克氏针固定钩骨体部冠状面骨折

王崧伊，刘书燕，陈芳建，金海龙，苗倍铭，岳肖华，陈召洋，申 凡

（山东省文登整骨医院，山东威海 264400）

钩骨骨折约占所有腕部骨折的2%～4%，根据解剖部位分为勾部骨折、体部骨折，因解剖关系、症状及临床医师诊治经验，易造成钩骨体部骨折误漏诊［1，2］。手术治疗钩骨体部骨折明显改善手部功能，可采取克氏针、螺钉或者特殊钢板固定骨折部位，而采用何种手术方式仍未达成共识［3］。通过对本院23例钩骨体部冠状面骨折患者随访分析，作者认为切开复位克氏针固定具有良好临床效果、独特优势。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年1 月—2020 年12 月本科收治的23 例钩骨体部骨折患者的临床资料，患者均为男性，年龄17～42 岁；优势手19 例，非优势手4例；摔倒伤15 例，砸伤3 例，挤压伤2 例，车祸伤3 例。伤后至手术时间为2～11 d，平均（7.4±3.4）d。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

术前行腕关节正、侧、旋前30°位X 线片检查，侧位X 线片发现掌骨“不平行征”应考虑腕掌关节脱位，同时高度警惕钩骨体冠状骨折（图1a），所有患者进行CT 检查，明确腕掌关节及钩骨损伤情况（图1b）。怀疑尺神经深支、韧带损伤时，行彩超检查初步明确诊断。

图1 患者，男，22 岁，因摔倒时用拳头撑地致伤。1a: 术前手部侧位X 线片示钩骨体部骨折，远折端及第5 掌骨基底部向背侧移位；1b: 术前腕关节CT 矢状面重建，可见钩骨体部为冠状面劈裂骨折，第5 腕掌关节向背侧半脱位；1c: 术中透视骨折、脱位复位及固定情况；1d: 术后第1 d 复查手部旋前30°斜位X 线片，显示钩骨骨折复位良好，第5 腕掌关节对位良好；1e: 术后6 周门诊复查腕关节旋前30°斜位X 线片示骨折对线及愈合良好，给予拔除克氏针。

采用B 超定位下臂丛麻醉，取仰卧位，上臂使用气囊止血带，常规术野消毒、铺巾，以第4、5 腕掌关节背侧为中心作长3～5 cm 纵行切口，显露并保护尺神经腕背皮支，纵行切开第4、5 腕背间室伸肌腱支持带，向两侧牵开环、小指伸肌腱，显露第4、5 腕掌关节及钩骨骨折端，清除骨折端及关节内血肿、嵌入组织后，直视下牵引、按压复位第4、5 腕掌关节，并用2 枚1.25 mm 克氏针斜行固定，撬拨复位钩骨远折端骨块，并以2 枚1.0 mm 克氏针自骨块关节面背缘，向近折端掌侧交叉斜行固定；术中透视手正、侧、斜位X 线片确定骨折复位良好（图1c），被动屈、伸环、小指，检查固定牢固程度及手指是否旋转畸形，检查无误后，用3-0 可吸收线修复骨膜及关节囊，4-0 丝线缝合皮肤，皮下放置引流条1条，处理克氏针尾留于皮外，包扎后，应用尺侧“U”形石膏固定腕关节于中立位（图1d）。

术后处理：术后常规预防感染、消肿治疗，应用本院自产中药制剂骨伤复原汤促进骨折愈合。术后第2 d，拔除引流条，患者疼痛减轻后，即可进行手指屈伸训练，石膏固定3.5～4 周（如合并腕掌关节脱位或骨折则固定6 周）后去除并指导功能锻炼，门诊复查X 线片，视骨折愈合情况给予拔除克氏针（图1e）。

1.3 评价指标

记录围手术期情况，包括手术时间、切口长度、术中失血量、术中并发症、切口愈合等级、住院时间。采用恢复完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS），中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［4］、臂肩手残障评分（disabilities of the arm,shoulder and hand,DASH）评分、患侧及健侧握力以及腕关节屈-伸活动度（range of motion,ROM）及桡偏-尺偏ROM 评价临床效果。行影像学检查，记录骨折复位情况，骨折复位标准：优为正、侧、斜位骨折均解剖对位和对线；良为正位骨折移位<1 mm，成角<10°；差为正位骨折移位≥1 mm，成角≥10°。骨折愈合时间以连续骨痂通过骨折线为标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，采用单因素方差分析，资料呈非正态分布时，采用秩和检验。等级资料采用Kendall检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，术中均无神经、血管等严重并发症。手术时间40～85 min，平均（60.0±9.0）min；切口长度3～5 cm，平均（4.1±0.7）cm；手术出血量10～30 ml，平均（16.3±5.3）ml；切口愈合时间10～15 d，平均（12.5±1.5）d；患者住院时间7～16 d，平均为（12.6±4.0）d；石膏固定时间3～6周，平均（4.6±1.4）周；术后去除克氏针天数为30～76 d，平均（44.0±11.3）d。所有患者切口均一期愈合，无感染发生，有2 例患者因术中牵拉尺神经腕背支，导致术后出现神经刺激症状，表现为环、小指近节背侧轻度麻木，4 周后恢复。末次随访腕、手功能均可满足日常工作、运动。

23 例患者均获随访，随访时间7～67 个月，平均（25.0±14.0）个月。2 例因合并多部位骨折，末次随访时握力、VAS 较健侧差，其余患者均无不适感。临床资料见表1，随时间推移，患者VAS 和DASH评分显著减少（P<0.05），而腕关节伸-屈ROM 及尺偏-桡偏ROM 显著增加（P<0.05）。末次随访健侧握力平均（41.5±5.8）kg，患侧平均（40.6±7.0）kg，差异无统计学意义（P=0.160）。

表1 23 例患者临床结果（±s）与比较

表1 23 例患者临床结果（±s）与比较

指标VAS 评分（分）DASH 评分（分）腕屈曲ROM（°）腕背伸ROM（°）腕尺偏ROM（°）腕桡偏ROM（°）术前5.4±1.4 36.7±6.2 32.4±6.3 32.0±4.4 12.6±2.4 10.6±2.1术后3 个月1.4±0.6 31.7±7.7 44.7±7.4 40.4±6.9 19.0±2.7 15.4±4.1末次随访1.1±0.3 23.6±3.2 56.3±9.8 51.2±7.7 28.1±4.4 21.2±4.8 P 值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 影像评估

23 例患者术后影像评估骨折复位质量，优12例，良3 例，可3 例，差5 例。骨折影像愈合时间6～12 周，至末次随访时间所有患者骨折均愈合，未见明显腕关节退变征象。

3 讨 论

腕部解剖关系复杂，导致钩骨体部骨折漏诊率高，应详细询问病史，如为第4、5 掌骨纵向暴力，查体腕掌关节弹性固定伴随骨擦感，应高度警惕钩骨体部骨折。正侧X 线位片有时难以显示骨折征象，旋前30°斜位X 线片能更清晰地显示骨折特点，如发现钩骨双线征应怀疑钩骨～腕掌关节损伤［3，6］。CT 检查可明确诊断，还可确定骨折移位和关节面损伤程度，为制定手术方案提供依据［6］。

钩骨体与第4、5 掌骨基底构成的腕掌关节是手部横、纵弓的重要部分，体部冠状面骨折常合并第4、5 掌骨基底部骨折或脱位，常被认为是不稳定性骨折［7，8］，不推荐保守治疗。手术治疗的原则为解剖复位关节面、坚强固定骨折端，重建腕掌关节稳定性。闭合复位内固定在治疗中存在多种缺点：首先，骨折端可能存在软组织嵌入，造成复位困难；其次，无法解剖复位关节面，可导致骨折畸形愈合及创伤性关节炎［13］。切开复位内固定可清除嵌插的软组织，恢复关节面平整，同时修复损伤关节囊，重建腕掌关节稳定性，所以切开手术的治疗效果优于闭合复位内固定［9～12］。

目前多数文献认为钢板、螺钉固定可达到坚强固定、早期功能锻炼的目的，但该术式对组织剥离范围大，且需二次手术取出内固定，部分跨越腕掌关节的钢板固定，钢板断裂的情况时有发生［14，15］。通过本次随访，作者认为克氏针内固定也可获得良好的临床效果，而且具有以下优点：（1）组织剥离范围小，减少了血运破坏对骨折愈合的影响；（2）无需二次取出内固定，可减少创伤并降低费用；（3）可直视下有效复位关节面，对复杂骨折区域行多根多角度克氏针固定，操作空间大，避免螺钉固定小骨块失败；（4）克氏针相对于其他内固定，组织激惹率低，费用低廉。

综上所述，应用切开复位克氏针内固定治疗钩骨体部冠状面骨折，具有损伤小，固定灵活，对组织激惹少等特点，是一种有效的治疗方法，值得临床推广应用。