丁氏推拿对肩峰下撞击综合征患者肩峰下间隙的影响及其疗效相关性分析*

艾买提·依米尔，杨林浩，张桁，严隽陶，严振

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

肩峰下撞击综合征（SIS），又称卡压综合征，是运动医学中常见的肩痛疾病之一，尤其是在常做过顶运动的运动员或业余体育爱好者中常见[1]。常由各种原因造成的肩峰下间隙（AHI）狭窄，当肩部前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛及活动功能障碍[2-4]。中医认为，SIS 病因多杂合而致，“痹”为核心病机，而“筋”为其核心病位，发病与手三阳、足太阳及足少阳之经筋密切相关，筋不能发挥“束骨利关节”功能而致。丁氏推拿治疗SIS主张“从筋论治，刚柔相济”，通过疏经通络、活血化瘀达到良好疗效的同时，也有效改善了SIS 患者的AHI 与肩峰指数值（AI）。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例来源 该研究33 例患者均来自于2019 年1 月1 日—2021 年3 月31 日上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科门诊。其中3 例患者未采集到治疗前B 超下AHI 的距离，故未将这3 例患者纳入统计分析。本次纳入分析的患者30 例，其中女22 例，男8 例，年龄40～70 岁，平均年龄（52.50±10.54）岁。左侧肩痛的13 例，右侧肩痛17 例。肩峰均为Ⅰ型平直形，未见Ⅱ型曲线形肩峰和Ⅲ型钩状肩峰。病程1～12 月，平均病程4 个月。该研究通过上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会审查，伦理批件号2019-067。

1.2 诊断标准 参考Tate 等[5]提出的诊断标准，当满足以下5 项标准中的3 项，则可诊断为SIS：1）肩峰前、外缘压痛。2）上肢外展时疼痛弧征阳性。3）与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显。4）Neer撞击试验阳性或Hawkins 试验阳性。5）肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。6）根据肩袖组织的损伤程度分为3 期：Ⅰ期为肩袖水肿出血期；Ⅱ期肩袖肌腱炎；Ⅲ期肩袖部分撕裂甚至断裂。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：1）符合SIS 的诊断标准，且属于Ⅰ、Ⅱ期。2）年龄40～70 岁，性别不限。3）病程1～12 个月，平静时视觉模拟定级（VAS）评定≤8 分。

排除标准：1）存在肩关节骨折、结核、肿瘤等或其他肩关节疾病者。2）有严重心、肝、肾功能损伤，血液、呼吸系统疾病和重度精神疾患者。3）有肝病、艾滋病等传染性疾病和严重外伤未痊愈者。4）有严重消化系统疾病和严重营养不良者。5）妊娠或哺乳期妇女等不宜行手法治疗者。

2 研究方法

2.1 丁氏推拿手法治疗 根据丁氏推拿主要传承人丁季峰主任主编《推拿大成》[6]内容操作步骤如下。1）患者取仰卧位，医者以法重点治疗结节间沟及三角肌前束，另一手托住患肢肘部，配合肩关节上举、后伸、外展、内旋、外旋的被动运动。2）患者健侧卧位，医者以 法重点治疗肱骨大结节、三角肌粗隆处，另一手握住患肢患部，配合患肩外展，内收的被动运动。3）患者俯卧位，医者以法重点治疗肩后部肩袖肌群，如冈上肌、冈下肌、小圆肌等，另一手托住患肢肘部，配合肩关节后伸、内旋、外展的被动运动。4）患者坐位，医者立其后，法施于项背部，重点治疗斜方肌、肩胛提肌、菱形肌。

在上述手法操作过程中，可以穿插按揉、拿法、弹拨等手法，操作最后用肩部搓法和患肢的抖法操作放松肩周肌群结束本次操作。手法操作时间10～15 min，每周2 次，连续4 周，共8 次。该研究方案均由高级职称医师统一培训并考核通过后的推拿专业医师进行。

2.2 观察指标 1）简化McGill 疼痛量表（SF-MPQ）[7]：疼痛分级指数（PRI）；VAS 评分法、作为测量患者肩部主观疼痛感觉的标准。2）Constant-Murley 肩关节功能评分[8]及加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分[9]标准，疼痛、肩关节活动范围、日常生活活动能力、肌力和关节局部形态等方面进行综合评估。3）AI[10]：AI=GA/GH。AHI[11]：标准冈上肌出口位X 线片图像中测得的肱骨头顶与肩峰端前外下角之间的垂直距离。

2.3 统计学方法 采用SPSS 25．0 统计软件进行统计分析，计量资料如符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对样本t 检验P＜0．05 表示差异具有统计学意义。相关性检验时先做散点图，如散点呈线性分布，则符合正态分布的数据，采用皮尔逊线性相关检验进行相关分析，不符合正态分布的数据则采用斯皮尔曼相关性检验进行相关性分析；如散点呈非线性分布，则采用非线性相关性检验进行分析。

3 结果

3.1 肩关节功能、疼痛评分 患者肩关节功能、活动、上肢肌力及总评分项、SF-MPQ 疼痛总评分（简式MPQ、VAS、PPI）在治疗前后差异均有统计学意义（P＜0．01）。见表1。

表1 治疗前后肩关节功能和疼痛评分变化（±s）Tab.1 Comparison of shoulder joint function and pain scores before and after treatment（±s） 分

注：与治疗前比较，*P＜0．01。

项目例数治疗前治疗后UCLA 总评分3015．70± 4．5631．39± 3．34*Constant-Murley 总评分3065．15±14．6488．36±10．21*SF-MPQ 疼痛总评分3015．97± 6．464．120± 5．19*

3.2 AHI 及AI SIS 患者治疗前后AHI、AI 的数值均有增加，差异均有统计学意义（P＜0．05），其中AI治疗前后具有显著差异（P＜0．01）。见表2。

表2 AHI、AI 治疗前后比较（±s）Tab.2 Comparison of AHI and AI before and after treatment（±s） mm

表2 AHI、AI 治疗前后比较（±s）Tab.2 Comparison of AHI and AI before and after treatment（±s） mm

注：与治疗前比较，*P＜0．05，**P＜0．01。

项目例数治疗前治疗后AHI（超声）306．05±1．476．28±1．71*AHI（X 线）308．92±2．139．56±1．97**AI300．80±0．080．84±0．07*

3.3 Pearson 相关性分析

3.3.1 AHI 与患者一般资料相关性分析 相关性分析结果显示，在治疗前后AHI 的变化与患者的年龄、身高、体质量均无统计学意义（P＞0．05），说明AHI的变化与患者的年龄、身高、体质量均无相关性。见表3。

表3 AHI 与患者一般资料相关性分析Tab.3 Correlation analysis between AHI and general data of patients

3.3.2 AHI 与患者Constant-Murley 相关性分析 在治疗后AHI 与肩关节外展呈现正相关性（P＜0．05）。在散点图决定系数r2表示模型拟合优度情况，治疗前模型拟合程度r2一般，而在pearson 相关性分析中治疗前的AHI 和外展也未见相关性（r=0．146，P=0．419），说明治疗前AHI 和外展弱相关或相关性。治疗后的AHI 和外展中度程度正相关，模型拟合程度r2较前明显提高。见表4、图1。

图1 AHI 与外展相关性分析散点图Fig.1 Correlation analysis of AHI and abduction scatter plot

表4 AHI 与患者治疗前后疼痛、肌力、关节活动等相关性分析Tab.4 Correlation analysis of AHI with pain，muscle strength and joint activity of pations before and after treatment

4 讨论

SIS 是临床常见病，其发病机制较复杂，Neer等[12-13]认为是肩峰与AHI 中的软组织摩擦所致。经流行病调查发现，44%～65%的肩痛是由SIS 引起[14]。中医认为“痹”为SIS 的核心病机，而“筋”为其核心病位，《素问·五脏生成篇》云：“诸筋者，皆属于节”[15]，其表明筋具有“束骨而利关节”的功能，其本质上就是肩周肌群的张力与肌力。其病因主要是机体气血亏虚、正气不足，导致风、寒、湿等外邪侵袭肩袖肌群及三角肌出现闭塞则络脉不利，血不濡筋，经筋失养则筋膜挛急疼痛，日久不愈则出现筋急或筋痿的状态。筋的“束骨而利关节”功能出现异常，导致肩袖肌群及三角肌肌力失衡。当肩部过度前屈、外展等活动时，肩袖肌力的下降比三角肌更为明显，三角肌在肱骨头产生向上的分力越大，向内侧的分力越小，使肱骨头往上移的趋势增加[16-17]，导致AHI的减少[18-21]。当肩胛骨和肱骨运动及姿势异常时可进一步收窄肩袖和肩峰之间的空间[16]，因关节盂影响，肱骨头可轻度外移，导致肱骨头外端外侧缘至肩关节盂平面距离（GH）值增大，AI 值变小，引起肩峰下组织反复发生撞击，进而导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变、甚至肩袖撕裂等病理变化，引起肩部疼痛及活动功能障碍[18]。该研究中SIS 患者治疗后AHI 与肩关节外展关系密切，进一步证实肩部的外展又与三角肌和冈上肌两块肌肉密切相关。

丁氏推拿疗法是国家非物质文化遗产传承项目，涵盖了上海的一指禅推拿学术流派和法推拿学术流派。其发展过程中逐步形成以中医经络腧穴学说为核心指导理论，以一指禅推法、法为主要施治手法，以“持久、有力、均匀、柔和、渗透”为基本手法操作要求，“循经络，推穴位”，点、线、面结合，“柔和为贵，刚柔相济”，手法、被动运动与主动锻炼相结合的临症治疗特色。丁氏推拿治疗肩周炎首先要“辨病、辨筋”，然后再按照疾病所处阶段，针对性地选择各种治疗方法进行干预，从而达到事半功倍的效果。操作时要求顺势而动、逐步松解，轻法松解，反对常规推拿中的重法松解，重暴力强扳，一味追求快速松动，急功近利。丁氏推拿手法尽管治疗所需时间较长，但对肩关节周围软组织损伤小，疼痛较轻，更符合肩关节周围炎恢复的自然规律；而常规推拿重刺激手法可能在时间上有一定的优势，但暴力扳动导致疼痛剧烈、损伤较大、患者的依从性较差。在治疗过程中主动和被动的运动疗法相结合是丁氏推拿治疗SIS 的核心。

该研究中治疗SIS 患者以丁氏推拿“从筋论治”理论为指导，手法治疗主要作用于肩袖肌群及三角肌，在仰卧位以三角肌前束为主，在侧卧位时以肱骨大结节、三角肌粗隆为主，俯卧位则以三角肌后束及冈上肌为主，在坐位时以三角肌中束、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌为主，通过法、一指禅推法、按揉、拿法、弹拨法等进行松解局部肌肉软组织的痉挛，舒筋通络，活血化瘀、理顺筋脉，解痉镇痛，从而改善经筋挛急疼痛、筋急等病理状态，进一步促进肩关节局部血液循环，加快炎症代谢吸收，可以有效的减缓疼痛。同时结合肩关节的被动前屈、外展、内收、外旋等运动和循序渐进的主动功能锻炼，使粘连的肩袖肌群及三角肌得到分离的同时增强肩周肌群的肌力，从而改善肩部筋痿理状态，最终加强肩关节外展时三角肌与冈上肌对肱骨头的压制力，使肱骨头位置下移，避免AHI 进一步狭窄。

研究拍摄了SIS 患者治疗前后的肩关节正位及冈上肌出口位X 线片，通过观察发现30 例患者的肩峰均为Ⅰ型平直形，未见Ⅱ型曲线形肩峰和Ⅲ型钩状肩峰，但是有部分患者肩锁关节有增生。研究中重点关注了AHI 和AI 两个客观指标，通过X 线与超声测量A-H 值发现，治疗后均有改善，差异均有统计学意义（P＜0．05）。治疗前患者AHI 平均值约为9．4 mm，大部分患者明显存在狭窄，治疗后约为9．6 mm，比治疗前间隙增加。AI 治疗前后差异也有统计学意义（P＜0．05），但治疗前后差值较小，且该次研究纳入的病例数有限，可靠性并不高，可能需要扩大样本量来进一步验证研究结论。此外，虽然推拿治疗对绝大部分的SIS 患者有效，但个别患者的临床症状改善不是很明显，疼痛和粘连关节的改善没有达到临床预期，可能与以下3 个原因有关：1）统计结果的显著性可能与评价量表中的分值跨度有关；2）治疗周期过短，没有进行定期随访；3）由体位及摄片角度不能达到完全一致。

综上所述，研究结果显示丁氏推拿治疗SIS 患者是一种有效的治疗方法，不仅能有效缓解疼痛、改善关节功能障碍和日常功能活动，还能增加AHI 及AI，其改善作用与肩关节外展活动密切相关。AHI 及AI 的异常对于评估诊断SIS 有很高的预测价值，应得到更大地推广及应用。