宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术对宫颈高级别鳞状上皮内病变患者妊娠结局的影响

刘锦 王珍珍 王卉 徐晨 岳庆玲

1聊城市第三人民医院妇产科，聊城 252000；2聊城市第三人民医院药剂科，聊城 252000

宫颈高级别鳞状上皮内病变是属于宫颈的癌前病变，是需要及时进行手术治疗的［1-2］。一般情况下，如果是比较年轻的女性，可以行宫颈冷刀锥切或者用利普刀切除宫颈的病变组织；如果病理结果显示切缘阴性，可术后3个月进行液基薄层细胞检测（TCT）及人乳头瘤病毒（HPV）检查，如果连续2次或者2次以上TCT及HPV检查阴性，可以半年以上进行1次检查［3-5］。一般情况下，比较年轻的女性在做完手术后2年以上可以考虑生育。但是，对于年龄比较大的女性，没有生育要求的，可以进行宫颈冷刀锥切或者用利普刀切除宫颈病变组织，进一步送病理检查明确诊断，如果没有宫颈癌前病变也可以进行定期的复查，如果是高级别上皮内瘤变或者宫颈癌，要行子宫全切或者扩大手术范围［6-7］。宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术由外向内呈圆锥形的形状切下一部分宫颈组织，临床效果较好。宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术对宫颈高级别鳞状上皮内病变孕妇妊娠结局的影响尚不清楚，在临床上仍有进一步探索的空间［8］。鉴于此，本研究对88例宫颈高级别鳞状上皮内病变孕妇行宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术，探讨宫颈高级别鳞状上皮内病变患者采取宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术对妊娠结局的影响，以期为临床提供参考依据。

资料与方法

1.临床资料

选取2017年6月至2022年6月聊城市第三人民医院收治的宫颈高级别鳞状上皮内病变孕妇160例，按照手术方法分为观察组88例和常规组72例。观察组年龄22～38（30.01±6.02）岁，孕周35～37（36.11±0.93）周；常规组年龄22～39（30.22±6.12）岁，孕周35～38（36.25±0.96）周。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

本研究经聊城市第三人民医院医学伦理委员审批通过（2022038）。

纳入标准：⑴均为宫颈高级别鳞状上皮内病变［9］；⑵年龄≥20岁；⑶选择于聊城市第三人民医院分娩；⑷无剖宫产指征；⑸孕妇及其家属均知情同意。

排除标准：⑴伴有严重心、肺、肝、肾功能障碍；⑵伴有免疫系统障碍疾病；⑶伴有血液系统疾病；⑷伴有精神障碍或认知障碍；⑸合并感染、恶性肿瘤；⑹1个月内有抗生素应用史；⑺营养不良者；⑻对研究药物过敏者；⑼取材前2周内有性生活史；⑽临床资料不全者。

2.方法

常规组行宫颈冷刀锥切术，采用静脉全身麻醉。手术范围：冷刀切除原始鳞柱交界或碘试验宫颈不着色边缘0.5 cm，锥高2.0～2.5 cm，12点钟处带线标记，全部送病理检查，手术创面电凝止血，宫颈6点钟和12点钟位置进行“W"形缝合，于3点钟和9点钟位置进行“U"形缝合。检查创面无渗血，术毕碘伏纱布消毒宫颈管内及阴道。

观察组行宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术，采用静脉全身麻醉，使用日本Olympus-40型高频电源发生器及同型的宫腔镜、电切镜，等渗电切液作为膨宫液。常规消毒铺巾后，扩张宫颈至8.5号，置入宫腔电切镜，全面检查宫腔及宫颈管内形态，用双极电切环自宫颈组织学内口处6点钟方向开始顺时针切除宫颈管内膜，切除深度2.0～3.0 mm，上切缘超过移行带内侧缘0.5 cm，顺时针绕宫颈管1周切除病变组织，保留宫颈深部的间质及肌层组织，滚球电凝止血。缝线标记标本，送病理检查。

所有孕妇均随访至分娩后3个月。

3.观察指标

⑴围手术期苏醒指标（术后苏醒时间、自主呼吸恢复时间）。⑵妊娠结局：早产、羊水污染、产后出血、宫内感染、胎儿窘迫等。⑶新生儿结局：窒息、肺炎、病理性黄疸、感染等。

4.统计学分析

将SPSS 25.0软件作为统计学工具，符合正态分布的计量资料以（)描述，采用独立样本t检验；计数资料以“%”描述，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.围手术期苏醒指标

观察组术后苏醒时间、自主呼吸恢复时间均短于常规组（均P<0.05）。见表1。

表1 两组宫颈高级别鳞状上皮内病变孕妇围手术期苏醒指标比较（min，）

表1 两组宫颈高级别鳞状上皮内病变孕妇围手术期苏醒指标比较（min，）

注：观察组行宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术，对照组行宫颈冷刀锥切术

自主呼吸恢复时间18.93±3.51 17.24±3.23 3.043 0.003组别常规组观察组t值P值例数72 88术后苏醒时间11.84±1.91 10.57±2.01 3.959<0.001

2.妊娠结局

观察组早产、羊水污染、产后出血、宫内感染、胎儿窘迫的发生率均明显低于常规组（均P<0.05），见表2。

表2 两组宫颈高级别鳞状上皮内病变孕妇妊娠结局比较[例（%）]

3.新生儿结局

观察组窒息、肺炎、病理性黄疸、感染的发生率均明显低于常规组（均P<0.05）。见表3。

表3 两组宫颈高级别鳞状上皮内病变孕妇新生儿结局比较[例（%）]

讨论

宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，因HPV感染导致。HPV感染后存在癌前病变过程，宫颈正常上皮在HPV持续感染后可缓慢发展为宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅰ级、CIN Ⅱ级、CIN Ⅲ级。如果未及时阻断，宫颈癌细胞可突破基底膜，属于最早期的宫颈癌。CIN Ⅱ级与CIN Ⅲ级称为高级别鳞状上皮内瘤变。宫颈CIN Ⅱ级约20%可演变为宫颈浸润癌。40%～70% CIN Ⅲ级患者可演变为宫颈癌。因此，宫颈高级别上皮内瘤变可行宫颈锥切治疗［10-11］。宫颈高级别鳞状上皮内病变威胁孕妇的身体健康和新生儿的生命安全，并给家庭带来较大的经济压力［12］。因此，在宫颈高级别鳞状上皮内病变孕妇产前行手术治疗对改善妊娠结局和新生儿结局具有重要意义。

本研究结果显示，观察组术后苏醒时间、自主呼吸恢复时间均短于常规组，提示宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术治疗宫颈高级别鳞状上皮内病变患者可缩短患者术后苏醒时间、自主呼吸恢复时间。相关研究显示，将宫颈“图钉形”切除术与宫腔镜结合起来，开展宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术，既能在直视下观察宫颈管情况，又能切除病变组织，同时保护正常组织，减少宫颈功能的损伤，降低术后不良妊娠结局的发生率，对有生育要求的女性来说尤为适合［13］。此外，本研究还显示，观察组早产、羊水污染、产后出血、宫内感染、胎儿窘迫、窒息、肺炎、病理性黄疸、感染的发生率均明显低于常规组，提示宫颈高级别鳞状上皮内病变患者感染B族链球菌会增加不良妊娠结局和新生儿不良结局的发生风险。相关研究显示，宫颈高级别鳞状上皮内病变患者感染B族链球菌会导致体内释放前列腺素和蛋白水解酶，易导致孕妇出现子宫收缩等情况，进而导致早产，且感染B族链球菌的孕妇会导致病菌上行，造成胎膜、胎盘及羊水感染［14-16］。B族链球菌具有较强的绒毛穿透能力，可能会导致孕妇胎盘绒毛感染，进而增加胎盘的血阻力，宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术不仅能改变孕妇宫内子宫内环境，降低孕妇出现宫内感染、胎儿窘迫等不良妊娠结局［17-18］。宫颈高级别鳞状上皮内病变患者宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术能够降低胎儿储备能力，不利于胎儿供氧，且当B族链球菌进入宫腔后会造成羊水感染，严重影响胎儿呼吸道功能，升高新生儿不良结局的发生风险［19］。宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术定位准确，且“图钉形”切除可以完全切除病灶和保护周围正常组织免受损伤，有利于宫颈功能的保全；其术中止血彻底，避免发生术后出血、宫颈粘连狭窄等，通过宫腔镜放大作用改善了肉眼对病变组织观察的局限性，能清楚观察到宫颈管内口，改善妊娠结局和新生儿结局。

综上所述，宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术治疗宫颈高级别鳞状上皮内病变患者可缩短患者术后苏醒时间、自主呼吸恢复时间，不会增加不良妊娠结局和新生儿不良结局的发生风险，值得推广。

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