公立医院收费内控制度存在问题与建议

邹婧 福建省立医院

引言

公立医院不断发展壮大，并出台了一系列政策和法规，旨在规范医院的发展，并促进医院内部控制的各项制度规范化建设。这些措施旨在规范医院的医疗收费行为，以实现医院的高质量发展，并减轻国家财政和老百姓医疗负担。然而，这也给医院各职能管理部门带来了新的挑战。本文作者结合自己的工作实践，对公立医院收费内控制度的现状和关注点进行了分析，并提出了一些建议，以进一步完善这些制度。

一、加强公立医院收费内控制度建设的意义

其一是防患于未然，预防胜于治疗，全面落实“防未病治未病”指示，是推进社会主义现代化建设的必要举措。消除潜在风险、治理潜在问题，有助于维护人民健康的重要性。因此，公立医院应加强内部收费管理制度，以保证在医疗收费等关系到民生的重大问题上不出现错误或尽量减少失误[1]。

其二是合规使用医保基金，保证全面贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的需要，避免医疗机构法人因收费内控执行不到位，造成医院乱收费而被追责。国务院已于2020 年12 月9 日第117 次常务会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例》并规定自2021 年5 月起执行。该条例对医疗保障行政部门以及医疗机构医疗收费等做出明确的规范监督权限、程序、处罚标准，条例执行后，医疗机构各项医疗收费内控不健全被追责的典型案例应引起各医院对加强收费内控重要性的深思。

其三是认真贯彻执行财政部颁布的《行政事业单位内部控制规范（试行）》这一重大政策的一项重要举措。财政部自从2012 年11 月起连下五份通知或意见，对行政事业单位内控制度建设提出总体要求、主要任务和保障措施以及自我评价、对照检查、落实整改、健全和提高执行力等具体全面的实施意见。

二、公立医院收费内控制度现状

（一）收费信息系统未与相关业务系统关联而出现问题

医院在日常医疗活动收费中，医院计算机收费系统未与相关业务系统（医嘱等）关联而导致“信息孤岛”，致使对收费经济活动全过程的真实、合规、合法控制不到位，以致出现医院收费数据不真实、不合规、不合法的现象。目前主要存在以下情况：

1.由于对按实际天数收费事项未与实际天数关联，致使对部分患者未按实际住院天数收取床位费、护理费、输氧费等。如，某医院xx 年项目收费情况自查整改，发现部分服务项目存在未按患者实际住院时间进行收费的情况，涉及床位费、护理费、输氧费等多收188.65 万元。

2.对家庭病床和择日住院患者未与正常住院患者进行标识控制出现所收取的床位费与实际天数不符。住院诊查费由于未与实际住院天数相关联，从而出现住院诊查费结算天数与实际住院天数不符现象（如出院当天有查房要做标识后收费）。

3.耗材收费由于计算机内控不健全、不规范，导致出现国家计算机收费码相同但所对应的收费项目名称不同等乱收费的现象。

4.由于医嘱信息系统未与治疗、护理收费系统关联，以致当医嘱输入不规范时依据医嘱采取的治疗、护理收费出现无依据收费现象。如：吸痰、输氧以及护理方式等。对于打包收费中已包含的耗材等收费项目又按正常医嘱要求进行收费造成的多收费。如：针筒。在医院被查或自查交流中，我们就发现信息系统间存在信息不对称的问题。

5.某医院RIS 系统和超声系统应用于所有放射科室和超声科室的检查操作，包括急诊、团队及公务员体检等检查项目，而上述团队及公务员体检项目未纳入信息系统管理，导致两个系统与信息系统收入统计数值存在差异。

（二）收费系统未设置自控复核功能而出现问题

医院在日常医疗活动收费中，没能在系统收费模块中设置审核自动复核控制功能，如未对医疗收费内涵项目和时段性收费项目设置约束性控制，也会导致出现超限额收费、重复收费、非收费期收费等现象。

1.由于收费模块复核控制不健全，致使患者转病区后由于未设置新病区收费启用以及旧病区收费停止日期，造成过渡期两病区同时收费现象。

2.由于计算机软件控制设置不健全，病人特殊情况致使护理方法改变造成多种护理收费。如，因病人病情突变由二级护理改为一级护理；产科的产外医生医嘱开除二级护理，当日也已按二级护理收费1 次，但如当日使用无痛分娩优惠按一级护理收费1次，从而造成当日一、二级护理重复收费现象。

3.由于收费更改控制不规范，致使收费项目价格更新时虽已输入新收费标准但未将旧收费标准覆盖，出现两种收费标准并存出现的乱收费；有时虽然在输入新收费项目时业已将旧收费标准覆盖但收费系统未及时设置启用、停用时间出现乱收费。如某医院自查发现信息系统中未及时清理旧收费标准，造成同时存在两种标准收取床位费的情况。

4.某医院信息系统收费模块未设置收费审核控制功能，造成部分项目未按患者实际住院时间进行收费。xx 年，该医院存在入院当天和出院当天均收取床位费6672 人次。不符合相关部门关于医疗服务价格文件中“住院时间计算，按计入不计出的原则，即不论当天什么时间入院，按一天计算，出院时，不论当天何时离开，不计收当天住院床位费”的规定。有些医院还存在信息系统门诊挂号系统缺少控制功能，存在重复收取病人挂号费用的情况。

（三）收费信息运行维护安全措施不到位导致不规范的收费行为

1.信息运行控制措施不到位，存在控制风险。如，对收费项目修改操作人员权限授权控制不到位等，致使相关人员甚至业务部门人员均能随意修改收费标准而出现不规范收费的现象。

2.信息运行维护安全措施不到位无法保证收费的真实性。主要存在防病毒软件未完全部署并及时更新病毒库，备用机房未部署自动消防系统、网管系统不具备登录失败处理功能等部分安全措施不符合国家标准管理委员会《信息系统安全等级保护基本要求》。

（四）耗材使用管理不规范造成乱收费

1.耗材未实行二、三级核算且未对各科室结存耗材实时盘点控制，此做法既未真实反映耗材收费与支出情况，也不利于单位对耗材支出成本的有效控制，更容易造成乱收费现象。常见的情况是医院未建立耗材二、三级核算且以各科室领用数直接列支医院医疗成本。另一种情况是医院虽然有按各科室设置耗材二级核算 但未按收费数全额出库且未建立耗材实时盘点回收制度[2]。

如：经某医院对一次性医用耗材使用及扣费情况进行自查发现：手术室使用的“一次性双极电凝切割钳”耗材，就出现收费数比实际出库数多的现象。此外，手术室使用的“一次性穿刺针”耗材也出现同样情况。

又如：某医院低值耗材使用未实行二级库管理，且未建立耗材节约回收管理制度，XX 年度低值耗材（耗材单价小等于1000元）实际使用数量与出库数量存在差异，差异金额800 万元。

2.耗材管理系统未纳入信息系统管理，导致部分耗材存在混淆规格型号、多计使用数量等现象。如，某医院采血器、穿刺针、静脉导管等九种耗材存在混淆规格型号、多收费用的现象，留置针、防护剂、缝线等八种耗材存在多计使用数量的现象。

（五）医嘱录入不规范而出现的乱收费

一种常见情况是医嘱录入表达文字不规范致使系统无法识别以致护士或系统跟账错误出现乱收费。另一种常见情况是医嘱录入频次不规范。如医生录入医嘱常发生对心电监测频次未输入现象或未按正常勾对频次。还有一种情况是临时、口头医嘱未及时录入而出现的无医嘱收费。

综上所述，公立医院目前医疗收费中存在多收费、漏收费、重复收费等现象，其根本原因主要在于收费信息系统与相关业务系统脱节、收费系统未设置自控复核功能、收费信息运行维护安全措施不到位、耗材使用管理不规范、医嘱录入不规范这几个方面。

三、相应的对策建议

据前所述，现阶段医院收费内控现状总体上比较薄弱，其不足突出表现在以下几个方面：对经济法规、政策执行情况的控制等内部管控意识不强；信息化管理及维护措施不到位；不相容岗位相互分离重视不够、执行也不到位；未广泛开展以内部控制为主体的收费真实合规审计，内部监督机制、制度均不完善且执行不到位。对此现状从以下几个方面提出相应的改善建议：

（一）医院在日常单位管理层面应关注的医院收费内控关键点

其一是关注各项法规、政策执行是否到位。首先关注医院领导作出的各项收费决策和制度是否依规依法，收费等医疗行为是否存在不合规不合法现象。如，是否严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》等与医院收费相关的政策法规，同时也要注意医院领导及相关人员由于对政策、法规及其变化不够重视出现的不熟悉、不适应而产生的收费行为的违规、违纪[3]。

其二是建立健全收费价格修改的授权管控及计算机控制的及时维护制度并认真贯彻执行。一方面，应关注收费价格修改是否经过书面临时授权且通过对具体操作人员（部门负责人、操作者、复核者）操作权限授权密码并强化不相容岗位之间相互分离、相互制约和相互监督的控制。另一方面，应关注是否建立健全信息中心的收费修改权限控制及日常定期维护制度并通过工作量绩效考核予以固化。

（二）医院在日常业务操作层面应关注的医院收费内控关键点

其一，医院应实行信息化控制，消灭收费信息孤岛现象。通过信息技术手段克服医院各项信息系统孤岛现象，形成业务、收费等系统相互关联、相互依存、验证的信息管理系统。在此过程中，信息中心应关注通过计算机设置对业务数据与收费数据进行关联，从而实现对收费真实性的控制。

其二，医院应实施会计控制即会计核算对收费数据真实性的控制。主要通过强化对耗材领用二、三级核算改变耗材出库数与收费数不符现象。同时，医院应实施资产保护控制。主要通过对各科室耗材领用数与收费数的关联且建立耗材月末盘点制度，将实际未使用耗材进行实时控制并回收。通过以上两种手段防止耗材的乱收费现象[4]。

其三，医院应建立健全收费许可和标准审核控制制度。病人出院结算前应设立专职部门专人，由其通过计算机软件进行合规合法性收费审核控制。

（三）医院管理部门要强化对实时收费的自查、及时发现收费控制薄弱点并及时予以整改

除了在日常工作中把控医院收费内控关键点，医院管理部门应定期对实时收费进行自查，及时发现收费控制薄弱点并及时予以整改。

1.对医院收费内控制度建设现状进行总体自查。医院现有收费内控制度是否符合《行政事业单位内部控制规范（试行）》提出的基本要求和有效措施：分事行权、分岗设权、分级授权和定期轮岗。

2.强化收费标准的自查。即将医院收费系统中所有收费项目与收费主管部门出台的标准收费项目通过计算机进行逐一的定时比对，发现不符立即对收费系统进行修改完善。

3.强化收费政策、法规执行情况自查。将医院相关主管部门出台的各项涉及收费的政策、法规规定与医院目前实际执行的各项收费制度进行比对审核，及时发现并整改不符现有政策、法规的但医院仍然执行收费的各项制度或做法。

4.对实时收费与相关信息进行关联比对自查以核实有否乱收费。具体可从以下几方面切入：①将医嘱与治疗收费进行关联比对。及时发现并规范医嘱，使医嘱与治疗收费实现一一对应。②住院天数与床位费、诊查费等相关联的天数进行关联比对从而发现不合规收费。③对家庭病床、择日住院等特殊病人是否入院就在信息系统做好标识，以判断是否出现乱收床位费。④各项耗材出库数与收费数进行比对，从而发现改进耗材核算以及一些不合规的收费制度或做法。

5.充分发挥医院内部审计、纪检监察部门的职能作用。研究制定医院监督内部管理制度；强化内审队伍建设，采取购买服务方式相对固定几家会计师事务所人员并强化规培，提高医院内审人员业务素质；组织实施收费内部控制的建立和执行情况及有效性的监督检查和自我评价，并提出改进意见或建议[5]。

结语

本文对公立医院收费内控制度存在的问题进行了研究。首先对加强公立医院收费内控制度的意义进行阐述，分为防患于未然、医保基金合规使用、贯彻执行内控要求等三个方面。然后对公立医院收费内控制度现状及存在的问题进行了分析，阐明医院收费内控现状总体上比较薄弱，而究其主要原因在于收费信息系统与相关业务系统脱节、收费系统未设置自控复核功能、收费信息运行维护安全措施不到位、耗材使用管理不规范、医嘱录入不规范这几大方面。最后针对这几方面内控监管漏洞提出了加强公立医院收费内控制度的针对性政策建议。通过本文的研究，可以为了解公立医院收费内控制度建设现状、问题起因及对内控制度的完善提供一定的帮助，从而提高医院管理水平和政策合规性。