上颌近中阻生尖牙伴发邻牙牙根吸收的临床特征研究

樊思羽,薛逸文,宋 枭,邓润智,郝 静

上颌尖牙阻生是临床上常见的问题,其患病率为1%～3%[1-2]。上颌阻生尖牙会带来许多严重的临床并发症,其中邻牙牙根吸收是最为常见的并发症,严重者甚至可以造成牙齿的缺失[3-4]。此外,上颌阻生尖牙也可能伴发颌面骨骼生长发育的异常,研究发现阻生尖牙患者常伴发前颌骨发育不足、前牙弓宽度狭窄、牙列拥挤等[5-6]。同时也有学者认为颌面骨骼形态及阻生尖牙在颌骨内的位置异常是导致邻牙牙根吸收的危险因素[7-8]。锥形束CT(CBCT)技术相比传统二维影像学方法可以更清晰显示阻生尖牙与邻近组织关系以及邻牙牙根吸收情况,使临床诊疗更加方便、可靠[9-12]。颌面骨骼的发育及牙齿在颌骨中位置在不同年龄阶段均有所不同,颌面部的增长时期划分基本上与身体一致,也和牙的萌出有关,11～14岁第二恒磨牙萌出,15～19岁第三恒磨牙萌出,此时颌面部生长发育也较为迅速,20岁之后颌面部生长发育基本停止。本研究参考颌面部发育规律[13],将上颌阻生尖牙伴邻牙牙根吸收的患者根据年龄分为3组,采用CBCT检测不同年龄段患者的颌面骨骼形态及阻生尖牙在颌骨内的位置,并分析其临床特征,从而为临床医师寻找病因、早期诊断并实施干预提供线索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象来源于2013年8月—2014年12月本院正畸科就诊的患者,共纳入上颌尖牙近中向阻生伴发邻近切牙牙根吸收的患者48例。其中,男15例,女33例,年龄11～30岁,平均(16.9±4.6)岁,共纳入48颗伴发同侧切牙牙根吸收的上颌阻生尖牙。纳入标准:①经CBCT检查诊断为上颌近中阻生尖牙伴发邻牙牙根吸收;②恒牙列;③CBCT成像清晰。排除标准:①系统疾病史;②正畸正颌治疗史;③唇腭裂患者及存在颌骨囊肿和肿瘤的患者。

巩俐的女皇范儿不仅仅体现在拒绝颁奖上，还体现在她的专业上。作为第55届金马奖的评委主席，巩俐在颁奖前就曾回应说：“我在这里，公平就在这里。”这种话若是出自别人之口，或许会觉得有些张狂，但从巩俐嘴里说出来，只觉霸气。巩俐的霸气，绝不是故弄玄虚，更不是为了博大众眼球，而是她有霸气的资本和底气。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT扫描及影像重建

采用同一CBCT机(NewTom VG,QR s.r.l,意大利)对入选患者颌面部进行扫描,选取的CBCT扫描图像层厚为0.25～0.30 mm,扫描范围必须包括鼻根点、颏下点及双侧耳点。CT的图像数据Dicom3.0格式储存。图像在无损状态下导入Mimics17.0软件,并在软件中对数据进行三维重建。所有CBCT图像均由同一观察者进行分析。

智慧路灯是中国智慧城市建设中的重要组成部分，也是NB-IoT网络应用的重要场景，江西电信以智慧路灯为切入点率先做了卓有成效的创新实践，提出了整体解决方案并通过现网实际运行验证了应用的效果，可为电信运营商开展相关物联网及智慧城市建设提供有意义的参考和指引。

比如，我曾在全县优质课比赛中观摩了五位教师的课，参赛的五位教师同教一篇课文《秋浦歌》，他们都能够积极引导学生投入到对课文的理解与背诵之中，把该学的生字学会了，该品味的字词品味了，该朗读的朗读了，该背的背诵了，这些内容可以通过量化测评，因此属于显效。学生在教师的引导下不知不觉地进入“炉火照天地”的壮观场面，体会到“红星乱紫烟”的危险、“赧郎明月夜”的艰辛、“歌曲动寒川”的豪迈，用不同的表情和动作“高昂地”“响亮地”朗读课文，反映出了他们对古诗的理解程度和自己所要表达的一种情感。

通过CBCT三维重建,确定参考点及参考平面,测量项目如下。(1)阻生牙位置:唇侧阻生为上颌阻生尖牙牙冠位于牙根吸收切牙的唇侧;腭侧阻生为上颌阻生尖牙牙冠位于牙根吸收切牙的腭侧。(2)牙根吸收牙位:中切牙、侧切牙、中切牙及侧切牙均累及。(3)牙根吸收程度:①轻度吸收为牙根吸收侵犯到牙本质层,但牙髓尚未被破坏;②中度吸收为牙髓暴露,但根吸收小于整个根长的1/3;③重度吸收为牙髓暴露,根吸收大于整个根长的1/3。(4)邻牙接触:阻生尖牙与切牙>1 mm者为不接触,≤1 mm者为接触。(5)牙囊存在:依据牙囊存在与否分为有牙囊及无牙囊。(6)牙囊增大:有牙囊者牙囊边缘距离阻生尖牙牙冠边缘最大距离>3 mm者视为增大,≤3 mm为无牙囊增大。(7)阻生尖牙到正中矢状面的角度:上颌阻生尖牙牙尖点与根尖点连线与其在正中矢状面上的投影连线所成的角度(图1)。(8)阻生尖牙到正中矢状面的距离:上颌阻生尖牙牙尖点到正中矢状面的垂直距离(图1)。(9)阻生尖牙到咬合平面的角度:上颌阻生尖牙牙尖点与根尖点连线与其在咬合平面上的投影连线所成的角度(图2)。(10)阻生尖牙到咬合平面的距离:上颌阻生尖牙牙尖点到咬合平面的垂直距离(图2)。(11)前牙弓宽度:双侧尖牙牙尖之间的距离。(12)后牙弓宽度:双侧第一磨牙近中颊尖之间的距离。

图1 阻生尖牙与正中矢状面的角度和距离Fig.1 The angle and distance to MP

图2 阻生尖牙与咬合平面的角度和距离Fig.2 The angle and distance to OP

颌面部生长发育对错牙合畸形有十分重要的影响,同时错牙合畸形也会影响颌骨的生长发育。上颌阻生尖牙不仅会导致邻牙吸收等一系列临床并发症,同时也会阻碍颌骨正常生长发育。随着医学技术的发展,CBCT的出现弥补了传统二维影像技术的不足,进一步提高了阻生尖牙诊断的敏感性和准确性[9,12]。本研究使用CBCT评估了不同颌骨发育时期上颌阻生尖牙及其周围结构的特征, 以期为临床早期诊断、早期干预、早期防范并发症提供参考依据。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件包进行统计分析,P<0.05为差异有统计学意义。将所有定量数据采用单因素方差分析(ANOVA);所有定性指标组间比较采用卡方检验。

2 结 果

2.1 上颌阻生尖牙患者特征

48例患者11～14岁患者19例,15～19岁患者15例,20～30岁患者14例。安氏Ⅱ类的患者占比最多(70.8%),而不同年龄组的患者安氏分类没有明显的统计学差异。不同年龄组中患者的覆牙合覆盖关系差异有统计学意义。覆牙合覆盖关系异常患者中11～14岁患者占比最大,20～30岁患者占比最小。三组不同年龄的患者侧切牙形态及阻生侧牙列间隙均存在统计学差异,20～30岁患者更易发生侧切牙形态异常及阻生侧牙列间隙(表1)。

表1 上颌阻生尖牙患者特征Tab.1 Characteristics of patients with impacted canine

2.2 上颌阻生尖牙及邻牙特征

仰卧髋外展训练：自然仰卧，双下肢自然伸直，使臀部、膝盖和脚踝3点处于一条直线上。外展双侧腿，保持髋、膝伸直，勾脚尖，使脚尖朝外侧或保持中立位。每次保持5秒，每组10次，每天进行8组。

表2 上颌阻生尖牙及邻牙特征Tab.2 Characteristics of impacted canine and adjacent teeth

48颗阻生尖牙共导致61颗相邻切牙的牙根吸收,不同年龄组间牙根吸收牙位存在统计学差异,其中侧切牙牙根吸收患者中11～14岁患者占比最多(54.6%),切牙与侧切牙同时吸收的情况更易发生在20岁以上患者中(53.8%)。发生牙根吸收的61颗邻近切牙牙根吸收程度基本全为中重度以上(80.3%),三个年龄组在牙根吸收程度上差异无统计学意义(表2)。

2.3 上颌阻生尖牙角度、距离定位及牙弓宽度

在三组患者中,15～19岁患者平均前牙弓宽度最小且具有显著统计学差异。而其他关于阻生尖牙在颌骨内的角度与距离指标均差异无统计学意义(表3)。

表3 上颌阻生尖牙角度、距离定位及牙弓宽度Tab.3 Angle, distance and arch width

3 讨 论

其中,所有定量数据均在相同条件下由同一名医师在连续时间内测量3次,取均值。

根据翻转装置的试验要求，翻转装置受持续增加的载荷，要达到70000 N，以1.3倍的安全系数计算，夹具需设计满足91000 N的强度。

3.1 临床特征

本研究中,20～30岁患者更易存在侧切牙形态异常及阻生侧牙列间隙,两指标在不同年龄组间均存在统计学差异。侧切牙在引导上颌尖牙的萌出中起关键作用,有研究认为侧切牙形态异常也会提高邻牙牙根吸收风险[18-19]。侧切牙发育异常与遗传因素及内分泌失调等有关,不同组间差异可能由于伴发侧切牙形态异常的阻生尖牙患者就诊年龄不同。阻生尖牙及过小侧切牙均可导致阻生侧牙列间隙存在,不同年龄组存在阻生侧牙列间隙差异可能与建牙合过程中生长发育变化有关,发育期后(20～30岁)患者牙列间隙随着生长发育的完成而形成,而前两组牙弓仍存在一定发育潜力;其次,20～30岁侧切牙形态异常患者占比较大,可能会增加产生牙列间隙的可能。

在研究患者咬合关系时发现,48例患者中安氏Ⅱ类关系占比最多。过去的研究认为安氏Ⅲ类的患者更易发生上颌尖牙阻生[17],这与本研究结果不一致。这可能与样本的选择有关,以往研究只关注了上颌阻生尖牙患者,并没有将伴发切牙牙根吸收的上颌阻生尖牙患者进行详细分析。本研究中覆牙合覆盖关系异常的患者多处于发育期(11～14岁)及发育后期(15～19岁),而发育期后(20～30岁)患者比例较少。差异的主要原因可能是本研究采取横断面研究,处于前两组的患者颌骨仍存在一定的生长潜力,后期覆牙合覆盖关系可能会发生变化。

1.2.2 测量项目及方法

在本研究中,罹患上颌阻生尖牙伴发邻牙牙根吸收的女性人数是男性两倍多,这与之前的研究结果相一致[14-16]。不同年龄组间性别分布并无统计学差异,因此在分析不同年龄患者临床特征、颌骨发育情况时,不需考虑性别造成的差异。

参考颌面部生长发育规律,将患者分为11～14岁、15～19岁及20～30岁3组。通过临床检查观察项目如下:性别、咬合关系、乳尖牙滞留、侧切牙形态(正常或异常)、阻生侧牙列间隙(阻生尖牙同侧牙弓内是否存在牙列间隙)。其中咬合关系包括:①安氏分类:依据阻生尖牙侧第一磨牙咬合关系分为安氏Ⅰ类、安氏Ⅱ类、安氏Ⅲ类;②覆牙合关系:上前牙覆盖过下前牙唇面在切1/3内或下前牙舌缘咬在上前牙舌面在切1/3内为正常,其余为异常;③覆盖关系:上下前牙切端的水平距离在1～3 mm者为正常,其余为异常。

纳入的48颗阻生尖牙中,23颗阻生尖牙位于唇侧,25颗位于腭侧。各年龄组间存在统计学差异,11～14岁患者多为唇侧阻生(63.2%),20～30岁患者多为腭侧阻生(85.7%)(表2)。

3.2 上颌阻生尖牙位置及牙弓形态

上颌阻生尖牙在颌骨内阻生位置可以分为唇侧阻生及腭侧阻生。目前学者多认为唇侧阻生与牙列拥挤相关,而腭侧阻生原因相对复杂,多与侧切牙形态、引导及遗传因素相关[20-21]。在我们的研究中,伴发牙根吸收的阻生尖牙发生于颌骨腭侧相较于唇侧者稍多,这与Ali和Wang等[7,22]研究结论相符合。不同年龄组间阻生牙位置存在统计学差异,发育期(11～14岁)患者更易好发唇侧阻生,发育期后(20～30岁)人群更易好发腭侧阻生,这与Jung等[23]和Kalavritinos等[14]研究发现部分一致。许多研究认为是上颌尖牙在颌骨内的特殊位置是尖牙阻生及发生牙根吸收的危险因素[7-8,24]。在进一步研究阻生尖牙颌骨内三维位置时,并未得出不同年龄组间阻生尖牙与正中矢状面的角度与距离、阻生尖牙与咬合平面的角度与距离有明显差异。

基于此认识，各个市场主体开始试水这一行业，第一个吃螃蟹的是中邮速递易。在2012年，中邮速递易推出第一台智能快递柜，开拓了智能快递柜行业，也将物流末端配送推进了智能化时代。通过中邮速递易智能快递柜，快递员只需在经过用户同意后，将包裹投递在智能快递柜中，以实现集约化配送。用户可以随时凭借取件码或二维码在智能快递柜中取件。颠覆了人力配送模式，解决了快递员和用户时间不交集问题，同时还帮助物流企业实现了降低人力成本、提升配送效率的目标。

本研究中不同年龄组患者前牙弓宽度存在差异,发育后期(15～19岁)患者前牙弓距离最小。这可能由于不同年龄段的患者处于不同发育阶段,上颌骨、上颌前牙弓生长发育情况不同;也可能由于前牙弓距离由两侧尖牙牙尖测定,而本研究中不同组患者尖牙位置存在差异,因此导致这一结果。

3.3 邻牙牙根吸收相关特征

在探讨阻生尖牙所致邻牙牙根吸收危险因素时,部分学者认为,牙囊增大及邻牙接触产生的物理压力是造成邻近牙齿牙根吸收的一大危险因素[16,25-26]。本研究中,不同年龄组伴发牙根吸收的尖牙阻生患者牙囊存在及增大差异无统计学意义。

在牙根吸收牙位方面,许多文献表明侧切牙发生牙根吸收的概率大于中切牙,两牙牙根均吸收的概率较小,而关于不同年龄组牙根吸收牙位差异的研究并不多[25-26]。本研究得出了一致的结论,同时我们发现不同年龄组间牙根吸收牙位存在统计学差异。其中侧切牙牙根吸收更易发生于11～14岁患者,20岁以上患者更易发生中切牙与侧切牙同时吸收的情况。这可能与不同年龄的阻生牙与邻牙之间的位置关系及受力改变有关。三个年龄组在牙根吸收程度上差异无统计学意义,然而牙根吸收程度基本全为中重度,这提示我们早期诊断并预防阻生尖牙伴发牙根吸收的重要性。

综上所述,本研究发现伴发邻牙牙根吸收的上颌阻生尖牙患者的临床特征、颌面骨骼形态及阻生尖牙在颌骨内的位置在不同年龄存在差异。因此,当正畸医师在临床接诊不同年龄阻生尖牙患者,通过临床检查及CBCT辅助检查发现患者的覆牙合覆盖关系、阻生牙位置、侧切牙形态、阻生侧牙列间隙、前牙弓宽度等指标存在异常时,应及时关注该患者是否存在阻生尖牙所致的邻牙牙根吸收,以实现上颌阻生尖牙及其邻牙牙根吸收的早诊断、早干预、早治疗。