电针联合超声引导下冲击波和振动训练治疗卒中后肌痉挛的疗效观察及对血清GABA 和Glu 含量的影响

孟海超,王正田,王腾,王晓娜

(河北北方学院附属第一医院,张家口 075000)

肌肉痉挛是卒中患者神经功能异常所致的常见后遗症,临床主要表现为肢体动作不协调、偏瘫、肌张力异常、屈伸不利等症状或体征,严重影响患者日常生活及身心健康[1]。目前,临床治疗卒中后肌痉挛主要以保守治疗为主,其中传统的肢体康复训练能够促进患者肢体运动功能的恢复,改善患者生活质量,但训练时间较长,而且振动训练效果受患者自身体质及病情影响较大,康复治疗效果并不理想。冲击波疗法已被证实具有改善肢体运动能力与肌肉张力的作用,利用多普勒超声技术进行引导能够提高冲击波治疗精度,改善患者预后质量[2]。有研究[3]证实,振动训练具有促进肌肉力量回复、放松肌肉、缓解痉挛症状等作用,能够促进卒中患者肢体功能的恢复。电针疗法是在传统针刺治疗基础上发展而来的中医外治方法,在卒中后遗症的治疗中应用广泛,具有安全性高、操作简单、经济性好等优势[4-5]。本研究在康复训练基础上采用电针跷脉穴联合超声引导下冲击波和振动训练治疗卒中后肌痉挛,观察其临床疗效及对患者血清γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid, GABA)和谷氨酸(glutamic acid, Glu)的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年10月河北北方学院附属第一医院就诊的80例卒中后肌痉挛患者作为研究对象,采用随机数字表法分为研究组与对照组,每组40例。两组性别、年龄、身体质量指数(body mass index, BMI)和病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

符合《成人中风康复指南:美国心脏协会/美国中风协会医疗专业人员指南》[6]中卒中后肌痉挛的诊断标准;在河北北方学院附属第一医院接受住院康复治疗;卒中后肌痉挛病程＜3个月;患者意识清醒,依从性良好;患者对研究知情且自愿参与。

1.3 排除标准

合并脑器质性外伤者;合并先天性凝血功能障碍者;合并急慢性感染者;合并原发性肢体运动功能异常疾病者;合并精神疾病者;合并其他可能导致神经肌肉功能异常疾病者。

2 治疗方法

两组患者均接受肢体功能康复训练。患者取仰卧位,将肩、肘关节屈曲90°;取仰卧位,将肘关节屈曲70°～110°,同时水平屈伸肩关节;取仰卧位,将肩关节依次屈曲、内收和外旋,而后前臂旋后并屈曲肘关节,手腕和手指同时屈曲,按照相同顺序反方向做伸展运动,1 个屈曲和伸展运动循环为1 组;取仰卧位,将肩关节依次屈曲、外展和外旋,伸直肘关节,背曲腕部并伸展手指;取仰卧位,将腕部向背部屈曲,然后内旋前臂并伸展手指;取坐位,前屈腕部而后手指依次屈曲和伸展;取坐位,将前臂依次后旋和内旋,同时屈曲肘关节至90°。每日训练20 min,每周5 d,共训练3 个月。

2.1 对照组

在康复训练基础上联合振动训练和超声引导下冲击波治疗。

2.1.1 振动训练

指导患者取跪坐位,身体前倾45°,将双手置于振动康复系统(德国Novotech 公司,Galileo Med M plus 型)上,伸直肘关节至180°,然后设置振动康复系统为上下摆动模式,频率10 Hz,振幅4 min,训练20 min。每周5 次,共3 个月。

2.1.2 超声引导下冲击波治疗

上肢治疗时患者取平卧位,伸直肘关节并外展上肢,采用彩色超声诊断系统(Philips 公司,IU22 型)探查患者肱二头肌。标记重要神经与血管并精准定位肱二头肌肌腱、肌腹位置,避开神经与血管,采用一次性消毒棉签消毒肱二头肌肌腱、肌腹区域,然后将体外冲击波治疗仪(四川锦辰嘉煜医疗器械有限公司,HB102 型)的冲击波探头置于患者肱二头肌近端肌腱,频率8 Hz、压力强度2.0 bar、冲击1 500 次。冲击波治疗期间探头沿肱二头肌肌腹纵轴中线匀速移动,保证肱二头肌各部位均得到刺激;下肢治疗时患者取俯卧位,最大限度被动背伸踝关节,采用彩色超声诊断系统探查患者腓肠肌、胫后肌和比目鱼肌,标记重要神经与血管,精准定位胫后肌、比目鱼肌肌腹以及腓肠肌内侧位置,避开神经与血管。用一次性消毒棉签消毒胫后肌、比目鱼肌肌腹以及腓肠肌内侧区域,然后将体外冲击波治疗仪的冲击波探头置于上述治疗靶区,频率6 Hz,压力强度1.5 bar,每块肌肉各冲击1 500 次。隔日1 次,共治疗3 个月。

2.2 研究组

在对照组治疗基础上联合电针跷脉穴治疗。取跷脉交会腧穴(天髎、肩髃、居髎和申脉穴)进行电针治疗。患者取座位,穴位局部常规消毒后,采用0.25 mm×40 mm 针灸针进行针刺,得气后连接电针治疗仪(济南爱来宝仪器设备有限公司,SDZ-Ⅱ型),波形为六路输出非对称双向脉冲波,连续波,频率2 Hz,脉冲宽度0.10 ms,电针强度3 mA,刺激时间15～20 min。每周2 次,共3 治疗个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候积分[7]

评估两组治疗前后患者偏身麻木、口舌歪斜及痉挛或肌张力增高的症状评分,根据症状由无到重分别计0～4 分,分值越高表示症状越严重。

3.1.2 运动功能评分

采用 Fugl-Meyer 运动功能量表(Fugl-Meyer assessment, FMA)[8]、上肢动作研究量表(action research arm test, ARAT)[9]和改良Barthel 指数(modified Barthel index, MBI)[10]评分评估两组治疗前后患者运动功能。FMA 总分100 分,ARAT 总分57 分,MBI 总分100 分,分值与患者肢体运动能力呈正相关。

3.1.3 生活质量评分

采用卒中专用生活质量量表(stroke specific quality of life scale, SS-QOL)[11]和美国国立卫生院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)[12]评估两组治疗前后患者的生活质量。NIHSS 总分为42 分,分值与生活质量呈负相关;SS-QOL总分248 分,分值与生活质量呈正相关。

3.1.4 实验室指标

治疗前后分别采集两组患者空腹静脉血5 mL,采用酶联免疫吸附法检测血清GABA 与Glu 水平。试剂购自宁波美康生物有限公司。

3.2 疗效标准[6,13]

显效:肢体运动能力显著提高,肌张力或痉挛症状明显改善,生活能够自理,中医证候积分各单项评分降低＞70%。

有效:肢体运动能力与痉挛症有所改善,中医证候积分各单项评分降低50%～70%。

无效:未达到显效和有效条件的。

总有效率＝[(显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS22.0 统计软件分析所有数据。计数资料比较采用卡方检验。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后中医证候积分各单项评分比较

治疗前,两组中医证候积分各单项评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组中医证候积分各单项评分低于同组治疗前(P＜0.05),且研究组中医证候积分各单项评分均低于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分各单项评分比较(±s) 单位:分

表2 两组治疗前后中医证候积分各单项评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

单项评分 研究组(40 例) 对照组(40 例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后偏身麻木 3.07±0.23 1.04±0.081)2) 3.02±0.24 1.43±0.121)痉挛或肌张力增高 3.19±0.20 1.14±0.111)2) 3.21±0.18 1.58±0.151)口舌歪斜 2.90±0.17 0.88±0.071)2) 2.88±0.16 1.11±0.101)

3.4.2 两组治疗前后肢体运动功能评分比较

治疗前,两组肢体运动功能评分(FMA、MBI 和ARAT评分)比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组FMA、MBI和ARAT评分均高于同组治疗前(P＜0.05),且研究组上述评分均高于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后肢体运动功能评分比较(±s) 单位:分

表3 两组治疗前后肢体运动功能评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

评分 研究组(40 例) 对照组(40 例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后FMA 36.20±3.67 59.32±3.681)2) 36.25±3.49 43.57±2.961)MBI 60.15±6.29 78.05±4.261)2) 61.04±6.73 70.02±6.581)ARAT 36.14±2.33 51.34±2.881)2) 36.03±2.12 44.18±2.541)

3.4.3 两组治疗前后生活质量评分比较

治疗前,两组生活质量评分(SS-QOL 和NIHSS 评分)比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组SSQOL 和NIHSS 评分均优于同组治疗前(P＜0.05),且研究组上述评分均优于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后生活质量评分比较(±s) 单位:分

表4 两组治疗前后生活质量评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

评分 研究组(40 例) 对照组(40 例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后SS-QOL 95.50±7.82 162.15±18.331)2) 94.48±7.15 146.65±14.291)NIHSS 12.34±2.12 6.71±1.241)2) 12.41±2.19 8.42±1.841)

3.4.4 两组治疗前后实验室指标水平比较

治疗前,两组血清GABA和Glu水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清GABA 和Glu水平均优于同组治疗前(P＜0.05),且研究组上述指标均优于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后实验室指标水平比较(±s) 单位:µmol·L﹣1

表5 两组治疗前后实验室指标水平比较(±s) 单位:µmol·L﹣1

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

指标 研究组(40 例) 对照组(40 例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后GABA 5.83±0.28 9.76±0.431)2) 5.78±0.30 8.20±0.351)Glu 245.35±16.43 201.16±13.291)2) 244.86±16.32 215.59±15.401)

3.4.5 两组临床疗效比较

研究组总有效率为95.0%,优于对照组的75.0%,组间差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组临床疗效比较 单位:例

4 讨论

卒中是一种临床常见的血管性疾病,该病发病急促且危害性极强,极易造成患者神经及肌肉功能损伤[14]。肌肉痉挛作为卒中患者常见并发症与后遗症,发生率为20%～60%,肌痉挛不仅会影响患者日常生活与自理能力,且若未得到有效治疗可能导致患者神经功能损伤加剧而残疾,影响患者身体预后质量[15]。现阶段康复训练是临床治疗卒中肌肉痉挛的主要方式,通过反复的肢体功能康复训练能够促进患者神经传导通路的重建,改善患者肌肉张力并促进肌肉力量的恢复,从而达到改善患者肢体运动能力与临床症状的作用。传统的肢体功能康复训练动作繁琐、训练时间长且个体疗效差异较大,因此仍难以达到满意的康复治疗效果,存在一定局限性。随着临床康复治疗技术的发展与运用,冲击波治疗、振动训练、电针疗法等物理治疗手段逐渐运用于心脑血管疾病患者的康复治疗中,在改善患者神经功能、运动能力、肌肉力量等方面的作用得到了临床研究证实[16-17]。但目前临床关于冲击波治疗、振动训练、电针疗法联合治疗卒中肌肉痉挛的详细报道较少,对于患者运动能力、神经功能的影响仍不明确。鉴于以上原因,本研究在康复训练基础上采用电针跷脉穴联合超声引导下冲击波和振动训练治疗卒中后肌痉挛患者,观察其临床疗效及对患者血清GABA 和Glu 水平的影响。

GABA 是一种具有良好热稳定性的抑制性神经递质,在神经元兴奋性调节中发挥着重要作用。研究[18]表明卒中偏瘫患者血液GABA 呈低表达水平。Glu 与人体肌肉痉挛发生发展间存在关联,Glu 能够通过影响突触后膜钠离子内流从而引起神经元的兴奋效应,并最终加重卒中患者的肌肉痉挛状态[19]。本研究结果显示,接受电针跷脉穴联合超声引导下冲击波、振动训练治疗的研究组患者治疗后的GABA 高于对照组, Glu 低于对照组,表明联合电针跷脉穴治疗能够在冲击波、振动训练治疗基础上进一步改善卒中肌肉痉挛患者的GABA 和Glu 水平,缓解患者肌肉痉挛症状。这可能由于电针跷脉穴能够通过低频电刺激强化卒中肌痉挛患者对5-羟色胺2A 受体的阻滞作用以降低患者神经元兴奋性,从而缓解并抑制肢体痉挛,改善患者GABA 和Glu 表达水平。结果显示,研究组治疗后SS-QOL、FMA、MBI和ARAT评分高于对照组,NIHSS评分与中医证候积分低于对照组,总有效率高于对照组。这与吴运景等[20]研究结果相似。表明在康复训练基础上采用电针跷脉穴联合冲击波和振动训练治疗能够提高卒中肌痉挛患者的临床疗效,改善患者神经功能、生活质量、肢体协调性与运动能力。由于振动训练与肢体康复训练能够改善患者肌肉组织血液循环,减轻患者因脑缺血缺氧造成的神经肌肉功能损伤,促进神经传导通路的恢复与重建,从而提高了患者肢体运动能力与生活质量。另一方面则是由于跷脉属奇经八脉,针刺跷脉穴具有缓解痿痹无力、腿腹肌削的作用,采用电针刺激与冲击波治疗能够通过冲击波与低频电刺激调节卒中后肌痉挛患者神经元放电频率,通过电磁感应产生的低频电流影响神经元细胞膜的钠离子通道,使得兴奋性Glu 递质释放与活性受到明显抑制,降低神经元异常放电频率,从而抑制肌肉痉挛的发生,进一步改善了患者神经功能和运动功能与GABA 和Glu 水平。

综上所述,在康复训练基础上,电针跷脉穴联合超声引导下冲击波和振动训练治疗卒中后肌痉挛能有效改善患者的神经症状、生活质量与肢体运动能力,改善Glu 和GABA 表达水平,从而缓解肌肉痉挛症状,疗效优于单纯超声引导下冲击波和振动训练治疗。