《骨科患者器械相关压力性损伤预防专家共识》要点解读

陈佳丽，王立群，宁宁，胡三莲，李佩芳，张林

（1.四川大学华西医院，四川 成都 610041； 2.四川大学华西护理学院，四川 成都 610041；3.上海市第六人民医院，上海 200233）

随着医学与技术的不断发展，用于诊断和治疗的医疗设备也越来越完善和多样化。医疗设备作为治疗及护理不可或缺的部分，也是导致压力性损伤发生的重要因素之一。理论上讲，所有与皮肤或黏膜接触的体外器械都可能引发压力性损伤。而压力性损伤一旦发生，将对患者造成不同程度的身心伤害，从而引起社会广泛关注[1]。骨科是器械相关压力性损伤（device re‐lated pressure injury，DRPI）的高发科室，为了进一步规范DRPI的评估与防治，指导骨科临床护理工作，中华护理学会骨科护理专业委员会组织专家共同制定了《骨科患者器械相关压力性损伤预防专家共识》（以下简称为“《共识》”），并于2020年11月发布。笔者在总结分析DRPI概念、特点的基础上，结合国内外相关研究进展及现存问题对《共识》要点进行解读，旨在为骨科DRPI的预防及护理提供参考。

1 DRPI概述

1.1 DRPI的定义早在2010年，Black等[2]就提出“医疗器械相关压力性损伤（medical device related pressure injuries，MDRPI）”这一名词。但明确的概念则于2014年首次被提出，且之后其名称及定义也经过多次修改[3-4]。在全球三大顶级权威机构：欧洲压疮咨询委员会（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）、美国压力性损伤咨询委员会（National Pres‐sure Injury Advisory Panel，NPIAP）和泛太平洋地区压力性损伤联盟（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PP‐PIA）联合统一发布的2019版《压力性损伤的预防与治疗：快速参考指南》中，将相关概念正式更名为“器械相关压力性损伤”[5]。DRPI是指由于体外器械产生压力而造成皮肤和/或皮下组织（包括黏膜）的局部损伤，其损伤创面与器械形状一致，因涉及范围不同，包括皮肤DRPI和黏膜DRPI[6]。国外研究[7]显示，DRPI的发病率为12%，患病率为10%。另有研究[2]发现，使用医疗器械的患者发生任何类型压力性损伤的可能性是未使用医疗器械患者的2.4倍。

1.2 骨科DRPI的特点骨科由于疾病特点及治疗方式的特殊性，是DRPI发生的高危科室之一。2019年版《压力性损伤的预防与治疗：快速参考指南》指出，用于预防或治疗的骨科固定装置（颈托、石膏、外固定架等）均是医疗器械的重要组成部分[5]。且颈椎固定装置、脊柱固定装置、牵引装置、夹板及石膏等限制性支具常被应用于患者搬运、治疗及康复过程中。而各种支具材质不一、型号各异，且体外器械一旦使用时间较长，极易引发DRPI。同时，骨科患者有很大一部分是退行性骨骼病变的老年患者，常伴有活动自理能力下降、皮肤感知觉不敏感以及营养不良等情况，也导致压力性损伤的发生率较高[8]。DRPI一旦发生，极易造成患者严重疼痛，导致疾病预后不良（如深部组织损伤、局部缺血性损伤等）、住院及康复时间延长、医疗支出增多、患者心理压力增加、满意度降低等，同时还可能引起术后感染、增加并发症及死亡风险等[9]。

2 《共识》特点分析

2.1 国内首个针对骨科患者DRPI预防的专家共识DRPI是成人骨科患者治疗过程中的常见问题，其发病率较高，可导致严重的疾病负担，需引起医护人员的高度重视。关于DRPI的研究最早开始于1989年，2014年至今发表的DRPI相关指南及专家共识中，相关名词、概念及指导意见不断更新。且相关指南多为国外区域性联盟发布的全球性指南，尚缺乏专门就成人骨科DRPI的评估、预防、管理、治疗等制定统一的标准与规范。《共识》作为国内首个成人骨科患者DRPI预防的标准，适用于各级各类医疗机构及医养结合机构内有执业资格的骨科护理人员，其他机构也可参照执行。

2.2 基于循证医学证据及临床实践经验制定《共识》基于目前可检索到的文献资料及相关专家所掌握的循证医学证据及临床实践经验制定。《共识》的指导专家包括骨科医疗专家、骨科护理专家、伤口治疗护理专家以及循证医学专家，撰写组成员则主要由骨科和（或）伤口治疗护理专家组成。《共识》内容突出科学、实用、先进及全面的综合预防，重点包括风险评估及综合干预措施，风险评估从内容、工具及时机等方面出发，干预措施则分为基础疾病治疗、皮肤护理、营养护理、使用预防性敷料及健康教育，从多个方面进行阐述，内容全面、规范。

3 《共识》要点解读

3.1 骨科DRPI风险评估准确评估是制订针对性护理计划、采取有效护理措施的基础。识别危险人群是预防DRPI的首要步骤，只有对骨科患者DRPI的可能危险因素进行定量和定性的综合分析，对高危人群进行重点防护，减少或消除相关危险因素，才能有效预防DRPI，并合理调配医疗资源。《共识》指出，DRPI发生的相关危险因素包括力学因素、器械因素及患者因素3类。其中，患者因素中除需了解患者的全身及局部情况外，还要重点评估患者使用器械部位及周围皮肤状况，评估是否存在压力性损伤的迹象。由于目前没有公认的能反映DRPI所有相关风险因素的评估工具，《共识》推荐使用Braden量表进行评估，且需结合专业人员的临床判断。Braden量表虽然不包含对器械使用的直接评估内容，但其所包含的感知、潮湿、活动能力、体位和移动、营养、摩擦力和剪切力6个维度均与DR‐PI相关。对于骨科DRPI的评估时机，建议在患者入院8 h内完成；同时对于使用器械的患者，要加强观察器械接触处及周围的皮肤，建议至少2次/d；对于使用侵入性医疗器械的患者，需在相关护理操作（如交接班、更换体位、更换敷料等）过程中加强评估和观察。

3.2 骨科DRPI的主要预防措施

3.2.1 器械的正确选择和使用有研究指出，器械对局部皮肤产生压力或压力联合剪切力是导致DRPI发生的主要原因[10]。骨科治疗及康复涉及的固定装置及相关医疗器械种类较多，且不同型号、不同材质的器械对于皮肤的作用也不尽相同。因此，合理选择和使用医疗器械是预防DRPI的关键。美国学者Anderson等[11]针对骨科创伤患者和重症ICU患者的一项研究结果显示，多学科团队合作进行DRPI早期监测、对骨科医疗设备使用安全进行标准化是预防DRPI的方法之一。同时，2019年版《压力性损伤的预防与治疗：快速参考指南》也建议，应定期监测器械固定装置的松紧度，并在病情允许的情况下询问患者的舒适度。2020年，中华护理学会伤口、造口、失禁护理专业委员会发布的《器械相关压力性损伤预防指南》指出，使用骨科外固定装置时，应选择合理的敷料和材质，并注意观察。《共识》建议，需根据不同使用人群、使用方式、治疗需要等具体情况，合理选择适宜的器械装置，并调整参数，妥善固定。在保证器械使用效果的情况下，需避免患者皮肤过度受压，同时在病情允许的情况下，尽早移除使用的器械。

3.2.2 基础疾病的治疗与护理骨科患者人群特点对于DRPI的发生也有一定影响。如以退行性骨骼病变为主的骨科患者主要为老年人群，其常伴有活动能力下降、卧床时间长、营养不良及皮肤感知觉降低等问题，均会增加压力性损伤的发生风险[8]。有研究[12]显示，老年患者合并内科疾病一方面会导致手术延期，另一方面也会增加患者的围手术期风险。而以创伤性损害为主的骨科患者主要为中青年人群，通常需要夹板、石膏等器械固定并转移，若患者本身存在皮肤损伤、血容量灌注不足、皮肤感觉功能下降等问题，都会增加DRPI的发生风险。因此，加强患者基础疾病的治疗和护理也是预防DRPI的关键。

3.2.3 皮肤护理皮肤状态的改变是压力性损伤发生的重要因素[5]，皮肤护理对预防DRPI的发生发展起着重要作用。当患者皮肤出现水肿、破损、潮湿或过度干燥等状况时，皮肤角质层对外界刺激的耐受力下降，进而更容易发生压力性损伤。同预防压力性损伤的皮肤护理原则一致，DRPI的预防性皮肤护理措施主要包括：保持皮肤清洁干燥，避免用力摩擦皮肤，使用中性或弱酸性清洁剂清洁皮肤，使用皮肤保护剂及泡沫敷料以保护器械接触区域的皮肤等。此外，皮肤如长期处于潮湿环境，会使角质细胞和细胞间隙积聚大量水分，导致皮肤水化过度而发生浸渍，造成皮肤屏障功能紊乱[13]。基于此，应及时评估患者皮肤湿度，并进行适度保湿，以避免皮肤出现潮湿相关性皮炎。《共识》也指出，对于一些易过敏或皮肤较薄的患者更应该早期评估与预防。

3.2.4 营养护理营养管理在DRPI的预防和治疗也不可忽视。有研究[14-15]显示，营养不良与压力性损伤的发生及严重程度有关，而高热量、高蛋白的营养摄入有利于降低压力性损伤的发生风险。同时，营养不良还可延长炎症愈合期，减少胶原合成和成纤维细胞增殖，影响创面愈合。2019年版《压力性损伤的预防与治疗：快速参考指南》强调，对于有压力性损伤风险或已有压力性损伤的患者应进行全面营养评估及制订个性化的营养护理计划，并对存在营养不良或营养不良风险的压力性损伤患者及高危人群提出营养干预的具体方案。《共识》建议，在患者入院时或病情发生变化时需做好营养评估，并根据评估结果提供科学、个性化的营养干预，同时需定期监测、记录营养指标。

3.2.5 合理使用预防性敷料使用预防性敷料可降低DRPI的发生率，适当使用预防性敷料也可降低总的治疗成本[16]。Black等[17]研究发现，器械下的薄层敷料可以重新分配压力，起到有效预防DRPI的作用。2019年版《压力性损伤的预防与治疗：快速参考指南》也建议使用预防性敷料降低DRPI的发生风险，但不建议在体外器械下使用过多的敷料，以免增加器械处压力。泡沫敷料、透明薄膜敷料及水胶体敷料等常被应用于压力性损伤的预防，但并非所有敷料都适用于DRPI的预防。有研究[18]显示，过厚和分层预防性敷料可能会增加皮肤压力。因此《共识》建议，对于产生压力较小的器械，可使用水胶体敷料、聚氨酯薄膜等预防DRPI；对于产生压力较大的器械则建议使用泡沫敷料、聚氨酯泡沫垫、棉垫等进行预防。

3.2.6 骨科DRPI的教育培训医护人员及患者对DRPI相关知识的掌握水平能够直接影响其防护行为，因此相关教育对DRPI预防和治疗的作用不容小觑。加强关于DRPI预防和管理的教育，能够提高医护人员及患者对DRPI的认知，增加患者参与DRPI治疗和预防的积极性，改善患者预后。《共识》指出，应针对不同对象开展不同内容的DRPI教育。对于医护人员，教育的重点在于使其了解骨科常用的器械种类、使用方法、DRPI的评估和治疗以及各类器械减压的措施等。对于患者来说，教育的重点则在于使其了解DRPI的危险因素，以及如何正确观察和感知与器械接触部位及周围皮肤的变化等。除此之外，健康教育不应局限于DRPI的防护行为，而要针对不同患者的疾病情况采取针对性的教育，如为营养状况较差的患者提供肠内肠外营养健康宣教；指导使用侵入性医疗器械（如引流管、鼻氧管、尿管等）的患者保持管道有效引流、避免折叠扭曲、正确翻身等。

4 《共识》的临床延伸

4.1 结合临床管理模式对DRPI进行科学预防管理DRPI不仅会给患者带来疼痛，影响其生活质量，还会增加其治疗成本、造成医疗资源浪费。因此，采取有效措施预防DRPI至关重要。除了正确认识DRPI，掌握风险评估及预防管理措施以外，对DRPI进行科学、规范的临床管理也十分重要。DRPI常见的临床管理模式包括集束化护理模式、SSKIN临床管理模式（表面surface，皮肤skin，保持运动keep moving，失禁和湿度增加incontinence and increased moisture，营养和水化nutrition and hydration）、SECURE临床管理模式（皮肤/组织skin/tissue，教育education，合作champion/collabo‐rate，理解understanding，报告report，评价evaluate）以及链式管理模式等。相关管理模式的运用，可以促进DRPI的科学预防及管理。

4.2 针对不同器械选择合适的DRPI预防措施DR‐PI作为一项重要的临床护理质量与安全指标，其预防除了要正确参考专家共识的建议外，还要结合实际使用器械的类型、患者病情以及临床条件等具体情况，采取相应的护理措施，进而更好地保障患者安全、提高患者满意度。常见器械的DRPI预防措施主要包括以下几方面。①鼻吸氧管或面罩：可能造成耳后、面部、鼻孔周缘等处的DRPI。因此，如需使用鼻吸氧管或面罩，建议尽量选择柔软材质的器械；同时采用敷料或软垫对患者接触部位的皮肤进行保护，且护理人员应每日检查患者皮肤，并适当移动器械位置。②石膏和支具：可能造成接触部位骨突处DRPI。使用时，需根据患者情况选用合适器械，并在使用前评估了解患者可能发生DRPI的高危部位，使用过程中密切观察患者皮肤变化并进行保护性预防。③各种导管（包括胃管、粪便管理系统管路等）：可能造成接触部位皮肤及黏膜发生DRPI。临床使用时，需选择口径合适的管路，并使用专门的固定材料或固定方法（如高举平台法、工字胶布固定法等），以避免局部压力、创伤或移位。④间歇式压力充气装置：可能造成下肢皮肤发生DRPI。使用相关仪器时，需设置合适的梯度压力，使用腿套时避免直接接触患者皮肤，同时及时观察患者下肢末梢循环、倾听患者主诉，并根据情况及时进行调整。

5 小结

由中华护理学会骨科护理专委会牵头制定的国内首个《骨科患者器械相关压力性损伤预防专家共识》旨在针对性解决骨科DRPI的评估与预防，对参与临床诊治的骨科医护人员具有重要参考意义。临床工作中，医护人员应结合骨科具体诊疗环境、器械特点、患者病情等，以《共识》推荐意见为参考，安全有效落实DRPI的预防及管理，进一步规范临床实践、促进患者安全。同时，还应积极开展DRPI针对性评估工具的研发和应用研究，以促进专科护理实践发展。