穴位注射治疗原发性骨质疏松症有效性的Meta分析

吴晨曦 楚 鑫 唐可欣 程冬梅 任良娟

1.成都中医药大学护理学院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

作为常见的系统性疾病之一，骨质疏松症使患者骨量减少并破坏骨组织微结构，从而导致骨脆性增加、骨强度降低，骨折患病率明显增高[1]。原发性骨质疏松症(primary osteoporosis，POP)包括老年性骨质疏松症(senile osteoporosis，SOP)，绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMOP)和特发性骨质疏松症。据调查，在欧盟、瑞士和英国，有2550万女性和650万男性患有骨质疏松症[2]，而我国老年人骨质疏松症患病率为 37.7%，且患者年龄越大，患有骨质疏松症的风险也会越高[3]。由于我国人口老龄化问题日渐突出，各界对老年性疾病的关注度明显增加，骨质疏松症作为常见的老年性疾病，如果不加强其治疗及预防，未来骨质疏松症的患病率将持续上升，并对我国造成沉重的医疗和经济负担[4]。

作为中医疗法的特色之一，穴位注射将中西医理论相结合，根据药物特性及穴位独特作用，将药物注入对应穴位，从而起到治疗作用[5]。由于穴位注射简单易行且见效迅速，现已成为临床治疗骨质疏松症的一种有效方法。目前许多临床研究[6-18]均证实穴位注射可有效缓解POP患者的临床症状，但并不是所有研究结论一致，因此本研究收集各类文献，运用 Meta分析方法就穴位注射对POP患者的干预效果进行评价。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索CNKI、CBM、万方、维普、Web of Science、Embase、PubMed、The Cochrane Library；英文检索词：osteoporosis、primary osteoporosis、postmenopausal、senile osteoporosis、acupuncture、water injection、hydro-acupuncture 、hydro-acupuncture therapy、acupoint injection、acupuncture point injection；中文检索词：骨痿、骨质疏松症、原发性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症、老年骨质疏松症、针刺、针灸、水针、注射、穴位注射、穴位封闭。检索时间从建库检索至2022年8月，语种不限。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①随机对照试验(RCT)；②西医诊断符合骨质疏松症的诊断标准[1]，即基于双能X线吸收检测法测定的骨密度值降低大于或等于2.5个标准差；③干预措施：对照组采用常规疗法；治疗组在对照组的基础上加用或单用穴位注射；④结局指标：骨密度、NBAP(骨源性碱性磷酸酶)、VAS评分(视觉模拟评分法)、β-CTX(Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列)、总有效率。

排除标准：①对照组含有穴位注射治疗；②合并骨折等其他疾病；③结局指标不符合要求；④数据错误；⑤对于重复发表文献仅保留最新发表的一篇。

1.3 文献筛选及资料提取 根据排除与纳入标准，两名研究人员独立筛选文献，并提取相关资料，再交叉核验，出现争议时，通过协商讨论或者咨询第三方解决。提取内容为 ①文献相关信息；②研究对象信息；③疗程；④干预措施；⑤药物注射成分及剂量；⑥结局指标。

1.4偏倚风险评价 纳入研究的方法学质量由两名评价员通过《Cochrane系统评价员手册》[6]5.1.0中RCT偏倚风险评价标准评定，并通过Review Manager 5.4软件生成偏倚风险评价图。

1.5 统计软件分析 采用Review Manager 5.4软件对纳入文献进行统计学分析。使用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信区间(confidence interval，CI)表示二分类变量；均数差(mean difference，MD)及其95% CI则表示连续性变量。异质性分析采用卡方检验，组间同质性(P≥0.1，I2<50%)采用固定效应模型；而异质性(P<0.1，I2≥50%)则采用随机效应模型并通过亚组分析或敏感性分析探讨其异质来源。

2 结果

2.1 文献检索结果 对中英文数据库进行检索：CNKI(953)、CBM(363)、万方(583)、维普(98)、Web of Science(641)、Embase(170)、PubMed(211)、The Cochrane Library(641)，通过检索初步获得相关文献3092篇，剔除重复文献889篇，阅读题目和摘要后剔除文献2166篇，阅读全文后复筛剔除文献24篇，最终纳入13篇RCT，包括2篇英文文献和11篇中文文献。

2.2 纳入文献的基本特征 共纳入13篇RCT[7-19]，涉及患者1016例，其中治疗组合计509例，对照组合计507例。纳入本研究13篇RCT的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征表

2.3 偏倚风险评价结果 偏倚风险评价结果如图1所示。

图1 纳入研究的偏倚风险评价图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 腰椎骨密度 7项研究以[7，9，11，14，16，18-19]腰椎骨密度为结局指标。异质性检验显示：P=0.0003，I2= 76%，异质性较高，采用随机效应模型进行分析。结果显示：与对照组相比，穴位注射组能够有效提高POP的腰椎骨密度，差异有统计学意义[Z=2.87，MD=0.54，95%CI(0.17，0.90)，P=0.004]。如图2所示。

图2 两组腰椎骨密度的比较图

2.4.2 VAS评分 6项研究[8，10-13，17]以VAS评分为结局指标。异质性检验显示：P<0.00001，I2=94%，高异质性，采用随机效应模型进行分析。结果显示：与对照组相比，穴位注射组能够缓解POP患者的疼痛，差异有统计学意义[Z=3.82，MD=-1.28，95% CI(-1.94，-0.63)，P=0.0001]。如图3所示。

图3 两组疼痛VAS评分的比较图

2.4.3 β-CTX水平 2项研究[11，14]以患者β-CTX水平为结局指标。异质性检验显示：P=0.01，I2= 85%，异质性较高，采用随机效应模型进行分析。结果显示：穴位注射组与对照组的β-CTX水平差异无统计学意义[Z=0.66，MD=-0.04，95%CI(-0.16，0.08)，P=0.51]。如图4所示。

图4 两组β-CTX水平的比较图

2.4.4 NBAP水平 2项研究[14，16]以患者NBAP水平为结局指标。异质性检验显示：P=0.58，I2= 0%，结果无异质性，采用固定效应模型进行分析。结果显示：与对照组相比，穴位注射组能够增加POP患者的NBAP，差异有统计学意义[Z=8.52，MD=4.06，95%CI(3.13，4.99)，P<0.00001]。如图5所示。

图5 两组NBAP水平的比较图

2.4.5 总有效率 4项研究[8，14-15，17]将总有效率作为结局指标。异质性检验显示：P=0.54，I2=0%，结果无异质性，采用固定效应模型进行分析。结果显示：与对照组相比，穴位注射组能够使POP患者的总体治疗有效率增加，差异有统计学意义[Z=2.56，OR=2.42，95%CI(1.23，4.74)，P=0.01]。如图6所示。

图6 两组总有效率的比较图

2.4.6 敏感性分析 采用比较不同合并模型所得效应量间差异和比较逐项剔除每项研究后总效应量的变化这两种方式进行敏感性分析，结果均显示患者腰椎骨密度及VAS评分的合并结果无本质性改变，说明合并数据稳健性良好。

3 讨论

作为一种增龄性、隐匿性疾病，骨质疏松症早期症状并不十分明显，发展期临床表现则以疼痛、脊柱变形、骨折率增高为主，后期心肺功能也可能受到影响，有较高致残风险及死亡风险[19]，目前骨质疏松症已成为重点公共健康问题。而运用中西疗法防治骨质疏松已成为如今医学研究焦点之一。

骨质疏松在中医学属于“骨萎”“骨痹”“骨枯”相关范畴[21]。中医认为骨质疏松的发生与肝、肾、脾的功能亏虚有直接联系，其中《中西汇通医经精义》提出：“肾为精之处，以其精孕育而诞骨，以其骨合髓，以润其升，故精髓相伴而行…精足则髓强，髓强意骨安。”因此肾脏功能亏虚为其主要病因。同时骨质疏松多伴随气滞血瘀，阻塞脉络，《秘传证治要诀》提到“痛则不通，通则不痛”，因此骨质疏松多伴随疼痛。穴位注射疗法的治疗机理是综合性的，是经络学说、神经体液学说以及药物的药理作用相互结合而成的，穴位注射联合常规治疗发挥着独特作用[22-23]。首先穴位注射通过对相应穴位的刺激发挥疏经通络的功效，同时针刺本身可加强局部刺激，并结合药物自身功效沿经络传递发挥作用，当选穴位于病灶周围时，药物起效时间可明显缩短[24-25]。

本研究通过对纳入的13篇RCT进行Meta分析，结果显示，穴位注射能够有效提高POP治疗的总有效率，与胡建军等[26]研究结果一致。在骨密度方面，穴位注射增强了患者的腰椎骨密度，但对其他部位骨密度研究不足，研究者今后关注穴位注射对不同部位骨密度的疗效，以增加研究可靠性。在缓解疼痛方面，合并数据后发现穴位注射能够缓解患者疼痛，且效果良好，但大多研究采用VAS疼痛评分判断患者的疼痛状态，虽然此法简单易操作，但存在一定主观性且不便对理解能力较差的患者或老年人实施评价，因此建议在之后对于患者疼痛进行研究时应从不同方面、采取多种方式，客观全面地对其进行评估，从而减少研究异质性。穴位注射对部分骨代谢标志物效果较好，但由于研究数量不足以及干预时间等问题，异质性较高，因此还需更多大样本、高质量文献来对此类指标进行论证。

本文研究局限性主要体现在：①纳入研究在数量及方法学质量评价上均存在一定不足；②纳入研究由于分型、疗程及措施不一致可能会使结果受到影响；③骨代谢相关指标纳入文献较少，可能会影响合并结果；④纳入文献并未描述是否对患者进行随访，穴位注射的长期疗效无法得知。上述结论可能还需更多高质量、大样本的RCT进行验证。

4 结论

综上所述，穴位注射除对POP患者的β-CTX水平无明显改善外，可有效改善患者腰椎骨密度、NBAP及疼痛情况，总体疗效良好。在以后的临床工作中，医护人员应规范化实施穴位注射治疗，促进穴位注射的治疗有效性；在临床研究中，也要重视基础研究，在细分疾病种类的基础上探索大样本、高质量研究，为防治POP提供专业的、具有中医特色的诊疗方案。