心血管病合并肾功能不全老年患者741例合理用药分析

吴文星,刘静,吴凡,屈铭鸿

最新全国人口普查数据提示全国≥60岁老年人口达2.64亿人,占全国总人口的18.7%,我国已进入老龄化社会。心血管疾病的老年患者常合并其他基础疾病,如高尿酸血症、慢性阻塞性肺病、糖尿病等,通常需使用多种药物治疗,易增加患者肝肾负担。当患者出现肾功能不全时,药物经肾脏排泄量减少,血药浓度相应升高,药物不良反应与毒性增多,甚至导致肾功能进一步下降[1]。本研究回顾性分析心血管疾病合并肾功能不全老年患者741例的用药情况,对其药物治疗方案与典型不合理用药病例进行分析,探讨心血管疾病合并肾功能不全老年患者在用药过程中存在的问题及正确用药方式,为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾性分析2018年1月—2020年10月云南省阜外心血管病医院收治的心血管病合并肾功能不全老年患者741例临床资料。纳入标准:(1)符合慢性肾功能不全[氮质血症期肾小球滤过率(eGFR)减少至正常的25%～50%,出现氮质血症,血肌酐(SCr)高于正常,但<450 μmol/L;肾衰竭期eGFR减少至正常的10%～25%,SCr显著升高(450～707 μmol/L);尿毒症eGFR减少至正常的10%以下,SCr>707 μmol/L]、肾功能衰竭、慢性肾脏病等标准;(2)年龄≥60岁;(3)住院期间肾功能监测次数≥2次(用药前后至少各1次)。患者中男473例(63.83%),女268例(36.17%);年龄:60～69岁244例(32.93%),70～79岁324例(43.72%),≥80岁173例(23.35%)。

1.2 方法 对所纳入患者资料进行回顾性分析,采用Microsoft Excel 2010软件记录患者相关信息,包括性别、年龄、用药情况、SCr值,计算eGFR。本研究采用CKD-EPI公式计算(表1),该公式具有更好的精确度及准确性,与eGFR有较好的相关性,并根据eGFR对入院前后的肾功能进行分期[2]。对目标病例的药物治疗方案合理性评价基于相关药品说明书与《抗菌药物临床应用管理办法》[3]《冠心病合理用药指南(第2版)》[4]《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[5]等指南及资料。统计不合理用药类型、不合理用药科室、不合理用药药物种类,并进行帕累托图绘制分析;采用IBM SPSS Statistics 23软件分析占比最多的不合理用药类型对肾功能的影响。对典型的不合理用药案例进行评价。

表1 eGFR CKD-EPI公式

2 结 果

2.1 不合理用药类型 741例中用药合理496例,不合理245例,不合理率为33.06%。不合理用药以用法用量不适宜问题最为突出,占比61.63%,其他不合理用药情况依次为无诊断用药、遴选药物不适宜、联合用药不适宜等。不合理用药类型的构成,见表2、图1。

图1 不合理用药类型帕累托图

表2 不合理用药类型

2.2 不合理用药科室分布 以冠心病病区不合理用药问题最多,占比32.24%;心律失常病区与ICU不合理用药问题次之,不合理率分别为18.37%、11.43%,血管外科病区、急诊病房、成人外科恢复室(SICU)3个科室不合理用药率较低,见表3、图2。

图2 不合理用药科室分布帕累托图

表3 不合理用药科室分布

2.3 不合理用药药物种类 心血管系统用药不合理情况占61.22%,心血管药物中盐酸曲美他嗪片的不合理使用情况最为突出,其中使用盐酸曲美他嗪片用法用量不适宜的病例共75例,表现为未根据肾功能情况选择适宜的用法用量。不合理用药药物种类,见表4、图3。

图3 不合理用药药物种类帕累托图

表4 不合理用药药物种类

3 典型病例分析

3.1 用法用量不适宜 患者,男,69岁,体质量70 kg,主要诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、高血压及慢性肾功能不全”,入院时eGFR为21.05 ml·min·-1·1.73 m-2,遵医嘱予盐酸曲美他嗪片每次20 mg口服,每天3次。老年和肾功能受损的患者相较于健康青年受试者,盐酸曲美他嗪暴露量增加,不良反应发生率高,建议该患者根据肾功能调整给药频次为20 mg口服,每天2次。

患者,男,68岁,体质量56 kg,主要诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛、冠状动脉支架植入后状态、高尿酸血症、高血压3级、慢性肾功能不全”,入院时eGFR为51.25 ml·min·-1·1.73 m-2,遵医嘱给予培哚普利叔丁胺片8 mg口服,每天1次;瑞舒伐他汀钙片2 mg口服,每晚1次。培哚普利叔丁胺片在使用后完全通过肾脏代谢,可能会引起SCr、 尿素氮(BUN)等肾功能指标水平表达升高,对肾功能造成一定的不利影响[6]。培哚普利叔丁胺片说明书提示,肾功能损伤患者,eGFR为30～60 ml·min·-1·1.73 m-2时,推荐剂量为2 mg口服,每天1次。相关研究提示,患者肾脏损伤时,不建议使用瑞舒伐他汀钙片作为调脂药物,可更换为对肾功能影响较小的匹伐他汀钙片进行调脂治疗。

3.2 遴选药物不适宜 患者,男,63岁,体质量75 kg,主要诊断为“2型糖尿病、冠状动脉支架植入后状态、急性肾功能不全氮质血症期、慢性肾功能不全”入院时eGFR为29.38 ml·min·-1·1.73 m-2,医嘱予盐酸二甲双胍肠溶片控制血糖。盐酸二甲双胍的主要以原形经肾小管排泄,相关研究提示,严重肾功能受损的患者有二甲双胍蓄积引起乳酸酸中毒的风险。据药品说明书与《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》[7],eGFR<45 ml·min·-1·1.73 m-2的患者禁用二甲双胍,建议更换为达格列净。达格列净是全球也是中国第一个用于2型糖尿病的钠—葡萄糖共转运蛋2抑制剂类药物,可改善肾小球血管系膜的扩张,减少糖基化终产物的积累,从而改善肾脏微循环[8];同时该药物可降低糖尿病患者心血管事件风险,可减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发生[9]。

3.3 溶媒选择不适宜 患者,女,88岁,体质量45 kg,主要诊断为“慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染,肾功能不全”,入院时eGFR为24.74 ml·min·-1·1.73 m-2,医嘱予二羟丙茶碱注射液入壶,溶媒为0.9%氯化钠注射液。该药物说明书推荐,溶媒应选择5%葡萄糖注射液或10%葡萄糖注射液予以稀释,滴速30～40 滴/min,建议更换为合适的溶媒予以稀释。二羟丙茶碱注射液通过肾脏排泄,持续高血药浓度给药增加肾脏负荷,肾功能不全的老年患者尿蛋白风险升高,需注意监测给药剂量、患者肾功能和其他可能出现的不良反应。

3.4 药品剂型或给药途径不适宜 患者,男,81岁,体质量54 kg,主要诊断为“肺动脉高压,扩张型心肌病,慢性心力衰竭,慢性支气管炎,上呼吸道感染,肾功能不全”,入院时eGFR为50.49 ml·min·-1·1.73 m-2,医嘱予盐酸氨溴索注射液雾化给药。药品说明书推荐给药途径为慢速静脉输注。注射液与雾化制剂相比在雾化颗粒直径、理化性质、辅料等方面差异大,不推荐采用注射液剂型雾化给药,可换用其他可雾化的药物剂型治疗慢性支气管炎。

3.5 联合用药不适宜 患者,男,78岁,体质量33 kg,诊断为“Ⅱ型呼吸衰竭,冠状动脉性心脏病,急性心肌梗死,慢性心功能不全急性加重,慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染,肾功能不全,重症肺炎”,入院时eGFR为81.88 ml·min·-1·1.73 m-2,医嘱予同时使用茶碱缓释片和多索茶碱注射液。茶碱为甲基嘌呤类药物,多索茶碱为甲基黄嘌呤衍生物,均为茶碱衍生物,联合用药会增加药物毒性,应禁止同时使用。研究提示,肾功能不全且年龄>55岁,特别是男性和伴慢性肺部疾病的患者,任何原因引起的心力衰竭,更应关注用药患者的心律、呼吸状态,监测茶碱血药浓度,防止出现药物不良反应[9]。

3.6 存在禁忌证用药 患者,女,76岁,体质量45 kg,诊断为“Killip Ⅳ级,肝功能衰竭,急性心肌梗死,凝血功能障碍,肾衰竭,心源性休克”,入院时eGFR为67.90 ml·min·-1·1.73 m-2,此后肝功能、肾功能、心功能持续下降,医嘱予异甘草酸镁注射液护肝,药物说明书中禁忌证明确指出:“严重低钾血症、高钠血症、心力衰竭、肾功能衰竭的患者和未能控制的重度高血压患者禁用[10]”。患者用药存在禁忌证,应改为其他对肾功能影响较小的保肝药物。

综上所述,肾脏是药物及其代谢物的重要排泄器官,肾功能不全患者往往面临药物选择和给药剂量的用药风险,加上此类患者多合并高血压、糖尿病、高血脂及感染等疾病,需长期服用多种药物[11]。为促进临床合理用药,对心血管病合并肾功能不全的老年患者应重视其个体化治疗,根据患者肾功能,药物的药物代谢动力学特点、对肾脏的毒性大小和治疗窗等,综合考虑患者的基础疾病,选用合适的药物、剂量、给药频次,同时密切观察疗效和肾功能变化,监测血药浓度,及时调整药物治疗方案。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。