药学干预对丙氨酰谷氨酰胺注射液合理应用效果分析

张雯雯

作者单位: 271200 山东省新泰市人民医院

谷氨酰胺(Gln)是一种条件必需氨基酸,即在正常情况下,体内能合成足量的Gln,而在发热、创伤和手术等应激状态内,Gln参与多种应激反应,自身合成的Gln无法满足机体所需,血浆与骨骼肌Gln含量明显下降,须额外补充[1]。由于Gln在水溶液和长期保存时极不稳定且在加热灭菌情况下产生有毒的焦谷氨酸和氨,且游离Gln的溶解度非常低(35 g/L,20 ℃),故一般制剂不含有Gln[2]。Gln常与丙氨酸结合生成丙氨酰谷氨酰胺供临床使用。双肽溶解度为568 g/L,在加热灭菌条件下稳定,输入体内可迅速分解出Gln,需添加于肠外营养液中使用。目前丙氨酰谷氨酰胺注射液是临床常用的营养制剂,本研究分析山东省新泰市人民医院丙氨酰谷氨酰胺注射液使用的合理性情况,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取新泰市人民医院2020年第1季度—2021年第3季度所有出院病历中使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的病例,每季度随机抽取30份进行点评分析,共210份。其中2020年第1季度未实施药学干预,2020年第2季度—2021年第3季度实施药学干预。

1.2 评价标准 参照丙氨酰谷氨酰胺注射液说明书(武汉大制药有限公司)、《临床用药须知2015》《临床诊疗指南肠外肠内营养分册(2008)》、ESPEN营养风险筛查2002及国内外营养相关指南共识,并结合山东省新泰市人民医院实际情况,制定合理性评价标准,见表1。

表1 丙氨酰谷氨酰胺注射液临床应用合理性评价标准

1.3 干预措施 药学干预措施主要包括:(1)由医务部和药学部组织临床科室开展专题讨论,开展合理用药授课,探讨丙氨酰谷氨酰胺注射液的合理用法,建立医院用药规范和评价标准;(2)丙氨酰谷氨酰胺注射液临床合理应用专项检查及全院临床合理用药整治,通过院内网发布合理用药建议;(3)临床药师进行丙氨酰谷氨酰胺注射液使用专项点评,发现问题主动与科室沟通;(4)对药师进行统一培训,静脉用药调配中心统一审核规则,对相关医嘱进行处方前置审核,干预不合理医嘱;(5)合理用药系统设定使用规则:设定溶媒种类(肠外营养液)、使用方法(静脉滴注)、疗程(≤3周)。

2 结 果

2.1 使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的疗程、剂量和科室分布 所抽取病历中丙氨酰谷氨酰胺注射液使用时间均在3周以内,使用疗程合理。剂量为10 g或20 g,有1份病历用量不适宜。胃肠外科患者体质量30 kg,按照说明书剂量要求(0.3～0.4 g·kg-1·d-1)应给予丙氨酰谷氨酰胺注射液9～12 g,而实际给予剂量20 g,超剂量使用。科室使用分布情况见表2,使用较多的科室为肝胆外科和胃肠外科。

表2 不同科室使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的分布情况

2.2 使用丙氨酰谷氨酰胺注射液不合理情况 干预后该药品使用的适应证和溶媒选择不合理例数均显著少于干预前。各个季度不合理情况见表3。

表3 不同季度丙氨酰谷氨酰胺注射液使用不合理情况 [例(%)]

3 讨 论

3.1 丙氨酰谷氨酰胺注射液适应证问题 丙氨酰谷氨酰胺注射液说明书提示适应证为:适用于需要补充Gln患者的肠外营养,包括处于分解代谢和高代谢状况的患者。据此,使用此药品的患者应有肠外营养支持的适应证,即凡是长时间(>7 d)不能进食或不能经肠内途径摄入每天所需热量、蛋白质或其他营养素者;由于严重胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养而需营养支持者;通过肠内营养无法达到机体需要量时应补充肠外营养[3]。关于丙氨酰谷氨酰胺注射液很多指南也给出了不同推荐意见:(1)关于消化系统疾病,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)建议克罗恩病和溃疡性结肠炎患者不推荐常规使用丙氨酰谷氨酰胺注射液[4-5]。(2)关于外科手术,《成人围手术期营养支持指南》推荐需长时间全肠外营养支持的患者可通过添加Gln获益[6]。同时ESPEN推荐如果术后患者不能获得充足的肠内喂养,可在给予补充性肠外营养时肠外给予Gln[7]。(3)关于肿瘤患者,国内外推荐意见较统一:无足够证据支持Gln改善高剂量化疗和造血干细胞移植患者的临床结局,预防辐射引起的肠炎、腹泻、口炎、食管炎、皮肤毒性,或用于细胞毒或靶向治疗中,因此,不常规推荐Gln用于肿瘤患者[8-9]。(4)关于重症患者,美国重症医学学会(SCCM)和美国肠外肠内营养学会(ASPEN)不推荐其肠外和肠内营养支持方案中常规添加Gln,重症脓毒症患者不常规使用免疫调节剂[10];ESPEN推荐:对于重症创伤患者,肠内营养支持治疗的前5 d可经肠道补充Gln(0.2～0.3 g·kg-1·d-1),在复杂伤口愈合期间,Gln使用时间可适当延长至10～15 d;除烧伤和创伤患者外,不建议对其他危重症患者额外补充Gln[11]。

综上所述,肠外营养支持时国内外较统一推荐外科手术患者静脉添加谷氨酰胺获益,同时结合我国《静脉用丙氨酰—谷氨酰胺双肽临床应用专家共识》推荐意见建议:当机体处于全身炎性反应、创伤及大手术等危重状态及严重烧伤导致的分解代谢、肿瘤放化疗和炎性肠病导致的肠功能损伤、艾滋病导致的免疫缺陷等,可额外补充Gln[12]。由于本次所抽取的210份病历资料显示未行营养风险筛查,所以对于患者是否有肠外营养支持指征不能完全获得相关信息。210份病历中共计15份点评为适应证不合理。其中神经外科4份,诊断为脑挫伤(疗程为1 d和2 d)2份、诊断为脑出血(疗程为1 d和12 d)2份。病例均给予肠内营养支持,同时适量静脉补液,单瓶给予丙氨酰谷氨酰胺注射液20 g。根据2019年《神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第2版)》推荐内容:脑卒中急性期合并吞咽困难的患者,推荐7 d内开始肠内营养,并推荐鼻胃管喂养。对耐受肠内营养患者,首选肠内营养,对不耐受肠内营养患者,选择部分肠外营养或全肠外营养[13]。所以建议脑卒中患者积极肠内营养,营养评估后再确认是否进行肠外营养支持,短期、单瓶输注营养制剂效果有限,建议胃肠道给予添加Gln的肠内营养制剂。有11例诊断分别为急性胃肠炎、阑尾炎、糜烂性胃炎、急性胆囊炎、胆石症、胆囊息肉样病变、结肠息肉、胆囊肿瘤行切除术、肺部感染、肝硬化、多囊肝。使用疗程为1～4 d。这类病例在疾病治疗中仅需数日禁食即可恢复口服饮食,无肠外营养支持指征,更无使用特殊药理营养素丙氨酰谷氨酰胺注射液的指征[14]。故单独、短期静脉输注丙氨酰谷氨酰胺注射液用于无营养支持的指征,缺乏明确的肠外营养支持和使用药理营养素的适应证患者,仅单独应用于营养肠黏膜的作用尚需更多证据支持。对在临床上只需补充Gln而无需补充肠外营养的患者建议经口服或肠内补充Gln制剂。

3.2 丙氨酰谷氨酰胺注射液溶媒选择问题 新泰市人民医院使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的方法均为用5%～10%葡萄糖注射液稀释,混合液浓度为3.3%,与说明书相符。由于丙氨酰谷氨酰胺注射液渗透压为900～1 100 mOsmol/L,复方氨基酸注射液(18AA-VII)渗透压为855～1 038 mOsmol/L,两种溶液混合后并未降低渗透压,所以单用氨基酸按比例溶解后仍为高渗溶液,不建议用氨基酸稀释后直接使用。丙氨酰谷氨酰胺注射液为单一的氨基酸成分,与其他氨基酸组合使用,保证氨基酸谱平衡,才能更好地发挥Gln的生理作用。且若无热量同时供给,更会造成补充的大部分Gln按照非预期代谢途径损失。丙氨酰谷氨酰胺注射液为肠外营养液组成成分,推荐全合一模式,不推荐单瓶输注[15-16]。

3.3 丙氨酰谷氨酰胺注射液禁忌证 丙氨酰谷氨酰胺注射液说明书提示:严重肾功能不全(肌酐清除率<25 ml/min)或严重肝功能不全的患者禁用。肝脏、血浆、肾脏、肠和骨骼肌均有分解丙氨酰谷氨酰胺的二肽酶,其中肾脏是清除血浆中二肽最重要的器官,同时是排泄含氮代谢废物的主要器官[2]。所以在使用丙氨酰谷氨酰胺注射液之前建议监测患者的肝肾功能,以免影响氨基酸代谢,引发氮质血症,加重肝肾功能负担。所选210份病历中患者在使用丙氨酰谷氨酰胺注射液过程中均无严重肝肾功能不全的情况。

4 小 结

临床药师通过查阅临床上丙氨酰谷氨酰胺注射液使用病例,发现医院临床使用丙氨酰谷氨酰胺注射液存在主要问题为适应证和溶媒选择不适宜,并给予临床使用建议,持续改进,干预有效。同时建议临床开展个体化肠外营养支持治疗,支持药师深入临床,依据患者具体疾病特征,协作临床医师共同制定合理的营养治疗方案,保障营养类药品合理应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。