以ICF 理论为指导的社区老年糖尿病患者综合评估指标体系的构建

曹晓霞 杨支兰 崔丽萍 耿慧 郭晋荣 张晨霞 尉小芳 刘星宇 延芝丽

老年糖尿病患者常伴老年综合征，致死率与致残率较高，疾病管理水平亟待提高[1]。研究表明[2]，对老年糖尿病患者开展综合评估是筛查老年综合征的最佳方法，能够全面了解其健康状况，便于实施疾病精准治疗和管理。目前我国大力发展基层卫生工作，力推“以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑”的养老服务体式模式，社区成为管理老年糖尿病患者的主要场所[3]。在社区对老年糖尿病患者开展老年综合评估能够及早识别潜在健康风险，及早治疗，延缓病情发展，改善并维持健康功能水平。现存研究偏向于采用单个量表组成的评估工具对老年糖尿病患者展开健康评估工作或进行干预研究[4-5]，对制订适用于社区评估工作的工具，尤其是针对老年糖尿病患者的评估工具仍处于探索阶段。因此，本研究基于《国际功能、残疾和健康》（ICF）理论，采用德尔菲与层次分析法相结合的方法构建一套科学、可行且适用于社区老年糖尿病患者的综合评估指标体系，以期为社区老年糖尿病患者综合评估工作提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 初步拟定社区老年糖尿病患者综合评估指标体系

1.1.1 成立课题小组 本研究组由6 名组员构成，包含老年护理的副教授、专门从事老年护理管理的护理部主任各1 名，高级职称的老年护理专家以及老年护理专业研究生各2 名。组内成员首要任务是查阅、汇总及分析文献，形成评估指标体系初稿；制订专家函询表，确定函询专家；发放及回收咨询表；整理、统计及分析数据资料。

1.1.2 文献分析 小组成员以 “Comprehensive Geriatric Assessment”“ diabetes”“Elderly”“Old People”“Community Seniors”“Community Elderly”等为检索词在Web of Science、PubMed 等英文数据库检索；以“老年综合评估”“糖尿病”“老年人”“社区老年人”等为检索词在知网、万方等中文数据库进行检索，了解国内外有关社区老年糖尿病患者综合评估现状、所用评估工具及所包含的主要内容。

1.1.3 专家会议 本研究选取从事老年护理、临床护理（内分泌）与社区护理相关领域的专家共6名。在会议进行前，与各位专家取得联系，并介绍研究背景、内容、方法等，确定会议时间。会议共进行约100 min，最终各位专家达成一致意见，确定社区老年糖尿病患者综合评估指标体系雏形，包括一级指标6 项，二级指标23 项、三级指标67 项。

1.2 设计专家函询问卷

1.2.1 专家函询问卷内容 专家咨询表包含致专家信、社区老年糖尿病患者综合评估指标体系及各项指标重要程度评分，①情况调查表、专家填表判断对研究内容的熟悉程度等。②致专家信，简要说明研究、目的、意义、填写方法及感谢。③社区老年糖尿病患者综合评估指标体系，包括6 个一级指标、23 个二级指标、67 个三级指标。分别设置“删减”“增设”“修改意见”“重要程度评分”栏目。其中指标的重要程度需要专家根据Likert 5 级评分法进行逐条评分，从“非常重要到不重要”的顺序计为5～1[6]。④专家基本情况调查表，包括专家姓名、工作单位、性别、年龄、专业领域、专业工作年限、专业技术职称、最高学历等基本资料。专家们对各项指标内容判断的依据及熟悉情况。

1.2.2 专家的遴选 依据研究内容，邀请熟悉社区老年糖尿病患者综合评估内容的专家参与本次函询。从广东省、山西省、陕西省的三级甲等医院、高校以及社区选取从事老年护理教育、社区管理、临床护理（内分泌）及公共卫生工作的15 名专家参与本次德尔菲[7-8]，选取专家具有代表性及权威性。专家纳入条件为：①从事临床管理（内分泌）、老年护理教育、公共卫生专业等工作满10 年，具有副高级及以上职称；②从事社区护理专业工作满10年，有中级及以上职称；③本科及以上学历。各位专家均知情同意并自愿参加了本研究。

1.2.3 专家函询问卷发放与回收 于2022 年6—9月，将函询问卷以线上（微信、电子邮件）与线下面对面相结合的形式进行发放，并详细说明研究目的、意义及填写要求。在一轮咨询结束后，小组成员汇总、整理所有专家意见，并计算专家积极系数、权威程度、协调程度等，通过文献回顾、小组讨论完成问卷指标的增减及修改。再以线上（微信、电子邮件）的方式将前一轮的函询结果回馈给专家展开新一轮函询，直到专家意见趋于一致时函询终止。

1.3 指标筛选标准

回收问卷后，指标筛选标准为专家评分的重要性赋值≥3.50 分，满分比＞30%数据分析系数＜0.25[9]，并结合专家数据分析与小组成员商讨确定是否剔除。

1.4 数据分析方法

将数据录入EXCEL 10.0，采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据及Yaahp10.6 软件进行统计学分析。计数资料以频数、百分比描述。通过专家函询问卷的回收率来评判专家积极程度，积极系数≥70.0%，说明专家参与本次研究具有很大的积极性。权威程度（Cr）由专家做出的判断依据（Ca）与对研究内容的熟悉程度（Cs）两方面的平均数得出。Cr=（Ca + Cs）/2。判断依据分为大、中、小3个程度，由实践经验（评分依次为0.5、0.4、0.3 分）、理论知识（评分依次为0.3、0.2、0.1 分）、参考国内外资料（评分均为0.1 分）、主观感觉（评分均为0.1分）4 个方面组成；熟悉程度分为非常熟悉、熟悉、一般、不熟悉、完全不了解，计分分别为1.0、0.8、0.5、0.2、0。专家权威系数≥0.700 表示专家权威性较高。由变异系数（CV）表示专家意见集中程度，变异系数越小，代表专家意见越集中[7]。用Kendall’s W 系数及卡方检验反映专家协调程度（W），协调系数越接近1，P＜0.05 说明协调程度越好，专家意见趋于一致[10]。运用层次分析法（analytic hierarchy process，AHP）计算各指标权重及指标一致性比率（CR 值），CR＜0.1，判断矩阵的一致性可以接受，P＜0.05 为差异有统计学意义[9]。

2 结果

2.1 专家基本资料

在第1 轮共有15 名专家参与咨询，第2 轮咨询专家为第1 轮15 名专家中的12 名（其中2 名因工作原因未按时完成，1 名所填无效），咨询专家基本情况见表1。

表1 两轮咨询专家的基本情况

2.2 专家积极性和权威程度

在第1 轮专家函询中共发放15 份问卷，回收有效问卷15 份（100.0%）。在第2 轮专家函询中,共发放15 份问卷，回收有效问卷12 份（80.0%）。两轮专家函询Ca 各为0.960 和0.950，Cs 各为0.877和0.933，Cr 各为0.924 和0.942，参加本研究的专家积极性和权威性较高，咨询结果可信。

2.3 专家意见协调程度

两轮专家咨询协调系数分别为0.218、0.321（P＜0.001），协调系数逐步上升，协调程度较好，见表2。

表2 专家意见协调程度

2.4 指标筛选过程及咨询结果

在一级指标的重要性赋值结果中，均数为4.13～4.93 分，CV 为0.05～0.22； 在二级指标的重要性赋值结果中，均数为3.93～4.93 分，CV 为0.05～0.33；在三级指标的重要性赋值结果中，均数为3.53～4.93 分，CV 为0.05～0.38。依照指标筛选标准、专家意见及研究小组讨论结果，对指标进行补充、删减和修改。最终删除了5 个二级指标，23 个三级指标；新增了4 个二级指标，20 个三级指标，修改6 个二级指标，6 个三级指标，合并5 个二级指标。将修改后的指标通过电子方式进行第2 轮专家咨询。第2 轮调查中，一级指标的重要性赋值均数为3.92～4.92 分，CV 为0.059～0.23；二级指标的重要性赋值均数为3.92～4.92 分，CV 为0.059～0.23；三级指标的重要性赋值均数为3.75～4.92 分，CV 为0.059～0.257。依据专家意见，删除1 个三级指标：掌握所服用药物的方法；增加2 个三级指标：“注意事项”“控制大小便”；合并三级指标“运动强度”“运动次数”为“运动频率”；修改4 个三级指标：“选择适宜的抗阻及中高强度运动活动”修改为“运动方式”“掌握血糖监测时点”修改为“遵医嘱定期监测血糖”“及时修剪脚趾甲”修改为“按规定修剪脚趾甲”“独自使用电话”修改为“独自使用智能手机”。经过两轮专家函询，最终形成6个一级指标、18 个二级指标及64 个三级指标构成的社区老年糖尿病患者综合评估指标体系。

2.5 指标权重

依据层次分析法结果显示，6 个一级指标 “生理状况”“疾病自我管理能力”“自理能力”“心理、精神状况”“疾病感知能力”“社会环境”，其权重依次为 0.2994、0.2001、0.3489、0.0728、0.0465、0.0322。二级指标中权重排在前3 位的是情绪（0.8571）、家庭支持（0.7500）、日常基本自理能力（0.6667）；三级指标中权重排在前 3 位的是高血糖时主动联系家庭医生或去医院就诊调整治疗方案（0.8333）、抑郁（0.8333）、科学饮酒（0.6667）。其中各维度一致性比率CR＜0.1，通过一致性检验，指标权重结果可接受。结果见表3。

表3 指标权重

3 讨论

3.1 构建综合评估指标体系的意义

相关研究表明，我国≥60 岁老年人占总人口的18.7%，其中约 30% 的老年人罹患糖尿病，患病率较高[11-12]，且其知识知晓率较差，常伴随老年综合征，降低了其自理能力及自我管理疾病的能力，增加了致残率及病死率。研究表明[11]，糖尿病患者进行躯体功能、心理功能、社会支持等综合评估，有利于制订个性治疗方案及长期随访计划，是了解健康状况与居家需求的最佳方式。本研究构建社区老年糖尿病患者综合评估指标体系，进一步完善社区老年糖尿病评估工作，使老年人较为全面地了解自身健康状况，明确现存及潜在的健康问题，提升健康信念，改善不良生活方式，改善血糖水平，同时减少或延缓病情的发生与发展，提升自理能力，减少住院次数，缩短住院周期[13-14]。

3.2 综合评估指标体系内容的全面性

ICF 是用于评估患者健康及其相关状况的分类体系和理论框架，包含身体结构和功能、活动与参与、环境因素和个人因素等方面，反映个体健康状况的复杂性及独特性[15-16]。本研究在该理论的指导下，经2 轮德尔菲，最终构成包含6 个一级指标，18 个二级指标，64 个三级指标的社区老年糖尿病患者综合评估指标体系。指南表明，老年糖尿病患者的健康状态、心理、自我管理能力等内在能力的综合评估至关重要[2]。因此，本研究将以上内容纳入研究，并将自理能力、疾病感知能力及社会环境3 方面也纳入其中，说明本研究内容的全面性，符合老年糖尿病患者综合评估要求。通过指标权重分析，一级指标及其权重分别是自理能力0.3489、生理状况0.2994、疾病自我管理能力0.2001、心理、精神状况0.0728、疾病感知能力0.0465 及社会环境0.0322，说明自理能力是社区老年糖尿病患者要重视及提升的方面，同时要关注生理状况及疾病自我管理能力两方面，而其他方面也不能忽视。

自理能力是老年糖尿病患者为了满足日常生活的需要，独自完成每天所进行的必要活动的能力，主要包括日常基本自理能力及日常生活活动能力两方面，对其精准评估是评价社区老年糖尿病患者功能状态的基础[17]。生理状况指老年糖尿病患者在日常生活中身体方面所表现出来的症状体征和对医疗护理技术支持的需求程度[10]。评估社区老年糖尿病患者生理状况，全面了解健康水平，评判体能，预防综合征及并发症的发生[18]。糖尿病自我管理能力是患者在饮食、运动、药物、血糖监测、足部护理等方面的管理。而异常血糖的处理及戒烟限酒对老年糖尿病患者控制血糖具有重大影响，因此本研究将其纳入其中。良好的疾病自我管理能力有利于控制血糖，延缓并发症的发生，改善健康状况。目前，我国老年糖尿病患者普遍存在自我管理能力弱的问题，因此需加强对自我管理能力方面的关注[17,19]。心理、精神状况主要涉及抑郁、焦虑以及认知功能。因病情时间较长、治疗费用高，用药种类多等问题，老年糖尿病患者普遍存在此方面问题，严重影响到治疗的依从性及自我照护能力[20]，要加强其心理及精神方面的关注。疾病感知能力是患者对自身疾病、发展过程的认识与理解，认识程度越深，健康信念越强，提升自我管理能力，促进健康行为，因此将疾病认知功能列入其中[21]。社会环境包含社会支持及家庭支持，老年糖尿病患者对家人有依赖性，而家庭支持促进其身心健康，因此本研究将其纳入社会环境中。综上所述，本研究包含老年综合评估的主要内容，与现行医学模式和健康观念相符。

3.3 综合评估指标的可靠性及科学性

本研究运用常用的定性和定量结合的群体决策方法：德尔菲法和层次分析法相结合的方法构建综合评估指标体系以保证其科学性和可行性[6]。本研究选取3 个城市的15 名专家进行专家函询，涉及临床护理（内分泌）、老年护理、社区管理、公共卫生等专业。其中，12 名专家职称为副高级及以上，11 名在本领域的工作年限＞20 年，表明专家们能较深刻地了解研究内容，具有代表性，其次，两轮咨询问卷的有效回收率均＞0.70，权威系数分别为0.924 与0.942，表明专家积极性的很高，评估结果可信；协调系数分别为0.28 与0.321，协调系数逐步提高，表明专家们对各项指标意见趋于统一，咨询结果是科学的，咨询终止[6,8]。

4 小结

本研究所构建的社区老年糖尿病患者综合评估指标体系，涵盖内容全面且实用，具有一定的科学性与可行性，能够为社区老年糖尿病患者开展综合评估提供理论依据。后续将进一步开展大规模实证研究，为临床实践提供参考依据，促进我国糖尿病卫生保健事业进一步发展。