子宫内膜异位症盆腔包块临床症状特点及治疗方式调查

徐冉 ，杨新春 ，赵婷玉 ，鲍美如 ，赵瑞华

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053

子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，现今被定义为一种慢性、炎症性、雌激素依赖性的妇科良性疾病，是育龄期妇女的多发病、常见病。与症状相似且无EM的女性相比，EM对患者生活质量和工作效率的影响更明显[1]。欧洲用于治疗EM 的年费用为8 亿欧元～125亿欧元，与糖尿病等其他慢性疾病相当[2]。全球约10%的育龄期妇女患有EM。EM亦可见于绝经后和青春期女性[3]。其病理机制尚不清楚，目前主要有种植学说、在位内膜决定论、体腔上皮化生学说、诱导学说、遗传学说、免疫学说等。临床病理分型包括卵巢型、腹膜型、深部浸润型及其他类型，临床发现EM结节或包块与痛经、腹痛（慢性盆腔痛）、月经异常等临床症状关系密切。一项纳入38项研究的系统评价提示，手术消除病灶是当前治疗EM相关疼痛的方式之一[4]。本团队开展多中心横断面研究，探讨EM盆腔包块临床症状特点及治疗现状，以期为EM诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2019年1月－2021年12月于中国中医科学院广安门医院、首都医科大学附属北京妇产医院、北京中医药大学东方医院、北京大学人民医院、黑龙江中医药大学附属第二医院、天津中医药大学第二附属医院、河北省中医院、河南省中医院、山东中医药大学附属医院、安徽省中医院、南京中医药大学附属医院、苏州市中医医院、成都中医药大学附属医院、江西中医药大学附属医院、福建中医药大学附属人民医院、广州中医药大学第一附属医院、广西中医药大学第一附属医院、海南省中医院等全国44家医院就诊的EM患者。本研究经中国中医科学院广安门医院伦理委员会审批（2018-173-KY、2020-040-KY）。

1.2 病例筛选标准

1.2.1 纳入标准

①年龄＞18岁，已有月经来潮且未绝经者；②经手术病理确诊为EM，或影像学提示为典型卵巢型子宫内膜异位囊肿、腹壁EM病灶，或临床诊断为EM；③均签署知情同意书。

1.2.2 排除标准

①妊娠期、哺乳期或术后月经未潮患者；②合并恶性肿瘤、存在心肺肾等严重内科疾病、存在尚未控制的内分泌疾病、患有精神疾病；③病案资料不完整或手术记录对病灶情况描述不清。

1.3 研究方法

本课题组由妇科临床、流行病学和统计学专家组成工作小组，在文献分析基础上制订EM临床流行病学调查问卷初稿，邀请妇科临床、流行病学及统计学专家组成研究小组，对本研究方案及问卷的设计进行论证，制定科学可行、临床适用的调查问卷。经预调查后形成调查问卷终稿，在全国20个省份的44家省/市县/区级医院妇科进行调查。由临床医生填写电子问卷，提交并上传至中医妇科临床流调数据中心平台（北京汉典制药有限公司提供）。调查实施前召开会议对101名调查员进行培训，培训内容包括调查方法、技术平台使用、调查判定标准的统一规定和其他注意事项。调查员为中医妇科或中西医结合妇产科专业主任医师、副主任医师或医师及协助调查的妇科专业硕士、博士研究生。

通过问卷形式收集并整理病历资料，问卷回收后进行核查并提取相关信息进行分析。①一般情况：年龄、体质量指数（BMI）、学历、职业、月收入；②月经史：初潮年龄、月经周期、月经经期、月经量；③孕产史：孕次、产次；④EM手术史；⑤临床症状：痛经、慢性盆腔痛、月经异常、自觉发热、五心烦热、神疲乏力、精神抑郁、形寒肢冷、烦躁易怒、头晕、耳鸣、胸胁胀痛、腰酸、膝软、口干、纳差、眠差；⑥治疗方式。

1.4 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料采用Shapiro-Wilk法进行正态检验，满足正态分布以±s表示，不满足正态分布以M（Q1，Q3）描述。计数资料用例（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本信息

共收集2 269例EM患者信息，按照纳排标准，剔除15例行子宫切除术后、子宫异常出血、妊娠期、哺乳期患者，140例合并子宫腺肌症患者，119例术后月经未潮患者，最终纳入1 995例。其中，698例为包块切除术后的EM患者或临床诊断为EM影像学未提示形成盆腔包块的患者，1 297例为有卵巢型子宫内膜异位囊肿、腹壁EM结节或可触及宫骶韧带结节的EM患者。依据有无盆腔包块分为2组，2组BMI、学历、职业、月收入、月经史、孕产史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组EM手术史比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 EM患者一般资料2组比较

2.2 临床症状

本研究显示，EM患者临床多个症状并存，常见临床症状有痛经、月经异常、腹痛（慢性盆腔痛）、神疲乏力、形寒肢冷等。2组比较，痛经、腹痛（慢性盆腔痛）、月经异常、手足心热、神疲乏力、精神抑郁、膝软、失眠8个症状差异有统计学意义（P＜0.05）。2组其他临床症状如怕冷、烦躁易怒、头晕、耳鸣、胸胁胀痛、腰酸、口干、食欲不振比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 EM患者临床症状2组比较

2.3 治疗方式

无包块组治疗以中医治疗和促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）为主，建议手术患者多符合子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜增生等手术指征。包块组患者治疗以中医治疗和建议手术为主。见表3。

表3 EM患者治疗方式2组比较［例（%）］

3 讨论

本研究收集的2 269例EM患者中2 135例（94.09%）年龄30～38岁，与既往临床研究结果[5]一致。EM患者内膜细胞在粘附-侵袭-血管形成的过程中，雌激素、局部环境的多种酶、细胞因子等都起到重要作用，因此，EM好发于卵巢功能较活跃的年龄[6]。本研究81.1%的无包块组患者有EM手术史，以腹腔镜、开腹手术等方式切除病灶，仅少部分患者根据临床症状诊断为EM病灶，但影像学和查体并未提示存在盆腔EM包块，或生产后、治疗后复查提示EM包块消失。30.0%的包块组患者既往有EM手术史。Koga等[7]报道，11%～32%接受腹腔镜切除术的患者会在术后1～5年内复发，33%的复发患者接受了二次腹腔镜手术。研究提示，痛经、术后未接受治疗、合并子宫腺肌病和阳性家族史等是EM术后复发因素[8]。因此，临床应针对复发危险因素加强术后管理。

EM临床症状具有多样性，最典型的临床症状是盆腔疼痛，中医将此症状概括为腹痛，严重的盆腔疼痛亦为EM的手术指征[9]，其中痛经、慢性盆腔痛较为常见。“月经逆行”在育龄期妇女中并不鲜见，但仅有10%～15%的女性发展为EM，这与移植到腹腔的细胞类型、免疫系统、遗传和表观遗传及环境因素等有关[10-11]。异位组织在盆腔出现、生长，形成的包块产生炎症作用，EM也被认为是一种与免疫过程相关的慢性炎症过程[12]。研究表明，EM患者促炎因子如白细胞介素（IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α和前列腺素E2水平升高[13]，激活内脏和腹膜神经，增加疼痛敏感性。另外，在炎性环境中，EM包块更易与周围组织形成粘连，盆腔粘连程度与痛经及慢性盆腔痛、性交痛、排便痛等各种疼痛症状相关性显著[14]。研究表明，EM包块形成伴随着血管形成，新血管形成是异位子宫内膜生长的必要条件，可从另一角度解释EM 患者的疼痛[15]。多项临床研究显示，手术切除病灶可有效缓解痛经。吕艳红等[16]回顾性分析195例保守性手术治疗的卵巢型EM患者临床资料，发现术后患者痛经明显缓解；Benedetto等[17]的研究纳入83例腹壁型EM患者，最常见的临床症状为肿块疼痛、局部不适、肿胀；陈彩林[18]研究发现，手术切除病灶后患者疼痛症状明显改善；一项纳入12项研究的系统评价结果也提示，手术治疗可改善EM患者总体疼痛水平[19]。本研究发现，包块组较无包块组更易发生慢性盆腔痛，这与之前的临床研究结果一致。

EM引起月经异常，如月经期延长、月经量多、月经紊乱等，这可能与异位病灶表达雌孕激素受体引起EM患者激素水平异常有关[20]，激素刺激导致子宫内膜脱落，故临床可见月经异常。EM患者腹腔液成分异于健康女性[21]，单细胞RNA测序进一步揭示了EM腹腔液中免疫细胞的异质性[22]，且EM患者腹腔液还存在氧化应激特征的改变[23]。腹腔液的改变可能导致炎症、局部病变、激素失衡，腹腔液可直接作用于卵巢，影响卵巢功能，从而导致月经异常。卵巢型子宫内膜异位囊肿是EM中最常见的分型，而卵巢部位的包块会破坏其皮质正常的组织结构，对卵巢功能产生直接影响[24]，这可能是包块组较无包块组更易出现月经异常的原因。

本研究显示，无包块组81.1%的患者有EM手术史，保守性手术仅能去除肉眼可见的较大病灶，难免存在残留病灶，易致疾病复发[25]。GnRH-a辅助治疗能显著缓解EM患者术后疼痛程度，延缓复发。GnRH-a逐渐成为近年临床广泛使用的EM术后用药[26]。无包块组29.5%的患者使用GnRH-a治疗。GnRH-a能促进黄体生成素和促卵泡激素释放，但其对GnRH受体的亲和力明显高于天然GnRH，持续用药可降低垂体敏感性、抑制雌激素分泌。这种低雌激素状态会引起一系列类似围绝经期综合征的症状，如血管舒张症、疲劳综合征、精神神经症状、骨质丢失等[27]，这可从一定程度上解释无包块组患者出现手足心热、神疲乏力、精神抑郁、腿软等症状较包块组患者比例高。

临床需根据EM患者年龄、病灶大小、症状严重程度、生育需求、经济能力、治疗意愿等选择治疗方式，以达到减灭和消除病灶、减轻和消除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发的目的[28]。现代医学治疗EM多选用激素类药物或手术治疗，而激素类药物存在子宫异常出血、胃肠道反应、肝肾功异常等不良反应。本研究结果显示，无包块组患者治疗方式以中医治疗（62.8%）和GnRH-a（29.5%）为主，包块组患者治疗以中医治疗（76.1%）和建议手术（28.7%）为主，EM术后或未达到手术指征的患者常使用中医治疗。中医治疗可调节体质，有效缓解临床症状，减轻GnRH-a类药物的不良反应。倪喆鑫等[29]通过文献研究发现，中药治疗可作为EM保守治疗的一线治疗方案，疗效显著，可用于抑制EM复发、缩减EM包块、缓解临床症状。

EM患者盆腔包块与痛经、慢性盆腔痛、月经异常等症状密切相关，手术切除包块以消除病灶可有效缓解EM临床症状，中医保守治疗以其独特的优势和显著的临床疗效被广泛应用。本研究仍存在一定局限性：纳入患者就诊的44家医院中35家为中医院或中西医结合医院，占患者总数的77.66%，且大部分医院为三级医院，今后需进一步扩大纳入样本的普遍性。