减少血小板低下患者PICC置管持续渗血的护理研究进展

张建，段艳艳，洪键雄，张慧敏

［中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所），实验血液学国家重点实验室，国家血液系统疾病临床医学研究中心，细胞生态海河实验室，天津 300020］

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally in‐serted central catheter，PICC）是临床工作中常见的静脉通路，因其方便、安全，可减少反复穿刺，对患者静脉有较好保护等特点，而广泛应用于临床[1]。PICC置管是一种侵入性操作。相关研究[2]指出，穿刺点持续渗血（>3 d）是PICC置管后常见的并发症，其发生率为24.1%。另有研究[3]显示，当血小板<20×109/L时，近50%的患者PICC穿刺处会发生持续渗血。王玉芳等[4]发现，血小板低下患者均会发生PICC穿刺点渗血。持续渗血不仅会增加导管相关性感染、静脉炎的发生风险，也可导致脱管，给患者带来心理和经济双重负担，同时也将增加护士的工作量。血小板低下由于易诱发PICC置管后穿刺点持续渗血，因此也是PICC置管的相对禁忌证[5]。如何有效预防血小板低下患者PICC置管后持续渗血,做到安全有效的护理，已成为临床护理工作和研究的重点、热点[6]。本文从PICC置管前、置管中、置管后几个方面对血小板低下患者PICC置管持续渗血的护理进展进行综述，以期为临床护理提供参考。

1 PICC置管后渗血概述

PICC置管后穿刺点持续性渗血是指经对症处理72 h后穿刺点仍然有渗血的现象[2-3]。按照渗血时间可分为4级[7]。0级：置管后24 h内穿刺点有少量渗血，属于正常现象；Ⅰ级：置管后穿刺点持续渗血48～72 h，是临床常见的置管后并发症；Ⅱ级：置管后穿刺点持续渗血4～5 d，是血小板低下患者置管后常见并发症；Ⅲ级：穿刺点持续渗血≥6 d，临床中较少见。

2 预防PICC置管后穿刺点持续渗血的护理进展

2.1 PICC置管前：充分评估

2.1.1 凝血功能评估置管前应完善患者的血常规及凝血功能检查，了解患者是否使用抗凝药物[8]。使用抗凝药物的患者，需停药3～5 d后方可考虑置管。为减少置管出血风险，血小板计数过低的患者非必要时不宜行PICC置管术。但若因疾病治疗必须置管者，应通过有效支持治疗（如在置管前输注血小板等），预防出血的发生[9]。

2.1.2 心理评估血小板低下的PICC置管患者多伴有抑郁、焦虑等负性情绪，而不良情绪和心理状态又会影响患者的配合度，增加了穿刺难度及置管后渗血的发生率[10]。对此，需在置管前做好患者的心理护理，减轻其紧张及焦虑情绪，置管过程中通过安慰患者，使其放松心情、配合操作，以提高置管成功率及置管效率。

2.1.3 化疗时机评估胡德红等[11]研究建议，经PICC置管输注化疗药物应至少在置管1 d后再开始，可减轻穿刺点出血的发生。置管后早期，因穿刺点处的组织细胞尚处于自我修复中，局部组织细胞增生，如在置管后24 h内输注刺激性药物，可导致血管壁通透性增加，进而导致穿刺点渗血的发生率随之增加。因此，输注化疗药物时，应考虑穿刺点修复的时间，以避免因刺激穿刺点引发出血。

2.2 PICC置管时：减少局部出血

2.2.1 操作者资质要求中心静脉血管通路装置的置入应由取得相应资质的专业人员负责[12]。国内相关研究结果显示，具有PICC专业资质的专科护士可提高静脉置入导管的安全性，从根本上提高护理质量，保障患者安全[13]。美国疾病预防控制中心（Centers for Dis‐ease Control and Prevention，CDC）于2011年、美国静脉输液护理学会（Infusion Nurses Society，INS）于2016年提出明确要求，只允许接受过培训且取得资质的人员进行外周和中心静脉通路装置的置入[14-15]。因此，经验丰富的置管操作者至关重要，不仅能够提高置管效率及成功率，而且可通过熟练的置管技巧减少出血的发生。

2.2.2 选择最佳穿刺部位目前推荐采用区域置入法。其中，肘上最佳区域穿刺法（zone insertion meth‐od，ZIM）是一种与PICC置管穿刺区域选择相关的系统设计方法，便于超声引导下PICC置管时理想穿刺区域的选择[16]。具体方法为：将上臂分为3等分，依次将3个区域定义为红色、绿色和黄色区域，绿色区域为理想穿刺区域。置管操作者结合患者血管情况在此区域进行标记，并在超声引导下穿刺。国内外学者的随机对照研究[17-18]结果显示，在理想穿刺区域穿刺较其他部位并发症发生率更低、穿刺成功率更高。采用区域置管法不仅可增加置管成功率，还因穿刺区域离肘部较远，手臂运动不易造成导管移位及对穿刺点的刺激，因此有利于减少出血的发生，针对血小板低下的患者更适用。

2.2.3 采用钝性分离扩皮方式采用超声引导下改良塞丁格技术（modified seldinger technique，MST）行PICC置管可有效减少机械性静脉炎等并发症，提高置管成功率。但由于MST需要经过扩皮过程，如扩皮深度及大小控制不当，易造成皮下淋巴管损伤，增加穿刺点渗血、渗液的发生率。有研究[19]报道，PICC置管过程中，应用扩皮刀进行扩皮，穿刺点渗血、渗液发生率在90%以上。以下方法可实现完全钝性分离：应用三向瓣膜PICC导管材料中备用的传统14号穿刺针外鞘与钢针分离，将血管鞘中可撕裂扩张器与导管内鞘分离，重新组装14号穿刺针外鞘与血管鞘中内鞘，待穿刺成功后，将组装好的套件穿过导丝，操作者左手绷紧穿刺点下方皮肤，右手将该套件逐步缓慢地全部推进血管。该方法对穿刺点损伤小，可避免因扩皮刀口大小深浅不一出现的渗血。有研究[20]发现，与常规扩皮法相比，钝性分离法置管后24 h穿刺点出血量明显降低，可有效减少患者置管后穿刺点渗血。

2.2.4 确保PICC导管尖端位于最佳位置目前，国内常见的确定导管尖端位置的方法有：体外测量法、X线摄片定位法、超声定位法、腔内心电图定位法等[21-22]。这些方法均能在患者置管后对PICC的尖端定位提供便利。腔内心电图技术，因其定位的精确性和安全性，在临床中广泛应用[23]。置管过程中应用心腔内定位技术的优越性在于可实时判断PICC导管尖端位置，对于原发性导管异位可在无菌状态下及时调整，避免反复调管造成的穿刺点出血。

3 减少PICC置管后出血的护理进展

3.1 选择合适的敷料临床中，应用多种功能性敷料可减少PICC置管穿刺点出血发生。如，藻酸盐可有效预防和减少血小板低下患者PICC置管后渗血，减少敷料更换频次，提高护理质量[24]。藻酸盐敷料与血液接触后，可通过离子交换释放钙离子，从而有利于创面血液的凝固[25]。与藻酸盐有相近效果的藻酸钙敷料，同样也有良好的止血效果，可有效促进穿刺点愈合[26]。将吸收性明胶海绵敷料对折后覆盖于渗血处,可有效起到止血作用[10]，预防PICC穿刺点渗血的发生。有学者研究发现，无菌壳聚糖敷料可促进止血和伤口愈合，壳聚糖具有细胞相容性和抗热原性等优良的生物学特性，可激活凝血通路、促进止血，在伤口处形成封闭的隔离膜，且随着红细胞和血小板在穿刺点聚集的增加，隔离膜作用会进一步增强[24,27]。国外有报道[28-30]证明，组织胶水（氰基丙烯酸酯）是一种医用级强力胶，常用来替代伤口缝合，近年来常被用于改善外周静脉导管和非隧道中心静脉通路设备的安全性。用氰基丙烯酸酯胶封闭切口，几乎可以完全避免术后出血的风险，防止PICC置入后早期出血。冯丽娟等[31]针对血小板低下患者PICC置管后应用组织胶水封闭穿刺点，有效降低了局部渗血发生率，从而减轻了患者的经济负担及护士工作量，促进了护理工作质量提升。

3.2 外用止血药物凝血酶冻干粉是将纤维蛋白原转换为不溶性的纤维蛋白，进而达到加速血液凝结的作用，是一种安全有效的速效止血药[32]。张碧霞等[33]应用凝血酶原冻干粉自制纱块，并用外敷的方法有效改善了患者的凝血功能，显著缩短了渗血时间。凝血酶原冻干粉除可自制成纱块置于穿刺针点处外敷，也可以直接将粉末撒在穿刺点处，增加与穿刺点接触面积，从而促进血凝块形成，起到快速止血的作用[34]。

3.3 适当加压固定纱布外固定法用于PICC置管后局部固定可减少局部持续性渗血、减轻护士工作量，同时减少感染风险[35]。使用自制环臂式沙袋压迫能有效降低患者PICC穿刺点渗血的发生率，进而降低导管维护的费用[36]。此外，弹力绷带加压固定能有效预防PICC置管后出血[37]。弹性绷带具有伸展性，能够保护无菌敷贴，且可根据患者情况随时调节绷带松紧度，减少患者的不适感。另有研究[38]将气囊式创口贴应用于血小板低下的PICC置管患者，取得了良好的止血效果。具体方法为：置管后将气囊中心放置于穿刺点处，使用医用注射器预注射10～15 mL空气并加压20 min以压迫止血，同时观察穿刺点有无渗血。如有渗血，可用注射器继续向气囊注入5 mL空气，直至穿刺点无渗血。

3.4 延长按压时间对于血小板低下的置管患者，往往需要延长按压穿刺点的时间。有研究[39]显示，置管后按压穿刺点5 min的渗血发生率明显高于持续按压15 min的患者。血小板极低的患者，置管后穿刺部位建议持续按压30 min，同时应指导患者确保按压位置准确，可使用手掌大鱼际压迫穿刺点敷料突出处，以有效控制穿刺点渗血。

4 小结

PICC置管在肿瘤患者中应用广泛。但因其属于血管侵入性操作，尤其对于血液疾病患者，置管中及置管后易出现渗血，需引起广大护理人员的重视。预防和护理PICC置管渗血是一个全程干预的过程。对于血小板低下的患者，通过加强PICC置管前的全面评估、置管中及置管后的积极防范处理，可有效降低患者的出血风险。目前，国内研究对于一些功能性敷料，尤其是无菌壳聚敷料、组织胶水等新型敷料在血小板低下患者穿刺点渗血处理应用的数据尚较少，有待进一步研究及数据支持。