药理学PBL案例教学的探索

黄小琼

［摘           要］  PBL案例教学法是以问题为导向，以临床案例为主线的项目化教学。以降血糖药为例，通过构建临床案例库，基于工作流程，模拟临床医生工作真实情景，将工作任务“分析临床案例—做出初步诊断—制定给药方案—临床结果评价—患者健康教育”五情景转化为学习任务，将课程中繁杂、抽象的药物融入案例中，采用问题启发、任务驱动、分组研讨、角色扮演等教学方法，使学生达成相关的理论、技能和素养目标，提升了学生结合临床案例实际用药的能力，以更好地适应将来的岗位需求。

［关    键   词］  药理学；教学改革；PBL案例教学；降血糖药

［中图分类号］  G712                    ［文献标志码］  A                  ［文章编号］  2096-0603（2023）23-0105-04

PBL（Problem-Based Learning）是以问题为导向的教学方法，是国内现阶段高职院校专业课教育中大力推广的重要教学模式[1]，指教师根据教学目标，采用真实病例，使学生进入真实情景中，以问题指导学生查寻有关资料，组织学生对案例内容进行主动合作的探究活动，从而培养学生的辩证思维，提高学生创造性运用知识分析问题、解决问题的能力的一种教学模式[2-3]。药理学是研究药物与机体相互作用及作用规律的学科，是联系基础医学理论与临床医学实践的重要桥梁课程，很适合引入案例教学法[4]。

药理学是高职临床医学专业的一门专业核心课，是理论性与实践性紧密结合的一门课程，由于该课程涉及的药物内容繁杂、药物种类多、药理作用多、不良反应多，学科涉及面广等特点，解析该课程教学现状，发现仍以传统教学为主，内容抽象，学生难学、难记、不会综合应用，因此，需要采用案例教学来攻克这些难题。

一、收集临床资料，构建案例库

（一）重构课程内容，确定引入案例数量及种类

参照国家临床医学专业人才培养方案和药理学课程标准，以培养临床医学生的临床用药实践能力为落脚点，基于20多家基层医院和社区卫生服务中心的临床醫生职业能力和岗位工作任务调研分析，对课程内容进行重构，不定期与医院导师联合开展教研活动，以集体备课的形式研讨哪些章节和药物需要引入案例教学，确定每次课引入案例数量及种类。

（二）多渠道收集临床案例

案例来源主要包括教材、文献及临床一线的真实案例。多渠道收集案例，如定期组织课程组成员深入校企合作医院跟随医生参与病例讨论、临床查房、学术研讨等，或者去病案室查阅并收集典型案例进行加工整理；也可通过丁香园、药评中心、合理用药百科、临床指南等公众号收集临床案例。

（三）构建药理学案例库

药理学案例库的构建，由课题组负责人负责设计和分工，课题组成员与医院药师合作构建“药理学临床案例库”；案例的选择首先应具有真实性，鲜活真实的案例必须来源于临床，贴近临床；其次应有典型性，典型案例的特点是紧扣知识点和重难点；最后应有代表性，案例要能牵引出某类经典药物的作用、用途、不良反应及用法用量，引导学生深度学习，做到学一个药，懂一类药，学会知识迁移。案例编写格式规范一致，每个案例字数以300～350字数为宜，包括患者基本信息、主诉、现病史、相关实验室和辅助检查及治疗过程，可以涉及患者治疗过程中的病情变化，及时调整用药方案。案例内容呈现必须进行缩减与加工整理，以符合药理学学科教学特点。编入案例库的临床案例可通过文本、动画、视频、图片等多元化方式呈现，体现实用性，切实服务教与学[5]。

二、教学设计

（一）基于工作流程，构建教学情境

以《高等职业院校临床医学专业国家教学标准》为依据，围绕培养目标，采用PBL案例教学模式，在课前、课中、课后三阶段，模拟临床医生工作真实情景，基于工作流程，以“案例分析”为任务起点，以“分析临床案例—做出初步诊断—制定给药方案—临床结果评价—患者健康教育”五情景为学习主线，以问题启发式、任务驱动、情景化教学等教法实施三阶段五情景，教师为“引”，学生为“主”的教学，依据学情，结合学生学习特点，以“强弱合作、拔优扶弱”分组开展互助互学，践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的卫生职业精神，将思政教育和人文关怀有机融入教学过程，并进行多元立体增值评价，达成“医者仁心、合理用药”的教学目标。

（二）运用信息技术，助力教学实施

依托校企共建的药理学省级精品在线开放课程、药理学课程思政案例库、理实一体模拟药房、虚拟仿真临床案例实训系统、校企合作医院和社区卫生服务中心等相关资源，利用执业（助理）医师考试线上模拟题库等平台开展网络教学，打造“理、虚、实”一体课堂，保障教学实施。

三、教学目标

（一）素养目标

1.分享“胰岛素与诺贝尔奖”，以此故事为融入点培养学生坚持不懈、不畏艰难、甘于奉献、勇于探索的科研精神。

2.以胰岛素的来源为融入点，通过播放“厉害了，我的国——结晶牛胰岛素的诞生”，使学生了解我国在药理行业的贡献和优势，增强民族自豪感和文化自信。

3.以胰岛素不合理用药处方点评为融入点，使学生深切感受医药事业“健康所系，性命相托”的责任与担当，培养其辩证思维能力，深化医德教育。

（二）知识目标

1.能说出糖尿病的概念、病因、临床表现、诊断要点和并发症。

2.能说出口服降血糖药和胰岛素的分类、药理作用、临床应用、不良反应和配伍禁忌。

（三）技能目标

1.能根据患者的临床表现和相关检查做出初步诊断。

2.能根据诊断结合患者病情给出最佳的药物治疗方案。

3.会评估血糖控制效果并防治和监测不良反应。

4.能为糖尿病患者做好用药指导和健康宣教。

四、教学实施过程

“导—赏—学—演—练—评—拓”以案例做引，以学情定策，依据教学目标、重难点和教学策略，结合学生认知规律、学习特点和岗位工作实际，课前由“导”入典型案例为载体；课中“赏、学、演、练、评”解决重点、突破难点；课后强调“拓”提升技能。

（一）课前活动

情景一：分析临床案例

典型案例导入：患者，女，61岁。口干、多饮、双下肢麻木10余年。缘于10余年前无明显诱因出现口干、多饮，夜尿增多，泡沫尿，伴双下肢麻木、蚁咬感，双侧小腿胀痛，左侧为甚，前往当地医院就诊，诊断为糖尿病。给予降糖、止痛等对症治疗，血糖控制尚可，双下肢麻木、胀痛无明显改善。2年余前患者出现视物模糊，未重视，未予特殊处理，两月前视物模糊较前加重，考虑双眼糖尿病视网膜病变，予相关药物治疗，症状较前好转，现患者查空腹血糖8.6 mmol/L，餐后2小时血糖12.20 mmol/L，糖化血红蛋白10.4%（正常值3%～6%），伴乏力，起病以来，患者精神、睡眠、食欲尚可，小便量及次数多，大便正常，近期体重无明显增减。

“导”：上传相关教学资源和“导”入典型案例为载体，发布学习任务清单，学生复习血糖的来源与去路，正常血糖的值，完成降糖药课件PPT和微课的学习，自主对上述案例进行分析，查阅资料熟悉降糖药物如胰岛素和口服降糖药，挖掘药物背后的故事，通过热点报道和研究进展，解读相关药品说明书并完成课前测试和线上提问互动，教师通过学习反馈，掌握学情，归纳共性和个性问题，及时调整教学策略。

（二）课中活动

情景二：做出初步诊断

“赏”：将全班学生分为6个小组，每组6～8人，以小组为单位展示课前讨论结果，随机抽取两组，组内代表汇报案例的初步诊断，糖尿病的类型、病因、临床表现和并发症等，其他组的同学进行补充，教师点评、学生互评。

“学”：教师针对学生在糖尿病疾病相关知识学习中存在的问题和疑惑进行串讲答疑，主要包括糖尿病的分型，哪些信息（症状、体征、实验室检查）支持Ⅱ型糖尿病的诊断，补充Ⅰ型糖尿病的诊断依据，图片和动画展示“三多一少”症状和糖尿病足、视网膜病变的表现，自制道具和动画解释相关病理生理机制。说出胰岛素制剂和口服降糖药的分类，并找出其降糖作用的机制。

情景三：制定给药方案

“演”：课中每组找两个学生分别进行糖尿病患者和医生的角色扮演，其他同学旁边观摩，“医生”通过询问收集“患者”的病史、用药史，药物过敏史、既往史，查看相关检查结果，结合临床诊断，确定该患者的药物治疗目标。

“练”：根据上述病例，分组讨论和练习给药方案的制定，哪些非药物治疗措施可能对该患者有益，该患者的糖尿病治疗有哪些可行的药物选择？根据病情和临床诊断选择药品，说出该药品的适应症、作用、功效等，每组可呈现不同的给药方案并说明理由，然后进行组间点评和教师点评，最后确定适合该患者的最佳药物治疗方案，并列出具体药物名称、剂量、给药途径、给药频次和疗程，进行用药指导：包括药物的保管、用法用量、注意事项等。为提高患者的用药依从性，使不良反应最小化并防止并发症，你将给患者提供哪些关于糖尿病及其治疗的建议，什么情况下需要用胰岛素治疗？

课堂能力提升训练：不同病情的糖尿病患者药物治疗方案的制定展示：主题讨论下面五种不同病情的糖尿病患者，还可以分别选择哪些胰岛素或口服降糖药治疗？可根据患者不同病情制定合适的药物治疗方案（包括以下药物治疗方案，但不紧限于此），分组展示、学生互评，教师点评补充。胰岛素使用类型和用量存在个体差异，可根据血糖水平调整：①T1DM（Ⅰ型糖尿病）药物治疗方案。超短效：赖脯胰岛素300 U/支 用法：10 U/早、6 U/中、8 U/晚、餐前5分钟，皮下注射；长效：重组甘精胰岛素300 U/支 用法：8～12U/每天，定时皮下注射（必要时）；二甲双胍肠溶片 用法：0.25～0.5 mg，口服，3次/d（必要时）或阿卡波糖片 用法：50 mg，口服，3次/d（必要时）；②T2DM（Ⅱ型糖尿病）药物治疗方案。恩格列净片 用法：10 mg，口服，1次/d（空腹或进食后给药）；二甲双胍肠溶片 用法：0.25～0.5 mg，口服，2次/d（餐前服用或餐后）；③T2DM（Ⅱ型糖尿病）肥胖者药物治疗方案。二甲雙胍肠溶片 用法：0.25～0.5 mg，口服，3次/d（餐前服用或餐后）；阿卡波糖片 用法：50 mg，口服，3次/d（餐时与前几口饭一起嚼服）；④T2DM（Ⅱ型糖尿病）用磺酰脲类效果无效者药物治疗方案。瑞格列奈片 用法：0.5～1 mg，口服，3次/d（餐前服用）；二甲双胍肠溶片 用法：0.25～0.5 mg，口服，3次/d（餐前服用或餐后）；⑤T2DM（Ⅱ型糖尿病）用磺酰脲类效果无效者有严重并发症或用口服降糖药无效者药物治疗方案。超短效：赖脯胰岛素 用法：10 U/早、6 U/中、8 U/晚，餐前5分钟，皮下注射；长效：重组甘精胰岛素 用法：8～10 U/每晚定时，皮下注射。

情景四：临床结果评价

“评”：①评估患者的血糖控制效果，如果没有达到最初的血糖控制目标，你建议治疗做何调整？②防止或监测不良反应，你将监测哪些临床和实验室指标，说出不良反应的观察要点和救护措施；③采用虚拟仿真练习，拓展提升以下几种病情变化的处理能力，包括如何识别低血糖、发生糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷的诊断和急救用药。为了更好地避免低血糖的发生，做到精准医疗和用药，播放医院导师介绍胰岛素的研究进展和讲解关于胰岛素泵和动态血糖仪的临床应用。

（三）课后活动

情景五：患者健康教育

“拓”：学生课后完成以下任务：①课后测试；②微视频：分组制作微视频介绍胰岛素笔的使用和胰岛素的注射方法；③思维导图：每位同学绘制一份关于胰岛素和口服降糖药的思维导图；④科普宣传：拍摄关于上述糖尿病患者饮食、运动、合理用药、定期监测血糖、低血糖防护等内容的健康科普宣传微视频上传SPOC平台并发起在线投票，评出最受欢迎的微课；⑤参与社会实践：不定期进社区、养老院、卫生中心参与糖尿病等慢病用药咨询，开展健康教育讲座等社会实践和志愿服务活动，学以致用，以提升拓展专业技能和素养。

五、教学效果

以2022级高职临床医学专业学生为研究对象，将4个平行教学班随机分为实验组和对照组，对照组施行传统模式教学，实验组施行PBL案例教学法，两者数据对比（见文末表1）。整个教学过程由教师主导，以学生为主体实施，以临床案例为主线，学习任务转变为工作任务，与临床医生治疗用药岗位工作过程紧密结合，通过师生、生生互动，课堂氛围热烈，提升了学生临床药物治疗方案的设计能力、结合病例对症下药的应用能力、用药后疗效的观察能力、药物不良反应的判断力和临床综合思维能力，学生的知识、技能和素养目标均达成。实践活动得到了服务对象和企业导师的优秀评价，参与志愿服务活动的前后调研数据显示学生的职业素养有很大提升。

六、特色与创新

（一）“基于工作过程系统化”，职业能力螺旋上升

在课堂教学中，执行三个工作任务（做出初步诊断→制定给药方案→临床结果评价），完成三阶递进药物治疗方案（单一用药→联合用药→并发症用药），临床药物治疗方案均由易到难，学生分析问题、解决问题能力以及临床思维能力得以增值，技能操作水平达岗位基本要求，职业能力以螺旋式上升。

（二）“双师示范、情景模拟、医院导师指导”助力重难点突破

以案例分析、任务驱动、分组研讨、情景模拟、纠错、教师示范、编制口诀来解决重点；以角色扮演、虚拟仿真、手工教具、动画、趣味竞技、医院导师指导突破难点，通过“学习通平台”开展教学问卷调查，帮助教师及时发现问题，优化实施策略。

（三）构建“三主线三结合”的思政育人体系

以“疾病”和“药物”作为知识—思政融合的契合点，梳理出以药物发现史及中国医药突出贡献、塑造核心价值观和安全合理用药为三条思政主线，以图片、视频、案例、人物故事、社会事件等为呈现载体，通过课堂内外结合、线上线下结合和理论与实践相结合的“三结合”教学路径，使药理学课程思政元素系统化，从而提升课程思政育人效果，助力德才兼备的基层医药卫生技能人才的培养。

七、讨论

PBL案例教学法是以病例为基础的学习模式，从临床选取一些典型的、真实的、具有代表性的案例，通过问题启发和任务驱动，将课程中抽象、繁杂的药物融入疾病中，设计成某种疾病临床药物治疗的典型案例，以工作任务呈现，将“教室变病房，课堂变临床”，使教师在创设临床环境中教，学生在模拟工作情景中学。PBL案例教学对教师提出了更高的标准和要求，需要鼓励教师不定期去临床实践，提升结合病例正确用药的实战经验，同时加强与医疗机构建立长效合作机制，确保处方收集、临床用药案例的适时更新、合理加工，成果能为教学所用；教学设计应贴合职业教育的理念，模拟医院工作场景，做中学，做中教，教师应发挥能说会做善导的作用，充分挖掘和培养学生的创新意识和创新能力，全面体现以学生为中心的教学理念[6]。

参考文献：

［1］刘芬，宁凡.高职护理教育中案例教学法的应用研究［J］.才智，2020（24）：49-51.

［2］安禎祥，何远利，王敏，等.案例式教学对规培医师临床预见性思维能力的培养探讨［J］.贵阳中医学院学报，2017，39（3）：92-94.

［3］金盈盈，钟弦弦，徐咏梅，等.临床案例教学资源库网络教学平台在高职护理教学中的探索：以江苏省徐州医药高等职业学校为例［J］.现代职业教育，2021（38）：174-175.

［4］王敏杰，范蕾，常福厚，等.案例教学法对分课堂及临床案例库的建设［J］.教育教学论坛，2019（25）：193-194.

［5］李丹，韩瑞兰，赵雪，等.临床药学专业临床药理学课程案例库建设策略及思考［J］.卫生职业教育，2022， 40（15）：19-21

［6］万云高，徐敬东，王跃秀，等.PBL与临床案例结合促进内科教学的思考［J］.继续医学教育，2015（3）：32-33.