ICU患者身体约束共享决策模式的构建及临床应用

陈 凤,陈香萍,劳月文,张佳佳,陈倩倩,宫晓艳,庄一渝

浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016

身体约束是指采用人工方法及物理或机械设施、材料或设备防止或减少患者自如地移动四肢、躯干或头部的一种医疗辅助措施[1]。身体约束作为一项医疗保护措施,在ICU中被广泛应用。有研究[2]指出,约56%的ICU患者会经历身体约束,身体约束常被用来预防非计划拔管、保证治疗顺利进行。然而,Jacob等[3]认为,身体约束非但不能降低非计划拔管的发生率,反而会对患者造成生理和心理伤害。因此,越来越多的医护人员开始质疑约束的有效性和安全性,导致其在约束实施过程中面临不确定性。有研究[4]表明,多学科合作可降低身体约束率,提高身体约束决策有效性,但仍缺乏患者和家属参与身体约束的决策。共享决策是在充分考虑患者价值观和决策偏好的前提下,医护人员和患者/家属充分讨论决策选项,给予充分的证据支持并指出选项的利弊和风险,最终达成一致决策的过程,是实现高质量决策的一种手段[5]。本研究通过多学科合作实施共享决策模式,探索ICU患者身体约束的适宜方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,选取2021年1-12月某三级甲等医院综合ICU收治的患者为研究对象。按入院顺序分组,1-6月入院的469例患者为对照组,采用常规身体约束流程,7-12月入院的544例患者为干预组,实施身体约束共享决策模式。患者的纳入标准:年龄≥18岁;入住ICU时间≥24 h。排除标准:生命体征不稳定,需行抢救的患者;既往有精神类疾病的患者。本研究已通过医院伦理委员会审批,批件号:邵逸夫医院伦审2023研第0137号。所有使用身体约束的患者均由本人或其法定代理人签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1干预组

基于渥太华决策支持框架,构建ICU患者身体约束共享决策模式,包括决策需求评估、决策支持提供和决策质量评价3个核心要素[6],将其贯穿于共享决策模式构建之中,为ICU患者身体约束提供决策指引。

1.2.1.1 成立身体约束共享决策核心小组

核心小组由1名科护士长、1名ICU护士长、1名ICU教育护士、2名ICU主治医生、4名ICU护理组长、1名ICU护理硕士研究生组成。科护士长担任顾问,护士长担任组长并负责统筹协调,教育护士负责临床护理指导及约束相关培训,护理组长和主治医生负责方案实施,研究生负责资料收集和数据整理。

1.2.1.2 评估决策需求

患者入ICU时,护理组长评估患者和家属的身体约束决策需求,使用通俗易懂的语言对身体约束相关内容进行解释,了解患者/家属的认知、看法及内心真实感受,并以渥太华决策支持框架为指引,从知识、价值观、不确定性、支持4个方面询问并指导患者或家属思考。如:知识(您知道什么是身体约束吗?为什么要使用身体约束?);价值观(您知道身体约束的利弊吗?);不确定性(当您自己或看到亲人身体被约束时内心感受是什么?);支持(还有其他人牵涉或影响这项决策吗?比如配偶、父母、子女、朋友、医务人员等。他们更倾向哪一种决策?这个人给您压力了吗?他们如何支持您?)。综上4个方面的结果确定患者/家属的决策需求。

1.2.1.3 为患者/家属提供决策支持

评估患者和家属的决策支持需求后,护理组长以中立的立场,采用回读(read-back)宣教,向患者/家属详细解释有关身体约束的风险和利弊,并发放《约束具使用患者及家属宣教手册》,同时让患者/家属观看身体约束过程模拟视频,使其更加直观地了解。主治医生详细讲解约束具使用相关事宜,并告知不使用的不良后果,以及可供选择的其他方法,如药物镇静或约束具联合药物镇静等。注意澄清对约束相关信息不确定的内容:知识缺乏,指导患者/家属阅读《约束具使用患者及家属宣教手册》;价值观不明确,指导其有关价值观阐述的方法,向体验过利弊的其他家属咨询,讨论约束相关内容,或与已做过决策的人沟通交流等;获得的支持不够,指导其与非常信任的人(医护人员、家人、朋友等)讨论自己的选择,如感觉有来自他人的压力,则关注最重要的人的观点,寻求专业人员帮助等;仍然不确定最适合的方案,指导其再次回顾上述决策步骤。主治医生和护理组长根据决策支持工具,与患者/家属结合患者以往决策经验、社会背景及经历,商讨最符合患者利益的方案,最终做出决策并签署知情同意书。

1.2.1.4 为医护人员提供决策支持

身体约束决策工具:医院综合ICU在约束决策轮[7]基础上,结合临床实践,构建了身体约束决策树[8],见图1。以肌力等级、认知等级、管道等级3个维度为参照,决定患者约束等级,分为约束、不约束或使用约束替代方案。根据肌力分级量表,对上肢肌力进行分级。认知等级采用ICU意识模糊评估工具(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)[9],对危重患者进行谵妄筛查。管道等级由医生和护士共同界定,符合以下其中一条即可界定为重要管道[10]:重置困难;拔除后可致严重并发症。多学科合作共享决策:多学科团队包括医生、护士、呼吸治疗师、康复理疗师和营养师,设计多学科床边查房清单,应用于临床,将14项查房内容结构化成口诀“WARM HUG AND KISS”(温暖的拥抱和亲吻)[11],新增“R”的内容之一为约束。实践中,医护人员共同评估患者病情,基于约束决策树,与患者/家属对是否需要身体约束进行讨论,尽量通过优化镇静策略、尽早脱离机械通气及早期开始运动康复训练等,减少身体约束。同时,强化护士关于身体约束知识和人文关怀的培训,改善其认知态度与提高实践技能水平。

图1 身体约束决策树

1.2.1.5 患者/家属决策质量评价

通过患者/家属的知识、价值观和个人偏好、治疗一致性来衡量决策质量。评价关键点:患者/家属充分知情;所接受的治疗反映患者/家属的价值观和个人偏好。

1.2.1.6 质量控制

家属/患者质量控制:在决策过程中注意减少决策需求;减少未决定人员比例;减少不知情、不清楚的价值和不支持。医护人员质量控制:在医院“掌医课堂”在线教育平台护士培训版块,建立ICU护士必修课程学习圈,教育护士推送约束相关课程,护士利用碎片化时间学习,对已学课程回顾复习、查漏补缺。教育护士在学习圈后台对护士培训时间、完成课程配套练习等指标进行质量监控。核心小组每周五对ICU患者身体约束情况进行检查,包括身体约束评估准确性、约束替代方案使用情况、责任护士对约束相关知识的掌握程度、约束医嘱开具的规范性等,并集中反馈问题和探讨整改措施,组织再培训。

1.2.2对照组

医护人员从专业角度出发,根据临床经验,综合考虑患者病情、临床表现和各种环境因素后,对需要实施约束的患者进行身体约束,评估约束具的类型及使用时间。使用前向患者或家属解释约束的目的和注意事项,并签署约束使用知情同意书。约束期间,保持肢体处于功能位和适当活动度,每小时评估并记录约束部位皮肤、血液循环情况、约束具位置、约束期间床单位的清洁情况、患者生活上的需求、约束具解除指征等。当约束指征消失、约束部位皮肤破损或血液循环异常时,及时报告医生处理。

1.3 评价指标

1.3.1患者身体约束率

患者身体约束率=同期患者身体约束日数/同期患者占用床日数×100%。

1.3.2非计划拔管率

非计划拔管率=同期非计划拔管例次数/同期导管留置总日数×1 000‰。

1.3.3护士身体约束决策满意度

核心小组基于中文版身体约束决策满意度量表(Physical Restraint Decision-Making Satisfaction Survey,PRDSS)[8]进行修订,增加2个条目,分别为“我总是与患者/家属沟通是否要约束”和“越来越多的患者/家属参与约束决策”,该量表Cronbach’s α系数为0.91。修订版PRDSS由11个条目组成,采用Likert 5级评分法,从“非常不满意”至“非常满意”计1～5分,总分为55分,得分越高,护士对身体约束决策的满意度越高。干预前后对科室56名相同护士进行满意度调查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者身体约束率及非计划拔管率比较

干预组身体约束率低于对照组,非计划拔管率略高于对照组。见表2。

2.3 护士身体约束决策满意度比较

护士对身体约束决策满意度得分干预前为(27.14±2.65)分、干预后为(44.12±2.73)分,差异有统计学意义(t=-25.971,P<0.001)。

3 讨论

3.1 身体约束共享决策模式可规范患者身体约束流程及降低约束率

共享决策是实现“以患者为中心的护理”不可或缺的部分。我国医院协会患者安全目标(2019版)也明确提出“鼓励患者及其家属参与患者安全”的管理目标[12]。通过身体约束共享决策干预,医生和护士向患者/家属交代病情,提供备选诊疗方案,患者/家属表达自己的需求、偏好及价值观,参与治疗方案制定,与医护人员共同分担责任,凸显了患者/家属的知情权、选择权,进而提高患者/家属的决策参与度。家属由于自身医学知识缺乏等原因,对于ICU患者身体约束的使用表现出纠结与矛盾情绪,倾向于不使用约束[13]。实施身体约束共享决策模式前后,患者身体约束率由41.8%下降至22.6%,提示共享决策模式可减少ICU患者身体约束的使用。这可能与患者/家属在全面了解身体约束目的和风险后,倾向于选择不约束有关。此外,身体约束决策树中强调实施约束替代方案,包括分散患者注意力、安置舒适性体位、尽量避免不必要的医疗器械使用、减少噪声等,从而降低约束使用率及缩短约束时间。

3.2 身体约束共享决策模式未大幅增加非计划拔管风险

临床实践过程中,ICU护士对患者实施身体约束,多以预防导管脱落、限制躁动患者行为为目的,患者由于被约束和不理解约束,以及约束带来的不适感、活动受限和自主性受到威胁,常感到恐慌、焦虑和自尊受损,出现挣脱约束、拒绝治疗等行为。本研究实施身体约束共享决策模式前后,非计划拔管率分别为0.81‰、1.00‰,数据较为接近,表明身体约束共享决策模式在降低患者身体约束率的同时未大幅增加非计划拔管率,保证了患者安全。通过共享决策的方式,提高患者/家属对约束的认知,共同参与决策,有利于患者/家属与医护人员建立信任关系,从而减少患者因恐惧、焦虑等情绪而导致的非计划拔管。身体约束决策树为护士进行科学决策提供依据,对非计划拔管高风险的患者进行约束,采用约束替代方案减少患者不适,从而保证患者安全。此外,通过多学科查房优化镇痛镇静策略,可增加患者的舒适感,有利于减少非计划拔管的发生。

3.3 身体约束共享决策模式可提高护士对约束决策的满意度

研究[2]指出,护士在身体约束决策时存在不确定感,从而导致道德困境。本研究中,身体约束决策树内容简要,易于操作,有利于增强低年资护士的决策信心,减少约束引起的道德困境。多学科合作查房模式支持每位团队成员就约束决策发表见解,共享患者信息和专业知识,结合患者或家属的意愿,共同选择身体约束决策方案,共同承担责任,最大程度发挥团队优势,从而减轻护士的决策压力[14]。研究结果显示,身体约束共享决策模式提高了护士对约束决策的满意度。