公立医院成本管理研究

曾慧 江苏省中医院

引言

随着市场经济的飞速发展，我国医疗卫生体系的管理和运行机制都需要进行相应的改革，才能跟上时代的步伐。医疗体制改革背景下，对公立医院而言充满机遇和挑战。推动建立新型现代医院科学管理模式，以成本管理和服务质量为核心的管理模式，是强化医疗体制改革、提升全民健康水平、改善民生的必然要求。

一、公立医院成本管理概述

公立医院是我国医疗服务体系的主体，其收入按照财政部要求应计入国家财政预算管理体系。即公立医院是由政府出资兴建、不以营利为目的、为患者提供医疗服务的公益性单位，同时享受免税政策。虽然公立医院是公益性组织，但科学的成本管理有助于给公立医院带来更多的收益，可用于医疗科研、引进人才及改善硬件设施等方面，进而才能更好地为患者服务。

（一）医院成本管理的含义

在明确成本管理含义前，应对医院的成本进行定义。医院的成本指的是医院为开展医疗服务及其他业务活动所形成的资金支出和各项损失。医院成本的具体构成有劳务费用、材料费用、房屋有关的费用、设备费用等。

医院的成本管理是医院管理者运用科学手段及管理学理论，对医院的资源耗费进行规划、核算、控制、分析及考核。简单理解，在保证医院收入的同时最大限度地降低成本费用，从而提高经济收益。

（二）医院成本管理的原则

1.多属性相结合的原则

医院进行成本控制的全过程中，首先，需要全员积极地参与，其次，成本控制的过程，不仅包含了医疗服务项目成本形成的全过程，还包含了耗材、药品、后勤物资等各类成本。

2.现实性原则

新医改背景下，医院面临着诸多挑战，例如药品零差价、政府补贴较少且难到位、病人分流等各种困难，进行成本管理势在必行。但是医院的等级、成本核算方法等因素导致不同医院的成本管理基础天壤之别。医院进行成本管理需要结合自身现实情况有计划地进行。

3.新旧结合原则

医院成本管理要做到准确有效，需要科学的成本管理方法和软件，保证成本管理工作的快速高效运行；同时也需要依托传统数据作为基础，如房屋面积、水电用量以及科室人员、耗材药品用量等。

4.统一性原则

医院的成本管理相对于外部企业可能更为复杂，这必然要求医院在运营过程中，根据统一的制度进行统一的核算。同时，每个员工都需要发挥出自己的岗位作用，控制自己岗位的生产成本。所以只有统一调动全体员工的积极性及参与度，才能真正将成本控制做好。

（三）成本管理的意义

1.降低运营成本以提高医院竞争力

虽然公立医院不以营利为主要目的，但一个组织若想取得长远发展，就必须注重降低运营成本。公立医院运营成本主要包含两方面内容：开展诊疗业务所必需的费用及购买设备费用和其他必要支出。由于近几年民营医院的数量在快速增加，公立医院不再处于垄断地位，并且公立医院内部之间的竞争也较为激烈。为此，公立医院必须加快推进成本管理工作，通过优化其成本结构，提高医院的综合竞争能力。

2.为落实补偿机制和医保支付机制提供数据支持

由于公立医院公益性社会义务的特性，一直以来都是我国保障居民医疗的中坚力量。因为公立医院自身的公益性特质，使其无法做到自负盈亏。通过对医院进行成本管理，提高成本核算的精细化程度，实现公立医院独立成本核算，为医保相关机制提供必要的数据支持。

3.实现资源优化配置和资本运行高效管理

通过成本管理，医院根据成本效益原则对资金进行再分配，合理调配医疗环境资金预算。所谓医疗环境建设，指医院自身的硬件储备，需要大量的资金，这给医院的成本控制带来较大的压力。医院有必要开展成本管理工作，科学分析相关资产的成本和效益，形成量化数据为开展医院环境建设提供数据支持。凭借这些数据支撑管理层的科学决策，减少不必要的费用，提高资本运行效率。

二、公立医院成本管理存在的问题

（一）成本预算中存在的问题

1.成本预算编制失准

财务科室是医院成本预算编制及预算工作开展的主导部门，预算编制的流程一般是将总预算目标在各科室之间划分，具体依据标准是各科室往年预算情况及本年实际情况。但是财务人员一般都不具备临床医学知识，往往也缺乏对临床科室及各类医疗设备的了解，如此一来，容易导致预算缺乏一定的准确性。一般在编制新一年的预算时，会在往年预算基础上按照相应比例增加一定金额，形成缺口预算。但是这种缺口预算存在比较显著的缺点：科室往往忽略了控制自身成本，一味寻求增加预算。由此可见，成本预算不能从根本上起到约束作用。

2.预算制度不够完善，监督不到位

预算的相关制度一般都没有和成本管理的相关制度办法联结起来，但是成本预算要想取得成效，应将两者联通起来。在预算执行时，相关部门往往没有将责任落实到位，并且预算执行不到位，导致这一结果的原因通常是预算执行过程中缺乏有效的监督。

（二）成本核算中存在的问题

医院的业务收入来源为医疗服务，所以一般公立医院都是重医疗、轻管理。财务核算方面，医院领导也是将目光都放在收入和利润上，往往忽略了成本这项重要财务数据。

成本核算传统认为是财务部门的专责，并没有组建由院领导牵头、各科室设置成本管理人员的专职小组。成本核算一般最多按医院或者科室进行核算，目的和结果更多是为了满足绩效分配的需要，并未进一步挖掘项目成本、病种成本等，从而在项目成本和病种成本的基础上进行成本管理，为医院节流。

（三）成本控制中存在的问题

医院成本管理的核心是成本控制，而成本控制可以从广义和狭义两个角度出发进行理解。广义的成本控制主要是指采取各种措施降低医院总体运营成本，进而提升医院利润；狭义的成本控制即指通过各种科学的成本会计核算方法来分析医院经营活动的成果。

从广义的角度出发，医院的成本控制需要从上至下的参与及配合，显然医院关于这方面的力度有所欠缺，例如领导只望向“开源”而忽视了“节流”，全院上下紧盯医疗收入，而忽略了对日常资源的消耗控制不严，例如存在闲置设备现象，造成医疗资源的浪费，有损经济效益。

从狭义的角度出发，一般就是采取标准成本法针对预定标准成本和实际成本比较，对科学的成本控制方法运用较少，如作业成本法、责任成本法。

（四）成本分析中存在的问题

公立医院在成本分析方面，首先重视程度显然不够。常常是为了应付检查或上级部门的要求，进行略为粗放的成本分析，并未系统的层层剖析数据并了解成本变化原因。其次，财务人员可能缺乏经验，不能很全面地分析成本数据以及提供建议。最后，医院信息平台一直在建设过程中，并且使用的各类系统未有效地整合及统一，例如HIS 收费系统、物流运营系统等各类信息平台无法有效共享数据，系统间数据的传输需要较大的工作量，还会导致数据缺乏真实性和准确性，影响成本管理的进展。

（五）缺乏成本考核机制

对于公共医院而言，成本考核是对一阶段成本管理与控制的结果进行评价和奖惩的制度。成本考核制度可以提升科室节约成本的意识，但医院对于成本考核的制度还有待完善，奖惩制度未明确，缺乏对科室成本控制的监督和制约。

三、公立医院成本管理优化方案

（一）加强成本管理意识

1.加强领导层成本管理意识

医院领导层对成本管理的重视是成本管理取得突破性成绩的关键。作为决策层，应该摒弃传统的重医疗、轻管理理念，要意识到医疗市场竞争的激烈性，深入了解成本管理的理论知识及意义，进而明白成本管理的重要性。从医院发展战略角度对成本管理进行整体布局，形成以医院领导层领导和财务审计部门主导，各科室积极配合和参与的成本管理小组。全院上下在成本管理小组的统领及监督下，做好成本预算、核算及分析和控制工作。

2.提升全院成本管理意识

通过前面对成本管理的定义、原则、意义等系列分析，以及医院成本管理系统与全院所有信息系统的联通，可以看出，成本管理工作需要全院上下全员参与，这项工作能否做好，不能仅依赖于财务核算部门，更需要从领导层到各科室的高度配合和参与，只有提高全员成本管理意识及参与度，才能为医院高质量发展提供力量。

（二）财务人员培养多元化

成本核算是决定成本管理能否取得成效的关键环节，而医院财务人员的业务能力和综合素质是影响成本核算水平的核心要素。首先，财务人员要有胜任成本核算岗位的资格，可以从业务测试、证书考取等多维度对财务人员进行考核；其次，要增加学习的机会及次数，条件允许的情况下，鼓励财务人员走出去学习先进的财务知识及经验，通过学习和实践来提升业务水平；最后，招聘财务人员时要注意结合岗位特质，选取岗位适配度高的专业人员。

（三）加强全面预算管理

1.科学制定成本预算目标

成本预算目标要从医院整体出发，将医院的收入、支出、采购、费用、投资等都与预算联系起来，优化资源配置，从而实现医院整体效益最大化。

2.运用科学预算方法

医院的成本种类涉及较多，支出的范围也比较复杂，医院应该结合自身特点，选取科学的预算方法，具体方法包括固定预算法、弹性预算法、滚动预算法等。

3.加大医院成本预算管理执行力度

各部门负责人作为本部门预算执行情况及结果的第一责任人，应利用其专业的临床知识为预算编制部门提供专业性意见。预算管理过程中，执行科室和财务部门应当作为一个整体，把完成成本预算作为共同目标，进一步规范和完善成本预算控制流程，确保医院成本预算管理的执行力度。

4.发挥内部审计作用

审计处作为医院内部审计部门，具有一定的独立性，审计处应该配备专职且专业的审计人员，定期检查医院成本预算管理体系及实际执行情况，及时防范不合理的成本支出及漏洞。

（四）完善成本核算体系

1.改变成本核算观念

成本核算过往一般是为了服务于绩效分配，忽视了成本效益这一理念。对此，应该改变这种固化的观念，意识到成本核算是为了以最低的成本获取最大的经济利益，从而分配到更多的绩效。

2.制定及细化成本核算制度

公立医院关于成本核算的相关制度、成本核算方法也需要进一步完善，改变以往不够精细化的成本核算模式，运用科学合理的成本核算方法，体现科学的成本核算结果。

（五）成本分析科学化

成本分析结果能为领导层后续进行决策提供数据支撑。财务人员常规使用的成本分析方法为对比分析法、趋势分析法等，还可以综合考虑多种分析方法得出更为中肯的建议，例如因素分析法、盈亏平衡分析法等。从成本报表的结构组成、变化情况及趋势进行深入挖掘，对于利润或者成本结构明显变化的科室应重点分析、总结原因。医院领导应定期就成本结构及变化情况召开专题会议，了解全院以及各科室的成本情况，督促相关科室改进。同时，也需要加速推进医院的信息系统建设，促进HIS 收费系统、物流管理运营系统、成本核算系统等不同平台之间的数据转换，为医院进行成本分析工作提供更加准确的数据来源。

（六）重视成本控制和考核

成本控制办法是成本管理过程中的科学标准，成本考核制度是成本管理结果量化考核的科学管理办法。通过制定相关的成本控制及考核的制度和办法，严格控制医院耗材、药品、设备和其他医疗费用的增加，超出科室预算的需要提供相关说明及院领导的批示。对水、电、办公用品等各类物资也需要控制用量，超出相应用量后，扣减科室绩效。将以往的事后算账模式转变为事前及事中控制模式。

医院的资产管理工作也需要进一步加强。首先，要改变以往的粗放管理模式，要做到定期或不定期对医院实物资产进行盘点清查，确保做到账实相符，以防医院各项资产的流失，尤其是一些容易忽视的细微性、普遍性的资产；其次，对于闲置或损毁的实物资产要及时报废，确保成本原始数据的准确性；再次，资产管理部门要定期对资产进行检查及维修，确保资产发挥最大的使用价值。要将控制成本这一件事落实到每个岗位、每个员工身上，要做到每个岗位都有标准、有考核、有成效；最后，成本控制及考核过程中，临床科室和行政管理部门需要互相监督、互相制约，形成全员参与的良好局面，从根本上提升成本节约意识。

结语

新医改形势下，如何科学有效地进行成本管理是公立医院面临的难点问题。成本管理是一项关乎全院上下各部门的工作，也是包含了从预算到核算再到分析等一系列流程的工作。公立医院应结合自身情况，汲取国内外医院先进成本管理知识及经验，提升成本管理水平，为提升医院核心竞争力及效益打下牢固基础。