痔疮手术后皮瓣水肿诊疗新进展

李绮丽，李文华

（深圳市盐田区人民医院中医肛肠科，广东 深圳 518081）

痔疮是临床常见的肛肠疾病之一，根据病情不同，痔疮治疗也可选择不同的治疗手段。在痔疮早期，通过保守治疗可以取得较好的疗效，但较为严重的三、四期痔疮患者需要通过手术进行治疗[1]。痔疮术后肛门切口周围皮肤易出现出现隆起、肿胀、疼痛及充血等临床表现，其中皮瓣水肿是痔疮手术后患者最常见的并发症之一。痔疮手术后皮瓣水肿的原因主要是切口创缘局部血液、淋巴液循环障碍，加上炎症反应时，血管渗透压增加，淋巴回流受阻，局部组织出现充血、肿胀，引起的水肿[2-3]；而肛门局部组织肿胀会使疼痛加重，疼痛刺激内括约肌痉挛，括约肌痉挛又使疼痛和水肿加剧，形成恶性循环[4-5]。鉴于此，现就痔疮手术后皮瓣水肿原因、后果及危害、预防与治疗等内容进行综述，以期为临床防治痔疮手术后皮瓣水肿提供参考。

1 痔疮手术后皮瓣水肿原因

1.1 中医对痔疮手术后皮瓣水肿病因病机认识 中医认为，皮瓣水肿的病机与气血、湿邪热邪有关。痔疮手术操作损伤局部经络是不可避免的，经络在短时间内无法自行修复，经络之气被阻断，凝滞在阻断之处。《素问·阴阳应象大论》指出：“气伤痛，形伤肿，故先痛后肿者，气伤形也；先肿后痛者，形伤气也”，因此气滞则血瘀。又有《黄帝内经·素问·举痛论》：“经脉流行不止、环周不休，寒气入经而稽迟……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”经脉不通，故气滞血瘀引起肿胀疼痛。有学者同样得出这一结论：水肿是因手术损及经脉、血气，致气血不畅，膀胱经分支从腰至脊至臀[6]。明代薛己在《薛氏医案》中记载“臀者，太阳膀胱经所过也，位于腹后，此者属阴中之阴也，其道远，其位僻，虽曰太阴经多血少气，多血气运不到，气既不到，血亦罕来”，认为臀部本就气血难及，再以手术加重血液损耗，气随血脱，气血归虚。有中医学者以此为依据提出痔疮手术后发生水肿是由于肛门气血亏虚推动无力而导致气血阻滞[7]。《医门补要》曰：“劳碌饥饿或负重远行……皆伤元气，气伤湿聚，湿聚性热……湿邪下注。”痔疮手术后，经络皮肉受到损伤，湿邪聚集，湿性又重浊，通常会对下焦造成损伤，同时与热邪纠结，在肛门处作用造成肿胀、疼痛。另外，脾主运化，若脾胃受损则湿自内生，湿蕴又易化热，湿邪和热邪互相作用将为肿。热邪与湿邪同时作用，如果患者自身在术后不注重饮食，或者不注意养护如久坐、久蹲，将加重肿胀及疼痛情况，甚至再次复发。

1.2 西医对痔疮手术后皮瓣水肿发病机理认识

1.2.1 解剖及生理特点 痔内外静脉丛在肛门白线附近吻合形成洞状静脉，手术时破坏静脉丛或术后各种原因引起内括约肌痉挛时，可使齿线下局部静脉及淋巴回流受阻，血管通透性增高，水分在组织间隙潴留及炎症渗出液增多形成痔疮手术后皮瓣水肿。肛部皮肤组织弹性好但保持松弛状态，术中极易受损；皮下静脉丰富但静脉缺乏静脉瓣，下蹲、排便时静脉将引起充血性肿胀。当肛部皮肤损伤后易造成血液回流障碍，组织液及炎症渗出液在组织间滞留增多使皮瓣发生充血性水肿诱发炎症及增生，尤其女性更易发生水肿增生[8]。肛门括约肌由植物性神经支配，可控制肛门水气不通，但括约肌在肛门处环绕，手术过程中难免受损，术后易形成瘢痕，这将影响括约肌的舒张收缩能力，进一步影响括约肌的功能，可能出现肛门失禁；若损伤过大，形成瘢痕过多，可能会造成肛门狭窄，导致排便困难[9]。即使进行微创手术，也仍有因手术疼痛刺激导致的括约肌痉挛，这不仅使疼痛加剧，更可能加剧静脉及淋巴的回流障碍，增加血管通透性，引发充血性水肿[10]。

1.2.2 手术原因 西医认为，痔疮的治疗应首选手术，术后皮瓣水肿为常见并发症之一，可由术前、术中、术后的多种因素造成。①术前：需要手术治疗的痔疮患者通常肛门部位会伴随炎症，特别是血栓性外痔、炎症外痔的患者。术前应先对炎症进行控制后才能进行手术，若未完全控制炎症，术后会进一步加重炎症，这可能使创口形成炎症水肿。②术中：食物残渣、体内分泌物及毒素均由肛门排出，因此肛门部位手术需要严格消毒，在术中若未严格消毒或未严格遵守无菌操作，极易导致创口感染，引发炎性水肿；麻醉时，局部麻醉药物未注入指定深度，不能顺利分散，集中淤积在皮下组织间隙，或者注射时操作不当损伤到肛门部位血管引起皮下出血，在术后也易引发水肿[11]；只结扎内痔但不处理外痔时或外痔被保留的皮桥处，残存的痔组织淋巴和静脉网被破坏，回流不畅，淤积性水肿形成；肛瘘或肛周脓肿范围过大时，手术时切除过多肛管，缺损肛管处压力失衡，痔组织及其周围组织挤向该缺损处，水肿形成[12]。③术后：术后包扎时压迫敷料过紧，麻醉作用消失时皮桥未能恢复至正常生理位置，或被嵌顿至肛门口，淋巴与静脉回流受阻，水肿形成；术毕时未仔细查看是否存在创面的出血，术后因创面的隐性出血致水肿形成；术后过早撤掉固定的纱布或过早撤掉创面内的纱布，致局部渗液、渗血增加，水肿形成；术后未及时换药或不当换药致患者伤口感染，局部炎症反应形成，渗出增多，致水肿形成。

2 痔疮手术后皮瓣水肿后果及危害

痔疮手术后皮瓣水肿的危害是涉及多方面的，严重水肿引发的其他并发症将可能持续影响患者生活质量。水肿增生消退后形成赘皮是痔疮手术后皮瓣水肿较轻微的危害，但赘皮的是细菌繁殖滋生的温床，细菌在此处可大量繁殖且不易清除，从而易诱发细菌性感染，轻则肛门部位瘙痒，重则发生感染性疾病，严重影响患者的生活质量。痔疮手术后皮瓣水肿还可导致肛门失禁，术中操作不当可能对皮瓣造成损伤引起水肿，继而感染，恢复后可能会产生瘢痕，瘢痕会影响括约肌功能；同时若患者是瘢痕体质，伤口愈合能力相对较差，术后身上很容易出现瘢痕增生的情况，从而导致肛管狭窄，影响排便。大便排泄不畅时过于用力将进一步引发肛裂；而当瘢痕足够多时，会影响肛门可塑性，括约肌无力使其关闭，造成失禁。因此，痔疮手术后皮瓣水肿及其诱发的一系列并发症均会对患者生活质量造成严重影响。

3 痔疮手术后皮瓣水肿的预防

痔疮手术后皮瓣水肿主要有充血性水肿和炎性水肿两种。手术操作是导致水肿的重要影响因素，治疗当以预防为主，如术前做好充分准备以预防感染、术中严格遵守手术操作流程、手术操作谨慎小心、术后及时清理换药、指导患者日常饮食和作息改善等。

3.1 术前预防 ①对于局部炎症较重的痔病，如嵌顿痔和血栓性外痔等，应把握合适的手术时机，术前可予以患者抗生素治疗或温水坐浴，可减轻局部刺激症状，待炎症消退后再进行手术；②为了减少术后感染的发生，术前应做好有效的清洁，避免粪便对手术区域的污染；③术前应详细地询问患者的病史，仔细对患者进行体检并行必要的血液检查，尤其是血凝四项和血常规，判断患者的身体状况，保证手术的安全，同时保证避免患者和医护人员之间的交叉感染。

3.2 术中预防 ①术中需严格遵守无菌操作，同时根据每个患者的具体病情，制定个性化的手术方案，操作需规范、轻柔、不随意牵拉、挤压邻近组织、尽量减少对组织的损伤；②术中进行局部麻醉时，注射速度需缓慢，使麻醉药物分布均匀，且注射位置不能过浅；③术中应尽量彻底地剥离痔组织，尤其是曲张的静脉组织，对皮桥下的痔组织可潜行剥离，对多且散在的小血栓应尽量剥除干净；④对范围较大的肛瘘及肛周脓肿，术中应在彻底切除痔组织的前提下，尽量减少缺损，保持肛门形态的完整；⑤对皮桥移动度较大的患者，可用针线固定1～2针，肛管皮桥或黏膜桥下移明显者，可向上缝吊1针。

3.3 术后预防 ①术后根据患者情况酌情使用抗生素，及时换药清洗、使用坐浴、保持干燥，换药时手法轻柔，认真清理、冲洗创面，填置引流条时顺畅到位，松紧度适中，确保伤口引流畅通；②术后3 d内尽量服用半流食，延迟排便时间，减轻粪便对伤口的刺激；③嘱患者尽量卧床休息，务必少活动、勿久蹲、久站、久坐，避免术后创缘因摩擦导致水肿形成；④术后为保证患者排便通畅，应嘱患者避免辛辣刺激性食物，多食粗粮、水果、蔬菜等多纤维食物。

4 痔疮手术后皮瓣水肿的治疗

4.1 保守治疗

4.1.1 外治法 外治法主要是通过对水肿部位进行熏洗、外敷等操作来达到减轻水肿的目的。苗明三等[13]研究认为，外治法能够将局部与整体相结合，即通过某一部位进行辨证治疗，该部位局部可以直接吸收药物发挥药效，药物吸收后又能够调节全身。①中药熏洗坐浴疗法。中药熏洗坐浴疗法是中医中应用最为广泛的外治法之一，《五十二病房》中提出了熏洗疗法，即利用中药药剂的蒸腾之气熏蒸降温后再坐浴，蒸汽的热力和药物直接作用，能够解毒消肿、活血化瘀、行气止痛。陈俊宇等[14]研究中，纳入58例痔疮手术后肛缘水肿患者，根据入院单双号将其分为两组，其中对照组患者实施麝香痔疮膏治疗方案，研究组患者开展苦参汤加减方联合肛门熏洗坐浴疗法治疗，研究结果发现，研究组患者的治疗总有效率高达93.10%，明显高于对照组的72.41%，且水肿评分也低于对照组，提示苦参汤加减方联合肛门熏洗坐浴疗法可有效减轻痔疮手术后肛缘水肿患者临床水肿症状，有利于患者康复。中药熏洗坐浴疗法的疗效显著，且操作简单，适用于大部分患者，但关于熏洗坐浴的温度及时间，需要进行仔细考量。有针对坐浴水温的研究表明，坐浴的水温应控制在40 ℃～45 ℃，过高可能加重出血和水肿[15]。针对不同熏洗时间的研究指出，将中药熏洗时间控制在5 min，能够有效减轻术后水肿情况，促进术后创面愈合[16]。另外，需注意长时间的熏洗会使患者创面暴露时间过长，易接触到空气中的细菌造成感染，且长时间保持蹲姿不易坚持，也可能导致血液循环障碍而加重水肿，突然站立后还可能引发体位性低血压。②外敷疗法。外敷疗法通过药物的直接作用和间接作用达到防病治病的目的，直接作用就是药物本身的作用，药物通过皮肤渗透和吸收进入体内，随血液运行到达病灶，发挥药理功效而防病、治病；间接作用就是药物通过不断地刺激敷药部位的皮肤或穴位，来调节机体的神经、体液、组织、器官等的功能而治病。彭军良等[17]研究中，纳入300例混合痔外剥内扎术后患者，并随机将其分为治疗组和对照组，各150例，治疗组术后用敛痔散外敷换药，对照组采用莫匹罗星软膏换药，结果显示，相比对照组，治疗组患者创面愈合时间明显缩短，术后疼痛、水肿、便血等发生率明显降低，说明敛痔散外敷用于混合痔疮手术后换药可缩短创面愈合时间，明显减少术后疼痛、水肿、便血等并发症的发生。中药药剂外敷能够使药物直接作用患处，发挥药效迅速，但外敷药物在患者舒适度上较为欠缺，清洗换药较麻烦，且外敷加热时控制不当易造成损伤。除中药制剂外敷外，50%硫酸镁湿热敷治疗痔疮术后水肿也是报道较多的方法之一，将纱布浸入溶有50%硫酸镁粉剂的温开水中，敷于患者肛门处，用热水袋控制温度在40 ℃～50 ℃，保持30 min。王玉平[18]研究了50%硫酸镁湿热敷治疗对痔疮术后水肿的效果，指出该治疗方法疗效较好，再配合有效的护理干预可以显著提高患者康复质量。③纳肛疗法。纳肛疗法是将药物塞入肛内的一种疗法。通过药物直接作用于肛周附近组织从而产生疗效，可快速缓解症状，促进组织液重吸收，减轻炎症反应，消除水肿[19]。有报道提出，用复方角菜酸酯栓治疗痔疮手术后水肿，最终结果表明治疗水肿及疼痛疗效显著，还可促进创面愈合，安全有效[20]。④物理治疗。除药物疗法外，物理治疗也逐渐在肛肠疾病中开始推广应用。红外线磁疗、微波照射等可直接作用于水肿部位，产生的热力效应可扩张微血管，促进血液循环及淋巴回流，从而缓解由于血液和淋巴循环障碍引起的充血性水肿，还可促进组织代谢、减轻炎症水肿产生的炎症产物与渗出物。有学者研究了中药熏洗联合红外线磁疗治疗痔疮手术后水肿，与仅采用中药熏洗法对比，其总有效率可达到93.3%，远高于仅采用中药熏洗法组的73.3%[21]。也有其他学者研究证实了这一结论[22]。由此可见，物理疗法在治疗术后水肿方面的效果是确切的。患者发生术后水肿后，应首先考虑保守治疗减轻或消除水肿情况，保守治疗包括外治法和内治法，在外法中中药熏洗坐浴、外敷、纳肛等疗法有着不可取代的优势，但所用药物的制作及治疗操作有待规范化，物理疗法在缓解痔疮手术后水肿方面疗效突出，有着越来越显著的作用。

4.1.2 内治法 内治法主要是主要是通过药物内服来达到疗效，主要包括中医辨证施治开具汤剂处方及西医开具适用改善微循环和抗炎的药物。①中药内治法。中医认为，痔疮手术后水肿是由于气滞血瘀、气血亏虚、湿热下注造成的，因此中医治疗术后多以清热利湿、活血化瘀为基本原则，同时注重消肿止痛。黄仕灵等[23]研究中，纳入行手术治疗的50例混合痔患者，将其分为对照组和观察组，其中前者予消脱止口服治疗，后者进行加味止痛如神汤口服治疗，结果显示，混合痔患者术后应用加味止痛如神汤，可有效防治术后并发症的发生，发挥显著疗效，促进创面尽快愈合。高峰[24]采用乙字合麻杏石甘汤治疗术后水肿，与地奥司明片治疗有效率相比，其疗效明显提高。中药辨证施治因人治疗，在个体化治疗上优势显著，且中药疗程较长，体内缓慢释放可使治疗效果保持持久，但由于中药本身原因，患者依从性较低，仅靠中药治疗难以直达病灶见效较慢，与其他疗法联合治疗的效果更好。②西药内治法。西医药物主要是通过可以改善肛周微循环及抗炎的药物来降低由于血液和淋巴回流障碍而引起的静脉淤滞及静脉扩张，来达到消肿止淤的目的。最常用的药物是黄酮类药物，包括微粒化黄酮、地奥思明、曲克芦丁、羟乙基芦丁等。黄酮类化合物可保护微循环系统受到炎症攻击，避免毛细血管渗透性受到损害，从而有效改善静脉张力和淋巴回流。其中地奥司明是最为常见的药物，贺平等[25]研究中，通过纳入120例行手术治疗的痔疮患者进行随机分组，分为试验组、空白对照组，空白对照组患者术后仅接受常规治疗，试验组患者术后常规口服地奥司明片，结果显示，术后常规应用地奥司明片可以改善术后肛门局部微循环，促进痔静脉回流，有利于预防和减轻术后肛缘水肿、坠胀等并发症。西医药物治疗具有化学成分明确、起效快、效果明显等优点，可使其成为临床治疗的主要方法，但西医药物存在的不良反应是临床上需要注意的。内治法主要是通过药物内服来达到疗效，主要包括中医辨证施治开具汤剂处方及西医适用改善微循环和抗炎药物来达到目的，其中中药汤剂具有组方灵活，针对性强的特点，治疗时医者可根据患者病情辨证论治，标本兼顾，既能有效缓解主要症状也能兼顾次要症状，但其缺点是患者依从性较差，且目前方药品种不多，有待进一步开发研究。

4.2 手术治疗 患者发生术后水肿后，应首先考虑保守治疗来消除或减轻水肿情况，但经过保守治疗后疗效并不明显，应该予以考虑进行手术来修剪水肿部位。皮瓣翘起影响愈合或创口感染疼痛剧烈患者可考虑进行皮瓣水肿修复。修复应在局部麻醉下进行，保持引流畅通，创口修复时要对合良好。再次修复过程中一定要注意保护皮肤避免再次损伤皮肤过多，引发其他并发症。

5 小结与展望

随着中医药基础研究的发展和新技术不断涌现，中医药在痔疮手术后水肿的治疗方面有着很大的前景，其应用关键在于治疗个性化，针对不同患者的不同病情，结合外治、内治、物理辅助疗法辨证施治。现阶段，中医药防治痔疮手术后水肿的临床研究大多处于临床观察阶段，因此，还需更多专家学者展开更多完善、系统、大样本量的临床研究，为临床工作者们提供可靠的、充分的循证医学证据。