基于高质量发展的公立医院全面预算管理探索——以D医院为例

霍曈 山东省戴庄医院

引言

党的二十大报告中指出，高质量发展是全面建设社会主义现代化国家的首要任务。健康中国战略的推进，是将人民健康摆在优先发展位置，从政策层面保障人民健康。深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。深化以公益性为导向的公立医院改革，规范医院发展。国务院办公厅于2021 年6 月印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，文件中强调要在公立医院构建完善的运营管理体系，突出预算管理和内控制度的作用，形成完善的绩效评价机制，为医院高质量发展提供新效能。

近年来，在我国新医改政策的持续深入、医院财务制度的深刻变革的双重压力下，公立医院要想更好地保持公益性，势必要提高运营效率，优化整合资源，才能获得长足发展。国家卫健委于2020 年12 月发布的《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，指出在运营管理时，应该将全面预算管理置于核心位置，以此为抓手全面提升公立医院竞争力。

一、D医院简介

D 医院始建于20 世纪50 年代，隶属于J 市卫生健康委，经过70 余年的建设和发展，目前已建成集医疗、教学、科研、司法鉴定、戒毒、职业病防治于一体的三级甲等专科医院。医院编制床位、开放床位分别有1600 张和2100 张，占地面积为260亩，建筑面积超过12 万平方米。在岗职工960 余人，其中专业技术人员占95%。医院内设机构64 个，其中临床机构29 个，医技机构18 个，综合管理机构17 个。拥有国有资产总值5.7 亿元，百余种先进专业设备，发挥省级区域医疗中心的优质医疗资源辐射引领作用，服务范围覆盖本市及周边省市地区的患者，全年服务门诊患者近20 万人次，出院患者1 万多人次。随着医院服务量的提升与规模的扩大，带来了很大的挑战，全面预算管理作为运营管理的核心，如何有效地实施全面预算直接关系到D医院的生存与发展。

二、公立医院全面预算管理的重要意义

全面预算管理指的是在战略发展目标和中长期规划引领下，医院对未来一个时期所有经济活动进行全面的预测与核算，将所有医疗资源整合在一起，科学合理地有效分配，监督预算执行过程，评价执行效果，从而推动战略目标的实现。全面预算管理可以有效提升公立医院的发展质量。

（一）实现战略发展目标的保障

医院首先需要确立战略发展目标，设计中长期目标，而后对总体目标进行分解，在此基础上构建全面预算管理体系，将预算管理落到实处。过去粗放式的预算管理模式缺乏全面性，没有体现战略目标的导向，预算管理往往流于形式，无法发挥作用。全面预算管理的全员、全方位、全过程的参与控制，紧紧围绕医院战略规划，将长期与短期目标有机统一起来，通过具体细致地贯彻到每一项活动中，从而保障战略发展目标的实现。

（二）实现精细化管理的支撑

国家出台的一系列政策导向，以及公立医院的发展形势，倒逼医院的运营管理发挥前端效能，而全面预算管理是经济活动事前控制的直接体现。在执行全面预算管理的过程中，通过优化预算编制流程，监督和分析预算执行，调整审批预算项目，评价和考核预算绩效目标，建立现代化管理体系，提升运营管理效率，提高医院的精细化管理水平。

（三）实现业财融合导向的核心

通过全面预算管理的实施，医院从领导层到各个部门，统一思想，明确目标，各个部门形成合力，避免业务和财务“两张皮”现象，保障财务目标和业务目标的有机统一。通过实现业财融合，以财务目标促进公立医院业务活动的有序开展，配合绩效考核等激励机制，发挥医护人员的主观能动性，进而促进公立医院实现经济效益和社会效益的最大化，最终促进公立医院实现高质量发展。

三、公立医院全面预算管理中存在的问题

2012 年起，我国公立医院按照《医院财务制度》规定进行全面预算管理。也正是在该制度中首次提出了“全面预算管理”的概念。D 医院在2012 年尝试实行全面预算管理，但由于接触时间较短，认知有限，预算管理体系相对薄弱。随着医院业务量的逐年增多，外部经济环境的变化和国家政策导向的深入，现有的管理模式亟须向精细化的运营管理模式转变，因此全面预算管理体系中存在的问题亟待解决。[1]

（一）全面预算管理与战略目标脱钩，缺乏规划性

部分公立医院存在思想误区，长期不受重视，认为全面预算管理仅仅是部门预算收支的编制，是财务部门的工作任务，导致预算的编制、管理模式过于粗放，无实质性作用。部分公立医院预算的编制方法过于单一化，常常采用基于上期会计报表的科目发生额加以增长率或降低率的方法，简单粗暴的模式缺乏对医院发展方向的分析论证，导致预算数据不切实际，难以执行。部分公立医院只关注业务的发展，存在“重业务轻财务、重规模轻质量”的现状，对医院预算管理的工作仅停留在审批预算数据，忽视全面预算管理的引领作用。部分公立医院预算方案的审核与医院中长期发展规划、战略目标脱钩，缺乏规划与计划的前瞻性，可能导致医院资源配置不合理，达不到预期效果。[2]

（二）全面预算管理体系不完善，缺乏全面性

必须构建完善的管理体系，否则，全面预算管理难以得到顺利执行。部分公立医院由于意识缺位，导致预算管理制度建设薄弱，内容空泛不够全面，无法提供制度保障。部分公立医院没有设立预算管理委员会，或者预算管理委员会形同虚设，没有履行管理职责，导致预算管理委员会办公室几乎独揽预算管理的全部任务，职责不清晰。部分公立医院归口预算科室较多，某项经济活动涉及多个科室部门沟通配合时，存在推诿思想，没有主动参与到医院的预算管理工作中来。部分公立医院预算科室过分依赖财务部门的预算下达数，制定科室预算时没有与本科室的目标计划相结合，偏离实际。部分公立医院没有制定预算管理流程，执行过程存在随意性，不能及时了解异常情况，影响医院预算执行效果。[3]

（三）全面预算管理执行监管不严格，缺乏约束性

预算的执行情况在整个全面预算管理工作中具有举足轻重的作用，一方面可以检验预算的编制是否科学合理；另一方面为下一步预算考核与评价提供依据。部分公立医院缺乏严格的监督，当预算执行数偏离预算实际数时，主观随意调整预算文件与数据，导致执行过程混乱。部分公立医院缺乏预算执行动态预警机制，当实际执行数达到预算目标的临界值时，由于信息的滞后，无法及时调整，导致执行效果较差。部分公立医院缺乏预算调整审批程序，频繁调整预算外项目，导致偏离预算目标。部分公立医院仅在年底一次性了解预算执行情况，没有按季度及时地对预算执行进行分析，无法掌控整个预算执行过程的导向。

（四）全面预算管理绩效考评机制不健全，缺乏有效性

科学的预算绩效考核与评价机制，是体现预算管理约束职能的有效手段，更是衡量预算执行情况，实现预算管理目标的重要途径。目前，多数公立医院把编制看得很重要，并不重视考评，重视支出而忽略绩效的问题也十分普遍，预算绩效理念还没有在公立医院产生影响力。[4]部分公立医院缺乏完善的预算绩效考评机制，将简单的执行率分析当作预算绩效考核，导致预算绩效考评流于形式。部分公立医院没有设置科学的评价指标，导致预算绩效考评缺乏有效性，相关工作开展不足。除此之外，部分公立医院在进行预算绩效评价之后，没有形成管理闭环，缺乏对科室的信息反馈，并且没有设立奖惩机制，与医院绩效脱钩，导致科室预算执行工作积极性不高。

（五）全面预算管理信息化支撑不到位，缺乏科学性

目前，大部分公立医院还存在手工进行数据处理的现象，预算管理工作数据量庞大，漏报错报的情况屡见不鲜，对于当前精细化预算管理的要求，增加了相关科室的工作量。由于落后的信息化水平，预算执行、审批、考评过程中仅靠人工处理，存在弊端，造成预算约束缺乏刚性。部分公立医院没有建立财务信息与业务信息的互联互通，影响数据的时效性和准确性。同时，全面预算管理的核心作用，要随时根据国家政策、外部环境和内部情况进行调整，缺乏信息化的支撑，导致医院预算管理工作缺乏科学性。

四、加强全面预算管理的重要措施

（一）树立宏观战略意识，强化全面预算管理目标

医院战略发展目标是全面预算管理的指向标，是公立医院实现高质量发展的指挥棒，而预算目标是战略发展目标的具体体现，通过目标的量化、成本的控制、资源的有效整合，引领医院向战略目标的方向发展。因此，医院应将预算的编制与执行同战略发展目标的制定与执行整合起来，形成有机的整体。D 医院全面预算管理委员会办公室利用PEST 分析法，分析经济形势和外部环境对战略发展目标的影响，将“十四五”规划分解为年度短期目标，再利用平衡计分卡将短期目标具体化、可量化，各科室的年度重点工作目标也随之明确。医院各个科室、预算管理委员会办公室都将以年度工作目标为依据编制预算，设立预算管理目标。通过各科室的协调配合，严格预算执行，推动医院战略目标、年度短期目标和科室重点工作目标的实现。

（二）构建预算管理体系，优化全面预算管理流程

全面预算管理具有全面性，需要贯穿整个过程，要求全员参与其中。全面性意味着这项管理工作渗透到医院工作的每个环节；全过程要求预算从编制到执行，再到考核与评价，应全程监督与控制；全员参与则是预算管理影响到每个科室的发展，医院的每个职工应共同参与。D 医院已经构建了预算管理体系，在流程上采取“二下二上”的做法。预算管理日常事务均由预算管理办公室牵头负责，在拟定下年度预算基本目标之后，需要报送给预算管理委员会，由后者负责审议决定，最终确定下年度预算基本目标，而后各归口管理部门根据下年度预算基本目标确定归口管理的基本目标，预算科室根据年度重点工作目标和预算基本目标编制本级预算，归口管理部门负责汇总编制归口业务和本级预算，交由预算管理办公室编制年度预算草案，再上报给预算管理委员会，后者审议决定之后由办公室确定年度预算方案，还需要经过院长办公会、党委会、职代会以及上级主管部门等的审议通过。同时加大宣传力度，增加人员培训，树立全面预算观念，激发全员参与。D 医院注重制度建设，建立了严谨有效的预算管理制度和预算管理实施办法，明确岗位职责，优化全面预算管理流程。

（三）加大执行监管力度，硬化全面预算管理约束

在全面预算管理中，预算执行控制是关键环节，这一环节对后续预算执行工作效果起到决定作用。[5]在预算执行过程中，动态监控是一项重要管理举措，而预算管理办公室是实施预算执行监控的主体。D 医院结合实际情况，自2020 年起搭建内控预算平台，将预算计划和目标上传至系统，通过发生的财务事项与业务预算项目相对应，实现预算控制与业务控制的有机结合。创新性地在每一笔报销业务办理时，需勾选明细预算项目，使得科室能及时了解预算执行情况，同时财务部门也能轻松获取各级预算执行进度。同时，严格预算调整审批程序，年度预算一经审批不得随意调整，硬化预算约束。

（四）建立绩效考评机制，运用全面预算管理结果

为了更好地推进预算目标的实现，必须建立科学完善的全面预算绩效考核与评价机制，形成一套切实可行的预算考核指标体系。考核指标体系不是单一收入、支出的完成，应当涵盖医疗质量、运行效率、持续发展、服务满意度等关键考核指标。D 医院预算管理办公室通过季报的形式分析医院的总体预算执行情况，查找存在的问题并提出相应的建议，报请预算管理委员会。预算管理委员会必须定期召开会议，各科室将预算执行情况做出汇报。D 医院设立的预算绩效考核指标源于三级公立医院绩效考核，通过这种方式对医院实施精细化管理。同时注重结果运用，将考核结果与科室绩效相挂钩，建立奖惩机制，激发科室及职工的积极性，加大预算执行力度。

（五）建设信息支撑平台，提高全面预算管理效能

国务院办公厅在2021 年印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》中专门提到了信息化建设，并对公立医院提出较高要求，为公立医院今后的发展指明方向。依托信息化工具，将公立医院打造成智慧医院，利用智慧科技创建电子病历，提高服务品质，加强管理。同时要求公立医院进行信息标准化建设。D 医院在2020 年通过国家电子病历系统功能应用水平四级，达到全院信息共享。同时通过建立内控预算信息平台，提供信息化支撑，不断丰富预算管理的信息来源，在线上完成预算编制、下达、上报，对预算进行汇编，执行调整、审批等一系列工作。协同业务和财务工作，达到业财融合的目标，高效开展预算管理工作，提高管理效能。

结语

公立医院只有按照要求执行全面预算管理才能保障战略发展目标最终达成，这是公立医院实现高质量发展的重要举措。全面预算管理具有全面性特征，这项工作必须深入到公立医院经营管理的各个环节，贯穿于全过程，要求所有人员积极参与。应当树立宏观战略意识，构建完善管理体系，加大执行监督力度，建立绩效考评机制，通过信息化建设的有力支撑，完成预算目标，确保贯彻落实战略发展目标，全面提升公立医院发展质量。