居家康复护理在脑卒中患者中的应用进展

曾金艳 黄俏丽 张亚

脑卒中疾病具有恢复速度缓慢、发病急、预后差等特点[1]，即使患者得到有效、积极治疗，仍然可能会残留程度不同的功能障碍或后遗症，严重影响患者工作和日常生活，随之也加大了患者家庭和社会的压力、负担。同时，受医疗资源、患者经济压力等因素影响，几乎所有脑卒中患者在病情稳定后均居家接受治疗和康复，虽节省了医疗资源、医疗支出，但此阶段患者缺乏专业的康复指导，长此持续下去，直接降低患者康复依从性、康复效果等。随着近年护理模式逐步革新，居家康复护理的理念和质量也得到了脑卒中医学者的关注和重视，并尝试将其应用到实例中。报道显示[2-3]，居家康复护理能改善脑卒中偏瘫患者功能障碍，提升其语言功能、认知功能、运动功能、吞咽功能等，明显降低疾病致残率，生活质量良好。本文主要叙述居家康复护理在脑卒中患者中的应用进展，以期为今后开展相关研究提供参考。

1 脑卒中的特点及早期康复护理干预的临床意义

1.1 脑卒中的特点

人体大脑管理着运动、情感、思维等，并对生理功能有调节作用，如心跳、呼吸、体温等。脑血管的畅通也为确保人体脑组织正常工作的基本条件之一[4]，一旦出现脑卒中（即脑血管病变），则会发生脑细胞不可逆转性死亡，丧失部分脑组织功能，甚至死亡。脑卒中也称为“中风”，具有高致死率、高致残率、高发病率、高经济负担、高复发率的特点[5]。

1.2 康复护理干预的意义

随着近年医学技术跨越性的改进和发展，脑卒中疾病已摆脱了难以治愈的现状。无论患者首次发病，还是病情复发，只要给予有效、及时的治疗，其疗效均较为理想，患者病死率、致残率得到降低，甚至部分干预良好且及时的患者预后非常好，无后遗症等，使其可正常、完好的回归生活、家庭、社会。此期间，康复护理干预发挥了无可替代的作用。对脑卒中患者实施个体化、规范化的康复护理干预，能让其肢体血液循环得到有效促进，保持关节活动度正常，避免出现肌肉韧带挛缩、关节僵直等问题。尹恒霞[6]研究结果显示，干预组在肢体残疾率、生存质量（躯体功能、角色功能、心理功能、社会功能）、护理满意率方面效果更好。在尹恒霞学者对脑卒中患者的干预中采用的康复护理干预首先重视患者心理状态，可提升患者对疾病的认知，减轻其负性情绪对心理的影响；其次，重视干预并发症，定时按摩患肢和协助其翻身，避免出现静脉血栓、压力性损伤等；指导患者康复锻炼，针对肢体功能实施相应康复干预，可提升其心理功能、躯体功能，进而促进其更好的康复；同时，康复护理干预中的运动干预等措施，还对神经突触、轴突联系建立和形成侧支循环有改善效果，促进患侧脑组织功能重组和代谢，降低疾病死亡率和残疾率，改善其生活质量。周立恒等[7]对脑卒中患者采用基于护理过程指标的早期运动康复方案，结果显示，观察组NIHSS 评分、FMA 评分均优于对照组，证实了在康复护理过程中给予轻中度运动锻炼，可更好地保护神经功能，调节氧化损伤、细胞凋亡、脑水肿等，保护大脑神经组织。同时在周立恒等[7]的研究中也表明了系统化、目标性、重复性的运动内容对脑卒中患者运动功能恢复、神经恢复有积极意义。随着医学发展，常规模式中凭借医护人员自身经验实施护理的模式，逐步被新型护理模式代替，康复护理干预则在脑卒中康复中占据了一席之地。

1.3 居家康复护理的意义和优势

目前认为出现脑损伤的主要病理机制为Ca2+稳态破坏、细胞内兴奋性毒性、蛋白酶激活、氧化激活、炎性反应等，排除溶栓、手术受限的狭窄治疗窗之外，暂无更有效的方式可证明在脑卒中稳定阶段能更好地改善其神经功能。运动锻炼可提升患者认知功能和运动功能，常见的方式包含被动锻炼和主动锻炼，此类锻炼可提升脑卒中患者认知功能，促进肢体功能、神经功能恢复。国内外学者[8-9]均证实了此点。动物研究证实[10]，若出血性脑卒中或缺血性脑卒中在发病后24 h 内均进行运动锻炼，则可为病情康复带来好处。报告称[11]，大约20%的脑卒中患者幸存者在发病后3 个月内均需长时间接受康复锻炼和干预，而其中大约有15%～30%的脑卒中幸存者合并长时间残疾。所以，早期实施重复性、目标性、主动性、系统性运动康复干预，能促进其运动和神经功能恢复。目前，我国缺乏相应康复指导人才和医疗资源、治疗费用便宜等多因素的影响下，很难满足所有脑卒中幸存者入院接受康复锻炼。有研究表明[12]，脑卒中患者出院时，对康复、护理等医疗服务有不同程度的需求,对于病情稳定患者,更多选择居家康复。患者本身疾病接受治疗后可能存在后遗症，如吞咽障碍、语言功能障碍等，明显降低其生活活动能力，提高了患者抑郁、焦虑心理发生概率。加之，大部分患者不了解脑卒中相关康复护理知识，导致居家自护管理意识和能力明显降低，对其康复质量造成负性影响。因此，几乎所有脑卒中患者在病情稳定后均需居家接受治疗和康复。

居家康复护理干预指患者病情稳定、在家休养期间，为其提供持续的、专业的、高品质的延续性家庭康复护理干预，将患者居家护理范围进一步扩大，确保其居家期间也能接受到专业的护理干预。将居家康复护理干预引入到脑卒中患者中具备以下两点优势：①此模式可为脑卒中患者提供更为规范、综合、全面的护理干预，并贴合患者居家病情康复状况，为其实施更为专业的，且具有延续性的用药干预、生活指导、心理护理等，规范居家康复护理模式；②患者居家期间，康复护理效果更为理想，居家康复护理干预需基于常规护理基础上实施，确保患者所接受的护理干预具有延续性，把患者在院接受治疗期间的护理干预延续到出院后居家阶段，确保其所接受的康复护理干预具有专业性和延续性，进而提升其康复依从性和配合度。

2 居家康复护理干预在脑卒中患者中的应用措施

2.1 健康教育指导

脑卒中患者居家期间康复锻炼的主要方式为主动训练，但因大部分患者均缺乏有关康复锻炼方面的知识，加之在患者居家期间，其康复条件不及医院，常出现康复锻炼方法不准确、不科学等状况，会加重其偏瘫肢体功能障碍。孙昊等[13]报告称，健康教育能提升其神经功能和肢体运动功能恢复。随着科学技术的更新，互联网也在各个行业中得到应用和认可。“互联网+”为脑卒中患者居家康复护理提供新方向和模式。常规护理中在实施健康教育时，多偏向于怎样向患者介绍疾病知识，常常不符合患者个性化需求，且主要采用口头宣教，形式单一。近年在实施居家康复护理中，多在“互联网+”协助下向患者普及疾病健康知识，提高疾病健康知识普及的针对性。同时，顾盼等[14]报告称，通过督促患者记录自我管理日志，可督查患者按时完成康复训练，培养其良好的生活方式，增强执行力，促进其养成健康行为，从而提高康复疗效和自我管理能力。健康教育方式的多样化，患者可按照自身喜好选择视频、语音、图文等方式，提升患者对疾病知识的接受度和理解度。赖丽萍等[15]研究显示，脑卒中患者接受居家康复护理干预健康教育后，在生活健康知识、锻炼、饮食方面的认知得分均提高。为确保居家康复护理干预实施的顺利性，临床先对其实施相应健康教育指导，讲解疾病注意事项、发病特征、早期康复优势等，并根据其心理实施具有个体化和针对性的心理干预，协助其提升疾病治疗信心和护理依从性，为患者居家期间实施健康教育奠定一定基础。有关此点，在刘启雄等[16]的报告中得到了证实，其在报告中分析了脑卒中偏瘫患者在实施居家康复护理干预中，重视“互联网+”健康教育，结果显示，实验组依从性良好率、Fugl-Meyer 评分、自我管理评分、康复训练方法评分、康复训练必要性评分等方面优于对照组，也证实了居家康复护理干预中实施健康教育能更好地提升患者锻炼依从性和康复认知水平，对其病情康复有促进意义。迟洪霞等[17]也在报告中证实了脑卒中患者居家期间给予综合健康教育，能降低其压力性损伤发生率，提升照顾者的照顾行为。

2.2 作业护理干预

脑卒中患者居家期间的作业护理干预主要目的为锻炼患者日常生活能力。作业护理干预也属于脑卒中居家康复护理干预中的重要构成部分，与独立性锻炼两者之间有直接关联。通过实施作业护理干预，可让患者的日常生活能力和功能水平呈最大限度独立。在干预中，主要采用有选择性和有目的的作业活动，如文娱活动、劳动、工作等，让其在作业中锻炼到自身功能，促进其参与社会活动中，以及精神、身体等方面的恢复。有关对脑卒中的作业护理干预，吴凌枫[18]对老年脑卒中后吞咽困难患者进行作业训练结果显示，在疗效、洼田饮水试验评分、FOIS评分、SSA评分、SWAL-QOL评分等方面，观察组（ICF 理念下实施作业锻炼）效果更理想；也证实了ICF 理念下实施作业锻炼对脑卒中吞咽障碍、生活质量等均有改善效果。此为学者的报告中所实施的作业锻炼，通过训练其吞咽、面肌、唇周等，反复刺激其脑细胞，让神经元发展得到刺激，激活脑细胞功能，建立信号反馈通道。同时，可让空腔压力得到加强，局部肌肉有所放松，加强吞咽功能，以免出现误咽，对脑卒中疾病预后也有积极意义。有关作业干预，也在谭磊[19]、孙秀丽等[20]、惠琪等[21]、张燕敏等[22]学者的报告中得到了证实，但有关脑卒中患者居家康复阶段实施作业治疗的干预，目前很少有报告涉及到此点，此后也可在此方面进行深入性研讨和分析。

2.3 物理护理干预

物理护理主要指手法锻炼、功能锻炼为主的护理方式，如训练其步态和功能等。患者居家期间，实施物理护理干预时，需辅以相应锻炼用具，进而降低其锻炼过程中的困难感，提升独立性，达到意识训练、姿势训练、平衡训练、力量训练等效果，促进其肢体功能恢复。动物实验表明[23]，物理锻炼主要包含强迫锻炼和自主锻炼，前者指被动锻炼，后者指在有意识的状况下模仿人体日常活动，虽然两种方式运动时间、运动量有所差异，但在保护脑卒中神经方面均有良好作用。有关此点，也在叶峰[24]报告中得到了证实。骆伟等[25]通过分析脑卒中后肌张力增高患者，证实主要以物理疗法干预的综合康复治疗方式，在ADLS 评分、FMA 评分、MAS I 级、I+级、MAS II 级等方面，联合治疗组效果更理想，也证实了主要以物理疗法的综合康复锻炼能明显改善脑卒中者肌张力增高的症状，显著改善其日常生活活动能力、运动功能。针对脑卒中患者来说，物理锻炼属于一种便捷、有效、安全的干预方式，患者居家期间也需持续进行康复锻炼，此方式能降低机体炎性反应、抑制神经元凋亡、促进再生神经元等。

2.4 语言护理干预

卒中后失语（post-stroke aphasia, PSA）作为卒中后常见的功能障碍之一，首次卒中后发生率可达32%。尽管急性期 PSA 患者有一定程度的自发性恢复，多数仍会遗留一定程度言语功能障碍，不仅严重影响患者交流，而且由于理解力下降、发音困难等使患者无法理解康复指令，难以配合其他康复训练，影响脑卒中的整体预后[26]。因此，在实施居家康复护理干预期间，语言干预也属于非常重要的一环，此在稳定患者精神和身体状态方面有积极意义。有研究表明[27]，通过每日坚持训练，反复呈现结构新颖、方式多样、图文并茂的场景，使耳朵及嘴巴形成习惯，最后促使患者自愿使用言语与人交流沟通。并可采用电脑版及纸质版训练手册相结合的方式，使患者在居家康复期间继续按照言语康复计划，有目的地去进行言语康复训练。通过长时间坚持自我训练，使患者对所接触的各种情景产生长时记忆，更便于语言交流能力的恢复。脑卒中患者语言功能恢复的黄金时期则为发病后6 个月内，因此必须重视居家期间的语言功能锻炼。但也有部分患者在病情后期，其语言功能也会持续有所改善，所以，脑卒中发病后3 年内坚持进行语言功能锻炼也有必要性。张海燕等[28]分析对急性脑卒中后失语患者进行早期语言康复训练后发现，研究组在疗效、语言功能评分方面更理想，证实了语言康复锻炼对脑卒中语言功能确有提升效果，疗效理想，此点也在孙沛等[29]、李鸿章等[30]的报告中得到了证实。通过实施语言功能锻炼，可提升其语言书写能力、语言表达能力、手势表达能力、阅读理解能力、听理解能力，进而促进恢复其语言交流功能。

2.5 心理干预

随着医疗发展，较多的学者已认识到患者自身心理状态对病情的影响，心理干预也逐步在临床各疾病治疗中得到了应用。脑卒中患者出院后,由于康复时间长、并发症多,常表现为抑郁和焦虑情绪,在康复过程中,患者及照顾者承担着较大的压力,从而影响患者的生活质量,影响康复效果[31]。有报告称[32]，大约有40%～50%的脑卒中患者会出现抑郁症状，若不及时实施相应干预，患者甚至会出现自杀念头或行为等。脑卒中后抑郁主要表现为语言减少、焦虑、精神运动迟缓、情绪低沉、思维缓慢、睡眠障碍等。轻度表现为乏力、反应迟钝、胃肠功能减退等，中重度则为悲观厌世、情绪低落。国外数据发现[33]，大约有20%～79%的患者会出现脑卒中抑郁，我国脑卒中后抑郁发病率为25%～68%。心理干预指患者心理遭遇危机和挫折时，利用他人分担和介入方式，实施引导和干预内心的方式，让其重回正常心理。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[34]中也指出了心理干预对脑卒中抑郁患者的效果。针对部分不具有沟通和认知能力、症状轻微者，可单一使用心理干预；针对药物疗效不理想、依从性差、症状重者，则首要选用心理干预与药物联合的方式。朱婷等[35]对脑卒中患者实施基于PERMA 模式的积极心理干预后发现，试验组在ADS 评分、BI 指数方面优于对照组，表明所采用的基于PERMA 模式的积极心理干预能更好地提升患者积极情绪，让患者有成就感，协助其对人生有正确定义。而目前来看，心理护理也包含多种方式，即叙事心理疗法、问题解决疗法、表达性心理治疗、正念减压疗法、团体心理治疗、持续性心理治疗、认知行为疗法等，在实施中，可根据患者居家状况选择满足患者的心理干预方式，确保心理干预的有效性。

3 小结

脑卒中患者居家康复护理干预，能确保患者居家期间能得到良好且专业、优质快速的康复技术支持。目前，各国家、地区的居家康复护理干预现状有明显差异。国外居家康复护理干预的发展时间较早，其居家康复护理模式已发展至医院-家庭-社区协调、团队主导型、护士主导型为主的康复护理干预模式，真正实现了医护、患者双方信息的无缝衔接，确保患者居家期间护理的专业性和有效性。相对来说，我国在此方面较为落后。为实现脑卒中患者居家康复护理干预，仍需持续努力建设居家康复护理模式、改进居家康复护理干预制度、完善居家康复护理干预医护团队，逐步将科学技术带来的优势融入到护理模式中，合理满足患者多方面需求，为其病情康复提供相应帮助。