产后盆底肌功能筛查对盆底功能障碍性疾病的诊断价值▲

秦 媚 姚 波 游 坤

(广西卫生职业技术学院1 护理学院,2 信息中心,3 医学基础学院,广西南宁市 530022)

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是一种盆底支撑结构缺损或损伤的疾病,主要包括盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、慢性盆腔疼痛等,可对女性的生活质量产生不同程度的影响[1-3]。目前认为妊娠和分娩引起的盆底肌力损伤与PFD的发生关系密切[4]。盆底肌功能筛查有助于评估PFD的发生风险,对于及时治疗PFD具有重要意义。本研究选取845例接受产后随访和盆底肌功能筛查的产妇作为研究对象,比较PFD产妇和非PFD产妇的盆底肌功能指标差异,分析产后发生PFD的影响因素并构建诊断模型,探究盆底肌功能指标在诊断PFD中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年1月至2020年10月期间于广西壮族自治区人民医院及广西壮族自治区妇幼保健院接受产后随访和盆底肌功能筛查的845例产妇的临床资料。纳入标准:(1)足月单胎;(2)分娩后1～7个月;(3)孕期和产后均未参加任何的盆底肌肉锻炼项目。排除标准:(1)恶露未尽或不明原因阴道出血的产妇;(2)合并阴道炎或盆腔炎急性发作者;(3)盆腔包块≥4 cm者;(4)有糖尿病史者;(5)有肾脏疾病史者;(6)合并泌尿系统感染者。

1.2 PFD的诊断标准 本研究中患者出现的PFD主要包括盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、慢性盆腔疼痛。其中,盆腔脏器脱垂的诊断参照《妇产科学》[5]中的相关标准;压力性尿失禁的诊断参照国际尿控协会制定的相关标准[6];慢性盆腔疼痛指盆腔或下腹部连续或间断性疼痛,至少持续3个月,并且区别于痛经及性交痛[7]。根据有无PFD,将入组产妇分成PFD组和非PFD组。

1.3 一般资料的收集 收集入组产妇的年龄、分娩前最大体重、产后第1次和第2次随访时间、产科情况(分娩方式、是否会阴侧切、新生儿出生体重等)、不良生活习惯。不良生活习惯包括过分清洁(频繁使用阴道冲洗液清洗阴道)、放任性行为(多个婚外性伴侣)等。

1.4 盆底肌功能的筛查方法 盆底肌功能的筛查方法包括手测盆底肌力及盆底表面肌电图检查(surface electromyography,sEMG)。

1.4.1 手测盆底肌力:受检者取仰卧位,膝部弯曲,髋关节屈曲外展,主动收缩盆底肌。检查者戴好一次性手套后涂抹润滑剂,将食指缓慢伸入阴道内4～6 cm,提示产妇收缩、放松盆底肌,食指触摸两侧盆底肌,采用改良牛津评分法[8]评估盆底肌力。盆底肌力共分为6级:0级为无收缩,即检查者的手指感觉不到盆底肌任何收缩;1级为有肌肉颤动,即检查者的手指能感受到肌肉的颤动或搏动;2级为肌肉弱收缩,即检查者的手指能感受到肌肉张力增加但没有抬举感或挤压感;3级为肌肉呈中等程度收缩,即以阴道后壁的抬高和检查者手指根部感觉到挤压感并伴随会阴体内收为特征;4级为良好的肌肉收缩,即可以对抗阻力使得阴道后壁抬高,会阴体内收,如检查者将食指、中指水平或垂直放入阴道并分开,可以感觉到对抗阻力和挤压感;5级为强有力的肌肉收缩,即可以对抗强大的阻力使得阴道后壁抬高,并使得检查者食指和中指挤压在一起。

1.4.2 盆底sEMG:采用PHENIX USB 4型神经肌肉刺激治疗仪(ELECTRONIC CONCEPT LIGNON INNOVATION公司),基于Glazer评估法[9]进行盆底sEMG。检查前嘱产妇排空大小便,床头抬高使产妇上半身和下半身呈120°,嘱产妇两腿自然外旋。先行收缩盆底肌训练,检查者戴一次性手套后涂抹润滑剂,将手指伸入阴道,嘱产妇做收缩和放松盆底肌的动作,避免腹部、臀部用力;然后将电极放入阴道,产妇按照语音指导做相应动作。以生物刺激反馈仪的软件(Thought Technology Ltd.)为平台,通过测量产妇进行一系列收缩和放松动作时的盆底肌肌电信号,评估其盆底肌肉功能。获取的参数包括慢肌阶段参数(平均值、变异系数)、快肌阶段参数(最大值、上升时间、恢复时间)、前静息阶段平均值、后静息阶段平均值。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验;等级资料的比较采用非参数检验。采用SPSS 22.0软件分类分析中的决策树模型分类回归树(classification regression tree,CRT)法分析产后发生PFD的影响因素及构建诊断模型,设定树深度、父节点、子节点的样本含量分别为5个、50个、5个,并用增益表提供决策树模型中各终末节点的汇总信息,用增益图、索引图评价模型的状态。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 产妇的基本情况及PFD发生情况 本研究中,产妇年龄20～54(30.85±6.12)岁,其中剖宫产265例、阴道分娩580例。共有647例产妇产后发生PDF,其中单纯盆腔脏器脱垂及单纯压力性尿失禁154例,单纯慢性盆腔疼痛374例,压力性尿失禁合并盆腔脏器脱垂119例。

2.2 两组产妇一般资料的比较 PFD组产妇的阴道分娩率和会阴侧切率均高于非PFD组(均P<0.05)。 见表1。

表1 两组产妇一般资料的比较

2.3 两组产妇盆底肌功能筛查结果的比较 两组产妇的盆底肌力均为1～4级,PFD组产妇的盆底肌力差于非PFD组(u=13.640,P<0.001),见表2。PFD组的慢肌阶段平均值、快肌阶段最大值均低于非PFD组,快肌阶段上升时间、快肌阶段恢复时间、前静息阶段平均值均长于或高于非PFD组(均P<0.05),而两组产妇的慢肌阶段变异系数、后静息阶段平均值差异均无统计学意义(均P>0.05),见表3。

表2 两组产妇盆底肌力的比较[n(%)]

表3 两组产妇sEMG指标的比较(x±s)

2.4 决策树模型的构建结果 以PFD的发生情况为因变量(PFD=1,非PFD=0),将2.2和2.3中有统计学意义的指标(分娩方式、会阴侧切、盆底肌力、慢肌阶段平均值、快肌阶段最大值、前静息阶段平均值、快肌阶段上升时间、快肌阶段恢复时间)作为自变量,构建决策树模型。自变量赋值:阴道分娩=1,剖宫产=2;有会阴侧切=1,无会阴侧切=2;其他变量以最佳分界点进行拆分,最佳分界点由决策树模型自动识别。经过生长和修建后,最终构建的决策树模型共包含4层,筛选出5个解释变量,分别为分娩方式、快肌阶段最大值、盆底肌力、慢肌阶段平均值、前静息阶段平均值,见图1。

图1 决策树模型图

由决策树模型可知,根节点中产后PFD发生率为76.6%。决策树的第一层按照分娩方式进行拆分,即分娩方式是产后发生PFD的主要影响因素(P=0.016)。在决策树的第二层中,对于剖宫产分娩者,快肌阶段最大值是其产后发生PFD的主要影响因素(P=0.004);对于阴道分娩者,盆底肌力是其产后发生PFD的主要影响因素(P=0.011)。在决策树的第三层中,慢肌阶段平均值均是盆底肌力≤2级及盆底肌力>2级的阴道分娩者产后发生PFD的主要影响因素(P=0.004、0.005)。在决策树第四层中,前静息阶段平均值是慢肌阶段平均值>13.85 μV的阴道分娩者产后发生PFD的主要影响因素(P=0.002)。

2.5 决策树模型的准确性评价 (1)增益表:在所有终末节点中,节点7的增益最高,产后发生PFD的概率为91.1%,与根节点的76.6 %相比,响应提升指数达到118.9%。见表4。(2)增益图:模型的增益值变化范围为0～100%,模型增益值首先快速增长到100%,最后达到稳定状态,提示诊断模型为良好模型。见图2。(3)索引图:模型索引值的开始值大于100%,并稳定移动,之后迅速下降到100%,提示该诊断模型为良好模型。见图3。

图2 增益图

图3 索引图

表4 增益表(%)

3 讨 论

妊娠和分娩均会造成盆底肌肉及神经损伤[10-12]。一旦盆底结构发生损伤或功能障碍,极易导致盆腔组织松弛、盆腔脏器脱垂等现象的发生。研究表明,盆底支持系统的稳定性受损,造成盆底肌功能下降,从而引发PFD[13]。分娩后早期进行盆底功能检查有助于PFD的预防和控制。因盆底肌肉肌电值与肌力在评价产后早期盆底功能时可能不具有同步性,单一的肌电图检测或盆底肌力检测均不能很好地评估盆底损伤[14]。故本研究将手测盆底肌力与盆底sEMG相结合,评估产妇产后PFD的发生情况,并构建产后PFD的决策树诊断模型。

3.1 分娩方式为产后发生PFD的主要影响因素 由决策树模型可知,分娩方式是产后发生PFD的主要影响因素,阴道分娩者产后的PFD发生率达82.6%,高于剖宫产分娩者(P<0.05)。阴道分娩过程中机械牵拉、胎头下降等因素均可造成盆底支持结构损伤[15],因此阴道分娩者产后更易发生PFD。孕期联合产后盆底锻炼可预防产后PFD,有学者发现,分娩前后Kegel盆底肌锻炼(孕28周至产后42 d)联合产后电刺激治疗和生物反馈疗法,能够在较短时间内促进妊娠及分娩导致的盆底肌损伤恢复[16]。

3.2 快肌阶段最大值是剖宫产者发生PFD的主要影响因素 本研究结果显示,剖宫产产妇在快肌阶段最大值≤37.8 μV时,PFD发生率为69.9%,而在快肌阶段最大值>37.8 μV时,PFD发生率降至52.5%。快肌纤维即盆底Ⅱ类肌纤维,可快速收缩盆底肌肉,但收缩力持续时间短,易疲劳。快肌纤维在维持正常性功能、控尿及控便中起重要作用[17],当快肌肌力最大值降低时容易出现PFD。因此,剖宫产后尽早进行快肌锻炼,可预防PFD发生。

3.3 盆底肌力、慢肌阶段平均值和前静息阶段平均值是阴道分娩者发生PFD的主要影响因素 本研究结果显示,当阴道分娩的产妇盆底肌力≤2级时,其发生PFD的概率达到84.9%,而在盆底肌力>2级时,PFD的发生概率仅为48.6%。盆底肌肉的作用是维持盆腔器官处于正常位置,盆底肌收缩力下降是导致PFD发生的重要因素[18]。产后及时进行盆底肌力测评,并及早进行盆底功能的康复锻炼,可预防PFD发生。在盆底肌力≤2级的阴道分娩产妇中,若慢肌阶段平均值≤13.85 μV,产后PFD的发生率可升至91.1%,而慢肌阶段平均值>13.85 μV,PFD的发生率则降至79.7% μV。慢肌纤维即盆底Ⅰ类肌纤维,Ⅰ类肌纤维长时间强直收缩可以提供恒定的静息张力,是盆底重要的支持系统,因此慢肌肌力平均值下降可能会导致PFD的发生。在阴道分娩、盆底肌力≤2级、慢肌阶段平均值>13.85 μV产妇中,当前静息阶段平均值>12.6 μV时,PFD发生率为81.4%,而当前静息阶段平均值≤12.6 μV时,PFD发生率为61.5%。前静息阶段电位升高者易发生PFD,考虑主要原因为妊娠和分娩过程使产妇盆底肌过度牵拉,肌细胞受损,盆底肌持续处于紧张、过度活跃的状态,导致盆底肌缺血、缺氧所致。

结合分娩方式,盆底肌功能筛查(盆底肌力分级、盆底sEMG参数)可为诊断产后PFD提供有力依据,并有助于发现高危人群,临床医师应重点关注盆底肌力≤2级、慢肌阶段平均值≤13.85 μV、前静息阶段平均值>12.6 μV的阴道分娩者,以及快肌阶段最大值≤37.8 μV的剖宫产者,尽早给予他们盆底肌锻炼以预防PFD的发生。