老年男性下尿路症状与衰弱的相关性研究进展

林莉娥,罗 晶,龚艳文

下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)是排尿系统障碍的统称,已成为国内外关注的健康问题。国际尿控协会在2002年提出将LUTS划分为储尿期、排尿期及排尿后症状[1]。LUTS的发病率高,LUTS在美国的发病率超过20%,中国的发病率为10.66%[2]。而男性的LUTS问题更加严峻,研究显示在50岁以上的男性中LUTS发病率高达48.00%～57.76%,LUTS虽然不会危及生命,但其引起勃起功能障碍、跌倒、低睡眠质量等,常导致病人生活质量低下[3]。多项研究表明,LUTS严重程度和衰弱之间相关,衰弱评估可以预测LUTS的发生率及死亡率[4-7]。

衰弱(frailty)是常见的老年综合征,影响老年人日常生活、生活质量及心理健康[8]。衰弱通过干预是可逆的,因此筛查衰弱的老年男性下尿路病人尤为关键。术前对合并LUTS的前列腺良性增生病人衰弱的管理可提高手术安全系数[9-10]。本文通过对老年男性LUTS、衰弱的现状及影响因素进行综述,了解老年男性LUTS与衰弱的共同影响因素,以提高人们对老年男性LUTS病人衰弱状况的关注度,提高衰弱筛查率,为制定预防措施提供参考。

1 老年男性下尿路症状的概述

1.1 下尿路症状的概念 下尿路症状分为储尿期症状(尿频、夜尿增多、尿急、尿失禁等)、排尿期症状(排尿中断、尿线分叉、排尿费力、排尿踌躇、终末滴沥等)以及排尿后症状(尿不尽感、排尿后滴沥等)[1]。前列腺良性增生症是造成男性LUTS的最常见慢性疾病,60岁以上男性发病率为70%,且随年龄的增加会逐渐加重,随着研究的深入及循证医学的发展,对BPH的治疗逐渐转为对以LUTS为核心的症状治疗[11]。

1.2 下尿路症状的评估工具

1.2.1 国际尿失禁咨询委员会男性下尿路症状量表(International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire for Male Lower Urinary Tract Symptoms,ICIQ-MLUTS) ICIQ-MLUTS量表是基于国际尿控协会对下尿路症状的定义而研制的,包括短表及长表,短表包括排尿费力、排尿中断、尿不尽感、尿失禁等13个条目,每个条目赋予0～4分,得分越高则症状越重,每个条目下均设有评价对生活影响的子题目并赋予0～10分,得分越高表示对生活的困扰程度越大,量表总分不包括子题目得分。长表在短表的基础上增加了排尿姿势、尿线无力、膀胱区疼痛等10个条目。该量表能够全面评估男性LUTS,还可评价不同治疗方案的效果,内容全面而具体、可接受性强,已被翻译成多种语言,具有良好的信效度,被2018年欧洲泌尿外科学会强烈推荐使用[12-13]。黄伟娜等[14]对量表进行了汉化,经统计分析其量表具有较好的内部一致性,短表和长表分别需要4～5 min、10～15 min即可填写完成,适合我国的文化背景和国情,Cronbach′s α系数为0.75～0.86,为我国男性LUTS病人提供了便利有效的测评工具。

1.2.2 国际前列腺症状评分(IPSS) IPSS是常用于评价前列腺良性增生病人症状的评估工具,可评价其LUTS和生活质量。最初由美国泌尿学会制定,被翻译成多国版本,得到广泛认同。该表包括7个条目(尿不尽感、尿频、尿急、尿等待、尿中断、夜尿、尿细弱),根据回答“从来没有”至“总有”赋予0～5分。询问病人对排尿的感觉以评价其生活质量,评分为0～6分。根据排尿症状与生活质量评分的相关性,将症状评分分成3种等级:8分以下轻度,20分以上为重度,二者之间为中度[15]。IPSS表格较短,操作便捷,被广泛运用于前列腺良性增生病人的症状评估,但并未涵盖LUTS的大部分症状,部分症状可能会被忽略。

1.3 老年男性下尿路症状的现状 超过半数的老年男性受LUTS困扰,生活质量降低,跌倒及死亡的发生率增高。泌尿系或非泌尿系问题均可能引起LUTS,而其中的尿频、尿急、尿失禁,会干扰老年人的日常锻炼,病人更愿意待在家等便于快速进入厕所的场所,锻炼的缺乏导致其体力活动较低[5]。LUTS常使老年人睡眠障碍、注意力下降、肌肉僵硬等不良事件发生概率增加[10]。在2021年一项关于抑郁症状评估的研究,中国45岁以上男性抑郁症的加权总患病率为13.1%,抑郁症状的患病率在LUTS/前列腺良性增生病人中为29.1%[16]。在王晶晶等[17]的研究中,患有睡眠障碍问题的老年前列腺良性增生病人均伴有中度到重度的LUTS,睡眠障碍病人睡眠质量总分与前列腺症状得分呈正相关(P<0.01),其原因可能与老年人夜间频繁起床排尿,睡眠程序被迫中断,进而引起病人疲乏有关。老年男性的LUTS发生率高,影响病人的心理、生理健康。

1.4 老年男性下尿路症状影响因素 老年男性LUTS除疾病因素外,还受其他因素影响。老年男性LUTS受病人心理状态影响,研究显示伴有焦虑、抑郁等心理问题的老年男性,其LUTS的发病率更加高[16,18]。多数老年前列腺良性增生病人LUTS处于重度水平,影响LUTS的主要因素有年龄、婚姻、经济、病程、饮酒次数与时间、饮食规律、锻炼规律和焦虑程度[19]。尽管部分老年病人通过手术LUTS有所缓解,但效果仍不明显,可能与患病时间、术前前列腺的体积、症状评分及最大尿流率、术后尿路感染与留置尿管时间有关[20]。其他研究表明年龄、血脂异常、血糖异常及超重也是LUTS的独立影响因素[3]。近年来,学者们开始关注到衰弱对LUTS的影响,多项研究证实衰弱可能加重LUTS的症状[5,7,21]。

2 衰弱的概述

2.1 衰弱的概念 衰弱的概念在1978年首次被提出,目前尚无统一。Fried等[22]认为衰弱是老年人由于生理储备减少、机体易损性增加、抗逆力下降,从而不能应对内、外应激源的打击,表现为多系统紊乱的老年综合征,常表现为疲乏与活动量下降等。2017年老年病人衰弱评估与干预中国专家共识[23]在其基础上将衰弱定义为老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态,表现为经历外界较小刺激即可导致一系列临床负性事件的发生。

2.2 衰弱的评估工具

2.2.1 临床观察型量表 Fried衰弱表型(Fried′s Frailty Phenotype,FP)是由Fried等[22]于2001年提出,包括体重减轻、握力低、疲乏、步速减慢、身体活动量低5项内容。0分为无衰弱,≥3分为衰弱,二者之间为衰弱前期。其研究结果得出该量表可预测虚弱老年人发生跌倒、住院、残疾和死亡等风险。在Bauer等[7,24]研究中均使用此表评估LUTS病人的衰弱。FP是目前在临床研究中应用最多,适合医院和养老机构使用。与之相似的FRAIL量表于2008年被开发[25],也包括体重下降、疲乏、不能上一层楼梯、不能走500 m、合并5种以上疾病,总分及结局评价与FP相同,该方法更为简单易行,适合快速进行临床评估。

2.2.2 专家评定型量表 衰弱指数(Frailty Index,FI)是在健康缺陷理论基础上开发的,是指在某时间段潜在的不健康指标与总指标的占比。评估内容包括生理、心理及社会等多方面健康变量,通常为30～70个。假设变量为40个,病人有20项健康缺陷,其衰弱指数评分则为20/40=0.5。FI≥0.25为衰弱,<0.12为无衰弱,两者之间为衰弱前期[26-27]。该评估较全面,但难度大,需要专业人员进行。作为老年病的管理新技术的老年综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)一般由医生、护士、药师、康复医师等组成多学科团队,利用多种评估工具对老年人生理、认知、心理情绪及社会适应情况进行评估及诊疗,从而实施干预,在非老年科室操作难度更大[28]。陈萍萍等[10]采用CGA评估与护理的病人,IPSS、生活质量、衰弱评分均低于对照组及入院时,且住院费用、时间及膀胱痉挛降低。

2.2.3 自我报告型量表 蒂尔堡衰弱指标量表(Tilburg Frailty Indicator,TFI)是由Gobbens等[29]开发,被翻译并用于多个国家。董莉娟[30]将其汉化,汉化后量表共有15个项目,包括躯体生理、心理、社会衰弱3个维度,评分≥4分为衰弱,该量表的信效度良好且操作简单,适合用于社区老年人衰弱的评估。在陈萍萍[10]对前列腺良性增生病人的衰弱研究中使用此表进行评估,信效度良好。Steverink[31]于2001年开发罗宁根衰弱指标(Groningen Frailty Indicator,GFI),比TFI多了认知维度,但总分及结局评价相同。有学者将GFI进行汉化,结合中国老年人群特点,得分≥3分即为衰弱,其诊断准确性、内部一致性及重测可靠性均良好[32]。在对42种评估工具的系统性评估中,结果认为TFI和GFI涵盖范围广,更适用于中国人群衰弱筛查[33]。

2.2.4 其他量表 国内外使用的衰弱评估量表较多,除上述量表外,国内研究使用的还有埃德蒙顿衰弱评估量表(EFS)、简易体能状况量表(SPPB)及临床衰弱量表(CFS)等,仍需更多的研究探索最适合中国老年人的评估量表。

2.3 衰弱的现状 国内外研究均发现老年人衰弱发生率高。在一项2018年国际中等收入及低等收入国家的Meta分析中,老年人衰弱患病率为17.4%,衰弱前期为49.3%[34]。国内由于纳入对象不同及使用衰弱评估工具的差异,对衰弱的患病率报告不尽相同,老年住院病人衰弱发生率为18.0%～87.1%[8,35]。衰弱的老年住院病人不仅活动能力下降,而且感染、死亡、术后谵妄等不良事件的风险也增高[36-37]。除了对身体的影响,还影响其心理健康,衰弱的老年人更容易患抑郁[38]。据研究报告,老年人衰弱研究的主要内容为跌倒、营养、睡眠、心理,研究的对象多为心血管、胃肠道、糖尿病及肾病等慢性疾病的病人[39]。近年来学者开始关注老年下尿路症状病人的衰弱,部分研究也证实下尿路症状与衰弱呈正相关,出现下尿路症状的老年男性通常都伴有衰弱[5,7,40]。

2.4 衰弱的影响因素 2017年中国专家共识[27]指出衰弱的危险因素包括遗传、老龄、低收入、低学历、不良的生活方式、老年综合征等。在国内的衰弱研究中还描述了遵医行为、兴趣爱好和自理能力等危险因素[41-42]。有研究对510例接受外科手术治疗的前列腺良性增生病人进行衰弱评估,经Logistic 回归分析,IPSS评分为影响衰弱的主要因素之一,OR值为1.062,LUTS越严重,衰弱程度越高[15]。多项研究均表明前列腺症状引发的LUTS与衰弱相关[5,7,21]。

3 老年男性下尿路症状与衰弱的概述

3.1 老年男性下尿路症状与衰弱的研究现状 在一项关于社区老年男性下尿路症状与衰弱的研究[7]中,经过调整年龄、地点等混杂因素后,无/轻度LUTS的老年男性衰弱患病率为7%,中度LUTS为11%,严重LUTS的则占18%,LUTS的严重程度和衰弱程度呈正相关,是衰弱的独立危险因素。Suskind[21]也有相似的结论。LUTS中的尿失禁会对老年人造成不同程度的负面后果,包括跌倒、尿路感染、生活质量下降和健康感知不良等并发症,这些并发症可能导致赤字的积累,从而导致衰弱[6]。在另一项研究中,使用TFI量表评估结果为77.6%前列腺良性增生病人术前存在衰弱,且衰弱病人术后发生并发症的风险更高[43]。虽然这些研究使用的评估量表不同,但不可否认的是LUTS病人的衰弱发生率普遍较高,且可能导致不良后果。

3.2 老年男性下尿路症状与衰弱的相关因素

3.2.1 生理机制 LUTS中的尿失禁,与压力性溃疡、跌倒、功能衰退和谵妄是常见的老年综合征,其共同的风险因素是老龄、认知障碍、功能障碍和活动受损,这些危险因素通过交互式同心圆模式的生理机制协同作用于老年综合征,缺陷的不断累积进而影响衰弱[44]。但目前LUTS 症状与衰弱是否由共同的机制产生仍有待进一步研究。

3.2.2 年龄 老龄是衰弱已知的危险因素,而年龄的增长是LUTS的重要影响因素。随着年龄的增长,身体的神经、泌尿系统功能也逐渐减弱,膀胱容量减少,膀胱的感觉降低,神经递质也发生改变,炎症标志物升高,因而老年人更容易出现LUTS及衰弱[5]。国外对于下尿路症状与衰弱的相关研究[21]也有相同的结论,衰弱和LUTS的发生随着年龄的增长而增加。虽然部分学者认为LUTS与衰弱之间的关系可能与年龄无关[7],但大多数学者认为年龄增长是二者共同的危险因素。

3.2.3 多重用药 多重用药是公认的导致衰弱的因素之一。而LUTS的病人常接受药物治疗,不管是单独还是联合用药都有发生直立性低血压、跌倒、抑郁、痴呆和自杀意念等严重不良事件的风险,联合用药的病人风险更高[11]。在一项关于老年住院病人用药情况与衰弱研究中,衰弱的病人占22.72%,衰弱评分与前列腺良性增生、药品种类及数量呈正相关,衰弱病人随着服用药物的增加,不良反应的风险也提高[45]。不良事件往往导致病人的健康状态变得更差,从而促使病人更加衰弱。

3.2.4 术后并发症 前列腺良性增生的病人随着症状的加重,药物无法再控制症状,需要通过手术解除LUTS[11]。术前衰弱的病人术后并发症的发生率较高,衰弱评估可预测前列腺电切术后并发症的ROC曲线面积为0.792,P<0.001[40]。术前衰弱会增加术后出现并发症的可能,而术后并发症会导致病人身体功能下降,从而加重衰弱。

3.2.5 体力活动 在一项对社区老年男性LUTS的质性研究中,部分病人认为LUTS影响了他们的社交活动,社交场合、长途旅行和其他缺乏快速进入厕所的活动都是他们尽力避免的[46]。BPH病人尽管机体功能未受影响,他们的活动仍受限制,而缺乏户外活动可能导致病人体力低下。Bauer等[5]利用Fried衰弱表型中的起立行走测试患LUTS的老年病人,结果为伴LUTS的前列腺良性增生病人比非前列腺良性增生病人的时间慢1.7倍。LUTS会干扰老年人的日常锻炼,老年男性的低体力活动会增加身体虚弱和LUTS的风险,而根据病人实际情况实施体育锻炼可改善病人衰弱症状[47]。

3.2.6 睡眠 多项研究表明老年人睡眠障碍与衰弱呈正相关关系[48-49]。在对8 586名前列腺良性增生/LUTS病人的研究中,近一半病人的睡眠时间不到6 h,多元Logistic回归分析结果显示,睡眠时间越长,LUTS患病率越低[50]。大多数LUTS病人因年龄或夜尿因素导致睡眠质量较差,而睡眠障碍可能导致或加重衰弱。

3.2.7 心理状态 在一项使用流行病学研究中心抑郁症量表(CESD-10)评估项为前列腺良性增生病人的抑郁症状的研究[50]中,LUTS个体的抑郁症状患病率为29.1%,与没有LUTS的个体相比,其抑郁症状风险增加[OR=1.37,95%CI(1.11,1.70),P<0.001)]。而焦虑、抑郁又是衰弱的危险因素[27]。老年男性可能因LUTS的症状及较长的病程,容易出现负性情绪,进而影响衰弱。

4 讨论

近年来,老年人的衰弱得到广泛的关注,衰弱的主要影响因素已得到公认,对衰弱实施干预有利于改善老年人的生活质量。国外关于老年男性LUTS与衰弱的量性研究及质性研究较多,通过干预病人的衰弱,LUTS也随之改善。国内老年男性LUTS及衰弱的相关研究仍存在部分空白。通过综述老年男性LUTS及衰弱的共同影响因素中生理机制、年龄是不可控制的,但前列腺症状、药物、术后并发症、睡眠、体力活动、心理状态均是可通过详尽的干预计划加以改善的。对出现LUTS的老年男性选择合适的衰弱评估工具进行筛查,发现高危病人筛选出最敏感的因素,制定干预措施,开展对照试验,是未来研究的重点,有助于改善患有LUTS的老年男性生活质量。