360 d 25例,分别占总患者的4.45%、3.63%、4.21%和2.92%(图2)。

图2 按时间分界的非计划再入院率Fig.2 Unplanned readmission rate

2.5 再入院原因

再入院原因分为非计划再手术(图3)和非计划再入院(图4),其中,非计划再手术主要为手术部位相关,非计划再入院主要为非手术部位相关(表3)。

表3 非计划再入院原因

图3 腰椎退行性疾病手术后非计划再入院原因Fig.3 Reasons ofunplanned readmission

图4 按时间分界的非计划再入院原因分类Fig.4 reasons of unplanned readmission by time boundary

2.6 危险因素

0～30 d非计划再入院的独立危险因素为年龄(OR=1.53,95% CI:1.46～2.25,P<0.05),脑脊液漏(OR=1.23,95%CI:1.15～1.49,P<0.05),凝血异常(OR=2.31,95%CI:1.86～2.67,P<0.05);30～90 d为合并症数量(OR=1.47,95%CI:1.41～2.36,P<0.05),脑脊液漏(OR=1.39,95%CI:1.09～1.77,P<0.05),多节段(OR=1.97,95%CI:1.81～2.28,P=0.003);90～180 d为骨质疏松(OR=2.56,95%CI:2.13～3.27,P<0.05),脑脊液漏(OR=1.85, 95%CI:1.33～2.5,P<0.05),手术方式(OR=1.16, 95%CI:1.03～1.58,P<0.05);180～360 d为骨质疏松(OR=2.62, 95%CI:1.79～3.16,P<0.05),脑脊液漏(OR=1.39,95%CI:1.25～1.95,P<0.05),多节段(OR=2.02, 95%CI:1.81～2.63,P<0.05)。

3 讨论

研究显示腰椎退行性疾病整体的非计划再入院率为2.6%～7.4%,主要取决于疾病类型、手术方式、出血量、年龄等相关因素[9-12]。本研究发现腰椎退行性疾病术后30 d内非计划再入院率为4.45%,明显低于既往的其他研究,考虑可能跟纳入人群的年龄、人种、手术部位、合并症等有一定相关性。PUVANESARAJAHV等[13]纳入的1 077例行脊柱手术患者中有79例患者再次入院(发生率为7.3%),纳入人群的年龄为(67.8±9.7)岁;而另一篇文献则通过文献回顾,纳入了13篇文献,整体发生率波动在4.2%～7.4%,纳入人群则均为欧美人群[14]。本研究还对30～90 d、90～180 d和180～360 d再入院患者进行了统计,分别为3.6%、4.2%和2.9%。可以看出,患者的非计划再入院率并不会随着时间的推移而出现明显的下降,这与既往的临床经验并不相同。手术医生通常认为,随着时间的推移,机体免疫力的恢复,伤口的恢复,患者非计划再入院率会明显下降,但统计结果却截然不同。

在本研究中,可以看到,在30 d内和180～360 d两个时间段中,手术相关部位的并发症是非计划再入院中最主要的原因;而在30～90 d和90～180 d两个时间段中,非手术区域相关并发症则占据了主导,这与既往的研究结果并不完全一致。BERNATZ等[15]在术后90 d非计划再入院的研究中发现最常见的是切口相关并发症,其次是疼痛和医疗并发症。另一篇纳入了13篇文献的荟萃分析显示,术后切口感染占非计划再入院的28.2%,是主要的非计划再入院原因,其次是医疗并发症,占比为26.2%[14]。PARK等[16]报道90 d内非计划再入院最常见的病因主要是药物相关并发症。另一项有关老年人腰椎术后非计划再入院的研究显示,最常见的原因也为药物相关并发症[17]。这两篇文献术后非计划再入院中药物相关并发症的发生可能跟纳入人群为老年人有关,由于老年人服用多种药物,常常会诱发其他不良反应。本研究并没有限制纳入年龄>80岁的老年人,但可以看到,在非计划再入院患者中平均年龄确实较未再入院组的患者年轻。研究表明对老年患者不仅要注意合并用药问题,还要注意出院宣教、谨防血栓等问题。

在logistic回归分析中,不同时间段的非计划再入院患者,其危险因素并不相同,推测其主要原因跟4个时间段中非计划再入院的原因相关。从0～30 d、30～90 d、90～180 d以及180～360 d 4个时间段可以看到,总共有7个危险因素,可以将其分为两大类:患者自身因素和手术相关因素。在患者自身因素中,年龄、合并症数量、凝血异常、骨质疏松通常代表患者的自身健康状态和自身免疫状态,与术后切口感染、硬膜外血肿以及内固定失败息息相关。有研究报道较大的年龄、合并症的数量增多会导致患者术后切口感染的风险进一步的增加[18]。ECKMAN等[19]纳入的1 005例患者同样证明了年龄>65岁是术后非计划再入院的危险因素。研究表明,尽量处理责任节段、不做预防性手术、减小手术创面、术中规范操作,才能够尽量降低术后非计划再入院率[20-21]。

本研究为回顾性研究,证据等级不高、部分病例资料缺失,总病例数较少,有待进行更大样本的病例前瞻性临床研究。