Piezocision加速正畸牙移动的临床效果的Meta分析

杨宜丹，曹怡婷，苏晶晶，沈娇乡

（厦门医学院附属口腔医院正畸科、厦门市口腔疾病诊疗重点实验室，福建 厦门，361000）

随着社会进步，人们的正畸需求也不断增加，与此同时正畸的时间长短也受到人们广泛关注。Li B[1]指出正畸疗程通常需要2-3年，随着疗程增长并发症风险增加，这可能使患者产生牙龈萎缩、牙齿松动、牙根吸收等并发症[2]。因此，探索安全有效的辅助治疗手段，加速正畸牙齿移动，缩短治疗时间，具有深远的临床意义。常用的加速牙移动的辅助技术主要包括外科手术方法和非外科手术方法。而牙周辅助加速成骨正畸技术[3]（periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）作为一种外科手术，已被证实能缩短正畸时间，且PAOO的治疗时间仅为传统正畸治疗时间的1/4～ 1/3[4]。PAOO包括骨皮质切开术，植骨术和正畸治疗。其中骨皮质切开术[5-7]主要包括传统骨皮质切开术和改良骨皮质切开术，改良骨皮质切开术包括Corticision、超声骨刀骨皮质切开术、微型骨穿孔术、Discision、激光辅助无翻版骨皮质切开术等术式，操作较传统骨皮质切开术简单且创伤较小。

Piezocision[8]作为一种微创骨皮质切开手术方法，术中无需翻瓣，仅在颊侧牙间附着龈作纵切口，松解牙龈组织后利用超声骨刀进行骨皮质切开，该术式更加微创，易为患者接受。而目前国内有很多关于Piezocision加速牙移动临床效果的报道，但尚未有文献从循证医学的角度客观分析Piezocisio加速牙移动的临床效果。故本研究检索相关文献，通过Meta分析评价Piezocision辅助加速牙移动的临床效果，为临床应用提供科学的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索中国知网（CNKI）、万方、维普、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、Ovid并手工检索相关未公开发表文献，限定文献发表时间为建库至2022年5月，检索语言包括中文和英文。中文检索词为：正畸、牙移动、超声骨刀、微型骨穿孔术、微创、骨皮质切开。英文检索词为：piezosurger、piezocision、piezo⁃electric、piezo、micro-osteoperforation、discision、laser-assisted flapless corticotomy、minimally invasive、orthodontic、tooth movement、orthodontic tooth movement、tooth displacement、orthodontic treatment、orthodontic therapy

1.2 文献纳入标准

（1）研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial RCT）（2）研究对象：使用固定矫治器进行正畸治疗的健康患者，不受年龄、性别或背景的限制；（3）主要观察指标：尖牙移动或磨牙移动情况、尖牙倾斜旋转；（4）实验组由辅助Piezocision技术的固定矫正患者组成。对照组由接受常规正畸治疗的患者组成（不包括其他辅助技术与正畸治疗相结合的患者）。

1.3 文献排除标准

(1)非中、英文文献。（2）动物实验，综述，病例报告。(3)无对照组的文献。(4)无法获取全文的文献。（5）重复发表或病例数据资料相似的研究。（6）非尖牙研究。（7）数据不完整或无法获得相关实验数据的研究。

1.4 文献收集与数据提取

文献的筛选是由2名评价者根据制定的纳入与排除标准独立进行，若双方观点不同且不能达成共识则与第三人讨论解决，并提取相关内容。提取内容为作者、发表年份、国家、病例数、年龄、性别、干预措施。结局指标：主要结局指标为尖牙移动和磨牙移动的情况，次要结局指标为尖牙倾斜及旋转。

1.5 文献质量评价与偏倚风险评估

纳入的11篇文献由2名评价者根据Cochrane手册5.10版推荐的“偏倚风险评估工具”独立进行质量评价，任何争议都由第三人讨论解决。评价内容包括6个条目：随机分配方法，分配方案。隐藏，盲法，结果数据的完整性，选择性报告研究结果，其他偏倚来源。

1.6 统计分析

所有数据导入RevMan5.4和Stata17软件进行数据综合分析，采用加权均数差（WMD）、95%可信区间（CI）异质性和敏感性为统计学指标分析变量结果指标。纳入结果的异质性检验采用χ2检验，如果异质性检验结果为P>0.1且I2＜50%时，可认为多个同类研究具有同质性，可使用Fixed固定效应模型计算合并统计量。当异质性检验为P≤0.1且Ⅰ2≥50%时，可使用Random随机效应模型计算合并统计量。文献的发表偏倚通过漏斗图及Egger线性回归检验验证，若漏斗图基本对称或检验值P>0.05则说明不存在发表偏倚。文献的敏感性通过依次排除其中一个研究并计算WMD 值及95% CI，以评价结果的稳定性和可靠性。本研究中，异质性检验、加权均数差、绘制漏斗图通过软件RevMan5.4软件完成，Egger线性回归检验和敏感性检验通过Stata17软件完成。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索得到3220篇相关文献（中国知网（CNKI）310篇、万方327篇、维普86篇、PubMed494篇、Web of Science1034篇、Embase332篇、Cochrane Library204篇、Ovid433篇），经软件和人工去重后得到1736篇；根据文献类型、题目、摘要初步剔除不符合要求的文献1627篇，剩余109篇；阅读全文后，最终纳入11篇。文献检索流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价

（1）11篇RCT，（2）观察对象共包括186例患者，（3）干预措施和结局指标见表1，（5）纳入研究的质量评价：采用 Cochrane 系统评价手册的文献质量评价方法对纳入文献进行评分，结果表明各研究报告质量和方法学质量尚可，质量评分结果见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入随机对照试验（RCT）文献的方法质量学评价

2.3 Meta结果分析

1.尖牙移动：纳入五项研究，异质性分析结果表明各研究间异质性高（Ⅰ2=92%，P＜0.00001），采用随机效应模型进行分析。实验组切开后3个月尖牙移动加权均数差为 0.58mm［WMD=0.58，95% CI（0.19，0.97）］，差异具有统计学意义（图2）。合并效应量在无效线右侧，未与无效线相交，提示Piezocision技术能辅助加速尖牙移动。

图2 尖牙移动森林图

2.磨牙移动：纳入两项研究，异质性分析结果表明各研究间异质性低（Ⅰ2=0%，P=0.59），采用固定效应模型进行分析。实验组切开后3个月磨牙移动加权均数差为 -0.14mm［WMD=-0.14，95% CI（-0.20，-0.08）］，差异具有统计学意义（图3）。

图3 磨牙移动森林图

3.尖牙旋转：纳入两项研究，异质性分析结果表明各研究间异质性高（Ⅰ2=95%，P<0.00001），采用随机效应模型进行分析。实验组切开后3个月尖牙旋转WMD=-0.59，95% CI（-2.06，0.88），差异无统计学意义（图4）。

图4 尖牙旋转森林图

4.敏感性分析：逐一排除一篇研究后，对其余研究合并进行分析，检验其敏感性，结果显示研究具有基本稳定性和可靠性。（图5）

图5 敏感性分析

5.发表偏倚：Egger′s检验（P=0.193>0.05）且漏斗图显示纳入的文献分布在漏斗两侧，较为对称，说明基本无发表偏倚（图6）。

图6 发表偏倚漏斗图

2.4 描述性分析

因其余六项研究同质性不足而仅进行描述性分析，具体如下：在治疗时间上Charavet[13]指出常规正畸组比Piezocision组的治疗时间多出43%，Yilmaz[19]则得出两组在总治疗时间上无统计学差异。牙根吸收方面，Abbas[9]指出对照组牙根吸收量更高，而Alqadasi[11]则指出实验组牙根吸收量更高。尖牙旋转方面，几项实验[9,10,12,16]均认为实验组和对照组的尖牙旋转量无明显差异。疼痛方面，Hawkins[16]指出不同患者对于Piezocision的疼痛感知出现显著差异，在患者心中对该技术的接受和推荐得分较低；且测得在18周内，支抗测量值变化量为0.57mm。牙周情况方面，Charavet[13]指出，治疗前后实验组和对照组的牙周参数均有可比性，并且实验组有50%的患者出现疤痕。Raj[17]指出实验组和对照组的探诊深度从基线到六个月逐渐增加，且增加具有统计学意义。

3 讨论

本研究通过Meta分析的方法，对piezocision相关文献进行检索分析，分析其加速牙移动的临床效果。结果显示行piezocision术后尖牙移动速度增加且磨牙运动减慢并且差异有统计学意义，但对尖牙旋转则无明显影响。漏斗图分布较为对称表明基本无发表偏倚，并经行敏感性分析，得出此研究结果基本稳定可靠。

3.1 骨皮质切开术的发展

随着骨皮质切开术的不断发展，2009年Dibart[8]首次提出了Piezocision技术：先用手术刀在龈乳头的下方做条形纵行切口，经骨膜直达牙槽骨表面，再使用超声骨刀做深约3mm的骨皮质切口，缝合后再进行常规正畸。该技术无需翻瓣，较常规骨皮质切开术操作简单创伤小，因而具有快速、微创等优势。在Piezocision加速牙移动的生物学基础方面，Wilcko[20]提出区域加速现象（regional accelerating phenomenon,RAP），指出牙移动加速的作用原理主要为患者生理性牙齿移动期间，牙槽骨发生不同程度的脱矿/再矿化。Dibart[8]则认为Piezocision加速牙移动的基础是局部骨改建加速和条件性骨质疏松。

3.2 临床效果评价

本研究结果显示行Piezocision术后在促进牙移动方面，尖牙移动平均约+0.58mm，磨牙移动平均约为-0.14mm，无明显尖牙旋转变化。Piezocision 确实在正畸治疗中提高牙移动速率，同时有利于增强磨牙支抗。在临床应用和患者接受情况方面，虽然不翻瓣骨皮质切开术疼痛程度较传统翻瓣骨皮质切开手术低，患者的疼痛大为减轻，但由于不同患者的耐受程度不同，故对于疼痛和不适评估情况褒贬不一，但患者整体对于Piezocision手术接受和推荐程度较低[16],并且术后有概率伴发不良反应[13]，比如产生疤痕、术后疼痛等。

3.3 局限性

但是本研究也存在一些局限，如（1）本Meta分析纳入的研究仅限于中文或英语，排除了的他语言的相关研究；（2）不包括其他辅助技术与正畸治疗相结合的患者；（3）缺乏高质量文献；（4）部分研究未具体描述随机、分配隐藏及盲法，可能存在实施偏倚和测量偏倚；（5）各文献数据差异较大，难以实现数据统一整理分析。

3.4 总结

综上所述，根据现有证据初步表明Piezocision能加快尖牙移动速度，增强磨牙支抗，对尖牙旋转无明显影响，具有较好的临床应用前景及安全性。但由于本研究的局限性，未来需要更多高质量的大样本临床随机对照研究对本研究结论进一步进行验证。